曹英豪 沈黎明 曹恒 鄧勝和 李疆 吳軻 王繼亮 陶凱雄 王國斌 蔡開琳

上消化道出血系指屈氏(Treitz)韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰、膽等病變引起的出血；胃部分切除術(shù)后食管胃吻合、胃空腸吻合等病變出血亦屬此范圍，是胃次全切除術(shù)后早期常見的并發(fā)癥。隨著外科吻合器械的發(fā)展，術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥已經(jīng)下降，但術(shù)后上消化道出血還是時(shí)有發(fā)生，對于術(shù)后出血的治療主要包括：保守治療、內(nèi)鏡下止血治療、手術(shù)治療。雖然內(nèi)鏡下止血治療作為手術(shù)前補(bǔ)救手段已獲得了大多數(shù)人的支持，但關(guān)于內(nèi)鏡下止血時(shí)機(jī)的把握目前尚存在爭議；另外，胃手術(shù)后早期行內(nèi)鏡檢查的安全性研究報(bào)道不多。現(xiàn)回顧性分析我院2006～2016年間胃手術(shù)后早期行內(nèi)鏡下吻合口檢查的286例病人資料以及術(shù)后吻合口出血29例病人的處理方法和結(jié)果，探討胃切除術(shù)后早期胃鏡檢查及內(nèi)鏡下止血的安全性及有效性。

資料與方法

一、標(biāo)準(zhǔn)和定義

術(shù)后早期胃鏡檢查是指手術(shù)完成消化道吻合后即行術(shù)中胃鏡檢查吻合口情況，以評判吻合質(zhì)量。術(shù)后出血我們定義為行胃腸道手術(shù)后1～15 d之內(nèi)的出血，無其他消化道出血誘因。術(shù)后出血診斷標(biāo)準(zhǔn)為：術(shù)后胃管或引流管持續(xù)引流出血性液體，或伴有嘔血、黑便、呼吸增快以及心率增快等循環(huán)系統(tǒng)異常表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查提示血紅蛋白持續(xù)性下降者可做出診斷。

二、一般資料

本組286例病人術(shù)后行早期內(nèi)鏡下吻合口檢查，其中男性162例，女性124例；年齡36～89歲，平均年齡(56±8)歲；殘胃十二指腸畢Ⅰ式吻合58例，殘胃空腸畢Ⅱ式吻合78例，畢Ⅱ式+Braun吻合38例，殘胃空腸Roux-en-Y吻合112例。286例病人手術(shù)后均行胃鏡下吻合口檢查，以便發(fā)現(xiàn)吻合出血、漏釘?shù)惹闆r，及時(shí)處理預(yù)防遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生。

本組29例術(shù)后上消化道出血病人中，男性16例，女性13例；年齡32～85歲，平均年齡(50±9)歲；其中外院收治10例病人中畢Ⅰ式3例，畢Ⅱ式3例，畢Ⅱ+Braun 1例，Roux-en-Y 3例；本院病人19例，其中畢Ⅰ式4例，畢Ⅱ式5例，畢Ⅱ式+Braun 3例，Roux-en-Y 7例。29例病人均表現(xiàn)為胃手術(shù)后早期上消化道出血，出血時(shí)間為術(shù)后0～15 d。術(shù)后內(nèi)鏡下檢查和止血均由工作5年以上的熟練內(nèi)鏡醫(yī)生完成。

三、臨床表現(xiàn)及分級

1.臨床表現(xiàn) ①少量出血(7例)：胃管內(nèi)可引出少量咖啡色液體、少量暗紅或較鮮紅血液，可見黑色糞便，臨床上無循環(huán)障礙表現(xiàn)；②中量出血(8例)：介于少量與大量出血之間；③大量出血(14例)：肉眼觀察到嘔血，胃管持續(xù)引流出新鮮血液，可見柏油樣便或暗紅色血便，同時(shí)伴循環(huán)障礙和重度貧血，可出現(xiàn)頭暈、乏力、心悸、心動過速和血壓偏低等表現(xiàn)；隨出血量增多癥狀更為明顯，臨床主要表現(xiàn)為煩躁不安或神志不清、面色蒼白、四肢濕冷、口唇發(fā)紺、呼吸困難、血壓降低(收縮壓<80 mmHg)、脈壓差變窄(<25～30 mmHg)及脈搏細(xì)數(shù)(脈率>120 次/min)等低血壓或休克癥狀，血常規(guī)提示血紅蛋白持續(xù)下降[1]。

2.內(nèi)鏡下Forrest分級 根據(jù)國際指南分型：①Forrest Ⅰa(噴射樣出血)5例，F(xiàn)orrest Ⅰb(活動性滲血)10例，F(xiàn)orrestⅡa(血管裸露)2例；②Forrest Ⅱb(血凝塊附著)5例，F(xiàn)orrestⅡc(黑色基底)5例；③Forrest Ⅲ(基底潔凈)2例。

3.診斷及治療 286例胃手術(shù)病人術(shù)中吻合后均行胃鏡下吻合口檢查。收治的29例術(shù)后吻合口出血病人入院前均已明確診斷，入院后所有病人先予以禁食水、胃腸減壓、抑酸、補(bǔ)充血容量、使用生長抑素等常規(guī)處理。對于出血量較少的7例病人，其循環(huán)系統(tǒng)無明顯改變，查血常規(guī)，結(jié)果提示血紅蛋白無持續(xù)性下降者首先行保守治療，24 h后出血仍未停止者立刻行內(nèi)鏡下止血：其中5例病人吻合口有血凝塊附著，內(nèi)鏡下沖洗掉血凝塊后電凝加固；2例由于出血后時(shí)間較長殘胃內(nèi)集聚大量血凝塊，內(nèi)鏡下清理血凝塊花費(fèi)時(shí)間較長，最終找到出血點(diǎn)金屬夾夾閉。另外22例病人鑒于出血量較大，在補(bǔ)液的同時(shí)行內(nèi)鏡下止血：內(nèi)鏡下止血完成18例；3例病人內(nèi)鏡下顯示吻合口部位已結(jié)痂，遂清除血痂金屬夾重新夾閉；1例病人由于胃鏡無法到達(dá)吻合口部位止血失敗，后行介入栓塞治療。

結(jié) 果

286例胃手術(shù)后早期行胃鏡檢查吻合口的病人中行殘胃十二指腸畢Ⅰ式吻合58例和殘胃空腸畢Ⅱ式吻合78例的病人中胃鏡均到達(dá)吻合口，充氣均未發(fā)現(xiàn)明顯出血、脫釘?shù)惹闆r；行畢Ⅱ+Braun吻合38例中35例病人胃鏡成功到達(dá)Braun吻合口，2例病人腹腔內(nèi)手法輔助下到達(dá)Braun吻合口，1例病人因張力過多、角度過大未能到達(dá)吻合口處，退鏡結(jié)束；行殘胃空腸Roux-en-Y吻合112例病人中107例成功到達(dá)第二吻合口，3例病人手法輔助下成功到達(dá)第二吻合口，2例病人因張力過大未能到達(dá)第二吻合口。所有病人住院期間無一例并發(fā)吻合口相關(guān)并發(fā)癥，均痊愈并安全出院。

29例術(shù)后吻合口出血的病人中，28例病人行內(nèi)鏡下止血成功，1例經(jīng)介入栓塞治療后成功止血。所有經(jīng)內(nèi)鏡止血的病人止血成功后無再次出現(xiàn)出血情況。

討 論

胃腸道手術(shù)后消化道重建有多種方式，臨床上常見的主要有：殘胃十二指腸畢Ⅰ式吻合、殘胃空腸畢Ⅱ式吻合、畢Ⅱ式+Braun吻合、殘胃空腸Roux-en-Y吻合等；以往消化道重建后外科醫(yī)生僅能從腸道外來觀察吻合情況是否理想，對吻合口黏膜面缺乏一個(gè)直觀的印象，這樣很難正確判斷吻合口是否安全，術(shù)后發(fā)生吻合口并發(fā)癥概率也較高，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展和大規(guī)模臨床試驗(yàn)開展，術(shù)后早期吻合口內(nèi)鏡下檢查越來越成為常規(guī)，不僅確保了手術(shù)的安全性，而且降低了術(shù)后吻合口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，降低病人住院費(fèi)用和住院時(shí)間。

胃手術(shù)后并發(fā)上消化道大出血是腹部手術(shù)較少見的并發(fā)癥。一旦發(fā)生病人病情往往較重，而且出血部位在短時(shí)間內(nèi)也較難確定，因此在處理上存在一定的困難[2]。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展和臨床醫(yī)師手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，胃手術(shù)后并發(fā)上消化道大出血已大為減少[3]。文獻(xiàn)報(bào)道，胃手術(shù)后近期并發(fā)大出血的發(fā)生率在1.0%～5.0%[4]。

胃手術(shù)后并發(fā)上消化道大出血的定性診斷比較容易，可根據(jù)術(shù)后胃管引流液顏色來判斷，胃手術(shù)后24 h內(nèi)胃管內(nèi)吸出胃液應(yīng)該轉(zhuǎn)為黃綠色，若術(shù)后胃管內(nèi)持續(xù)、大量的鮮血引流出來，病人有嘔血和(或)黑便，同時(shí)伴有脈搏和血壓的改變，紅細(xì)胞壓積和血紅蛋白持續(xù)下降等即可作出消化道出血的診斷[5]。胃大部切除術(shù)后出血常見原因有：①吻合口出血及殘胃黏膜損傷：多因術(shù)中腸鉗、抓鉗使用不當(dāng)誤傷胃壁黏膜，操作粗暴也易引起黏膜損傷；胃腸道創(chuàng)面止血不徹底、縫合方法不當(dāng)?shù)?；本組中有5例病人的出血與殘胃黏膜損傷有關(guān)，而這5例病人中有1例病人行遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)+畢Ⅱ式胃腸道重建，4例病人行近端胃切除術(shù)+食管胃吻合。②吻合口潰瘍及吻合口炎：主要因?yàn)槲呛虾竽c液反流，大量堿性液體刺激吻合口黏膜導(dǎo)致吻合口局部酸性環(huán)境改變，極其容易引起吻合口和殘胃潰瘍和炎癥；本組中有8例病人與吻合口潰瘍和吻合口炎有關(guān)，而這8例病人中有5例行遠(yuǎn)端胃切除術(shù)并畢I式重建，3例病人行遠(yuǎn)端胃切除并畢Ⅱ式胃腸道重建。③腸管過分裸露與引流不暢：手術(shù)過程中吻合區(qū)腸管過度的“骨骼化”清掃導(dǎo)致血管裸露，缺乏外膜保護(hù)；周圍滲液引流不暢或引流管反復(fù)刺激引起吻合口感染，導(dǎo)致血管破裂；本組病人中有12例與此有關(guān)，其中9例因吻合口周圍引流不暢導(dǎo)致感染從而血管破裂，3例因血管裸露導(dǎo)致出血。④吻合器相關(guān)因素：一是，吻合器閉合過程中用力過大，導(dǎo)致胃壁黏膜過分?jǐn)D壓，組織碎裂導(dǎo)致其內(nèi)部血管破裂出血；二是，吻合器閉合過于松弛，成釘高度不足，胃壁組織未完全貼合，黏膜內(nèi)血管未被完全壓閉，繼而導(dǎo)致出血；三是，吻合器型號不匹配，吻合器過小容易使腸管折疊，黏膜內(nèi)血管回縮入黏膜內(nèi)，吻合器過大容易使組織撕裂，同樣會導(dǎo)致血管破裂出血。本組中有6例病人出血原因與吻合器有關(guān)，其中3例病人因閉合壓力過大直接導(dǎo)致組織碎裂繼發(fā)出血，1例病人因閉合過松導(dǎo)致出血，另外2例病人因吻合器型號過小導(dǎo)致腸壁黏膜撕裂繼發(fā)出血。

相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，吻合器吻合后的吻合口并發(fā)癥發(fā)生率為6.5%～11.4%，其中吻合口出血的發(fā)生率為5%～6%[6]。既往吻合口出血往往先采用保守治療，無效后需要急診手術(shù)進(jìn)行止血，這種止血方式不僅讓病人承受巨大痛苦，也不利于病人的預(yù)后，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡下止血成為了吻合口出血后的首選方式[7]。本組資料提示，胃手術(shù)后并發(fā)吻合口出血的病人通常出血量較大，病人血容量短時(shí)間內(nèi)可丟失達(dá)到休克狀態(tài)，如果不及時(shí)治療很可能造成不可逆轉(zhuǎn)的后果。我們的研究表明，在24 h內(nèi)行急診內(nèi)鏡止血比經(jīng)保守?zé)o效后再行內(nèi)鏡止血的效果明顯增加，所以在病人出血后24 h內(nèi)行急診內(nèi)鏡是非常關(guān)鍵的治療措施。對于不同分級的病灶，國際指南指出：①低危征象者(潰瘍面有非凸起性紅斑或基底潔凈，對應(yīng)Forrest Ⅱc和Ⅲ級)不推薦行內(nèi)鏡止血；②潰瘍面附著血凝塊者(對應(yīng)ForrestⅡb級)，須進(jìn)行沖洗，盡量使其脫落，并對病灶行適當(dāng)治療；③對潰瘍面附著血凝塊者是否須行內(nèi)鏡治療尚存在爭議，雖然單獨(dú)質(zhì)子泵抑制藥(PPI)治療可有效止血，但仍可考慮行內(nèi)鏡治療；④高危征象者[活動性出血或有血管裸露者，對應(yīng)ForrestⅠa(噴射樣出血)、ForrestⅠb (活動性滲血)、ForrestⅡa(血管裸露)]，建議行內(nèi)鏡止血。

我們建議對于低危征象者可以首先行保守治療，治療的同時(shí)嚴(yán)密觀察病人生命體征，必要時(shí)再行內(nèi)鏡下止血；對于高危征象者一旦確診須在內(nèi)鏡下早期止血，在補(bǔ)充血容量的同時(shí)及時(shí)止血；止血時(shí)機(jī)把握不準(zhǔn)很容易導(dǎo)致病人血紅蛋白持續(xù)下降，出現(xiàn)休克癥狀，后果將不可挽回。我們的研究結(jié)果也表明吻合口出血后早期行內(nèi)鏡下止血效果顯著，病人出血停止時(shí)間、糞便潛血陰性時(shí)間、總住院時(shí)間均明顯下降。

內(nèi)鏡下治療吻合口方法主要有：①內(nèi)鏡下噴撒止血藥：對于黏膜糜爛滲血病人，先采用冰去甲腎上腺素生理鹽水溶液噴灑并沖洗病灶，然后局部應(yīng)用凝血酶，觀察10 ～15 min如仍有活動性出血，應(yīng)用黏膜注射針在潰瘍出血病灶的周圍注射1%乙氧硬化醇；②對于廣泛活動性滲血的病人，首先應(yīng)用冰去甲腎上腺素鹽水沖洗出血部位，明確出血部位及出血程度，采用電凝止血；③應(yīng)用止血金屬夾：對于血管裸露呈噴射樣出血的病人應(yīng)行金屬鈦夾止血，金屬夾止血作用原理與外科結(jié)扎縫合相同，是一種物理機(jī)械的止血方法，夾閉時(shí)產(chǎn)生的機(jī)械力將吻合口出血血管結(jié)扎，達(dá)到止血的目的[8-9]。然而對于出血部位的確定往往比較困難，大多數(shù)情況下急診胃鏡雖然能進(jìn)行定位診斷，但是由于胃切除后多采用畢Ⅱ式消化道重建，胃鏡很難到達(dá)十二指腸殘端，此外，殘胃腔內(nèi)大量血凝塊、術(shù)后近期胃腔內(nèi)充氣有顧慮等可能影響胃鏡的觀察效果[10]。作為內(nèi)鏡檢查不能確診時(shí)的補(bǔ)救措施——選擇性動脈造影，對上消化道大出血的定位診斷率為80.64%～84.38%，定性診斷率為64.52%～78.95%，出血量達(dá)0.5 ml/min時(shí)，即可作出診斷[11-12]。選擇性血管造影已成為診斷上消化道出血的最可靠手段，其準(zhǔn)確率在90%以上[13-14]。

286例胃手術(shù)后行內(nèi)鏡檢查吻合口，除3例病人因吻合口張力過大或角度過大胃鏡無法到達(dá)吻合口外，其余病人全部安全到達(dá)吻合口，術(shù)后所有病人均未并發(fā)吻合口相關(guān)并發(fā)癥，最后痊愈并安全出院。本組29例術(shù)后吻合口出血者中，23例病人選擇金屬夾止血，5例病人行電凝止血，1例行介入栓塞止血；經(jīng)內(nèi)鏡止血病人全部止血成功，病人無一例復(fù)發(fā)出血，所有病人均順利出院。目前胃手術(shù)后早期行內(nèi)鏡檢查吻合口在我國還未成為常規(guī)，僅限一些技術(shù)設(shè)備水平較高的地區(qū)開展，主要原因是擔(dān)心其增加吻合口相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)；上消化道出血采用內(nèi)鏡下止血已經(jīng)是臨床推薦方案。較手術(shù)治療具有明顯的優(yōu)勢[15-17]。但胃手術(shù)后上消化道出血的病人由于不同于傳統(tǒng)的上消化道出血，處理方式也稍有差別，目前并未見到成熟的臨床研究及治療指南。我們在臨床實(shí)際應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)只要內(nèi)鏡操作熟練，手術(shù)后早期行內(nèi)鏡檢查吻合口并不增加其出血、穿孔等風(fēng)險(xiǎn)，對于并發(fā)上消化道出血的病人早期行內(nèi)鏡下止血能明顯提高止血成功率，縮短病人恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間，利于病人預(yù)后；延遲止血，由于血凝塊的影響，視野較差，不利于操作；另外淺表性的黏膜損害部分或全部修復(fù)也會導(dǎo)致檢查陽性率下降[18]，降低止血成功率。當(dāng)然，由于收集病例數(shù)量的限制，我們認(rèn)為該結(jié)論尚需要更大量的臨床研究驗(yàn)證。

1 王世鑫.上消化道出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療方案.中國臨床醫(yī)生,1999,27:23-24.

2 Seya T,Tanaka N,Yokoi K,et al.Life-threatening hemor-rhage from gastrointestinal stromal tumor of the stomach．J Nippon Med Sch,2008,75:306-311．

3 Sanb K,Chenm M,Yan M,et al.Reoperation for early post-operative complications after gastric cancer surgery in a Chinese hospital.World J Gastroenterol,2010,16:98-103．

4 Ohmann C,Imhof M,R?her HD.Trends in peptic ulcer bleeding and surgical treatment.World J Surgery,2000,24:284-293.

5 汪進(jìn)國,吳佩,武健,等.胃切除術(shù)后并發(fā)上消化道大出血的診治分析. 皖南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2011,30:277-279.

6 Ozaslan E,Purnak T,Tenlik I,et al.An alternative hemostatic method for early GI bleeding caused by anastomotic ulcer.Gastrointest Endosc,2010,72:902-903.

7 林海鳳,鄭文棋,黃朝忠,等.內(nèi)鏡治療胃癌根治術(shù)后早期吻合口出血的臨床療效分析.中國醫(yī)師進(jìn)修雜志,2013,36:50-52.DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-4904.2013.19.018.

8 Umano Y, Horiuchi T, Inoue M, et al. Endoscopic microwave coagulation therapy of postoperative hemorrhage from a stapled anastomosis. Hepatogastroenterology, 2005, 52:1768-1770.

9 Sung JJ,Tsoi KK,Lai LH,et al.Endoscopic clipping versus 10 injection and thermo-coagulation in the treatment of non-variceal upper gastrointestinal bleeding: a meta-analysis. Gut,2007,56:1364-1373.

10Swarnkar K,Stamatakis JD,Young WT.Diagnostic and therapeutic endoscopic retrograde cholangiopancreaticography after Billroth II gastrectomy-safe provision in a district general hospital.Ann R Coll Surg Engl,2005,87:274-276．

11朱結(jié)輝,游箭,牟偉,等.選擇性動脈造影對不明原因消化道出血的診斷價(jià)值.中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2003,19:298-300.DOI:10.3321/j.issn:1003-3289.2003.03.015.

12席嘉元,呂梁,鄧鋼等.不明原因消化道出血的血管造影診斷與手術(shù)病理對照研究.介入放射學(xué)雜志,2001,10:8-10.DOI:10.3969 /j.issn.1008-794X.2001.01.004.

13屈新才,鄭啟昌,余建明,等.超選擇性動脈血管造影及栓塞治療胃切除術(shù)后大出血.中華外科雜志,2003,41:379-381.DOI:10.3760/j:issn:0529-5815.2003.05.018.

14Loffroy R,Guiu B,Mezzetta L,et al.Short- and long-term results of transcatheter embolization for massive arterial hem-orrhage from gastroduodenal ulcers not controlled by endoscopic hemostasis.Can J Gastroenterol,2009,23:115-120.

15田雅軍.胃鏡診治非靜脈曲張性上消化道出血臨床分析.中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2013,10:42-43.DOI:10.3969/j.issn.1673-7210. 2013. 01.017.

16余超強(qiáng).外科手術(shù)與內(nèi)鏡止血治療急診上消化道潰瘍出血的對比研究.當(dāng)代醫(yī)學(xué),2013,19:17-18.DOI:10.3969/j.issn.1009-4393.2013.25.011.

18姚金國.胃大部切除術(shù)后上消化道出血急診胃鏡檢查結(jié)果分析.中外健康文摘,2010,7:126-127.DOI:10.3969/j.issn.1672-5085.2010.03.131.