章家超 孫早喜 趙中辛

原發(fā)性肝癌是常見惡性腫瘤之一，發(fā)病率在全球癌癥中居第5位，死亡率居第2位，主要以肝細(xì)胞癌(肝癌)為主。我國肝癌新發(fā)病例數(shù)與死亡病例數(shù)每年均超過37萬人，占全球新發(fā)病與死亡病例的50%，居世界首位[1]。目前肝癌的治療方案分為手術(shù)治療和非手術(shù)治療，手術(shù)治療主要包括肝切除術(shù)、肝移植等。肝癌切除術(shù)分為解剖性肝切除術(shù)和非解剖性肝切除術(shù)。本文對肝癌解剖性肝切除術(shù)的研究進(jìn)展綜述如下。

一、手術(shù)適應(yīng)證

肝癌手術(shù)切除治療需要從腫瘤的大小、位置、數(shù)目、轉(zhuǎn)移、切除后肝臟體積以及病人自身狀況、肝硬化程度等多方面考慮。無論采用何種術(shù)式，病人均需滿足基本條件[2]：①病人一般狀況好，心、腦、肺、腎等重要臟器功能能夠耐受手術(shù)；②肝功能Child-Pugh A級，或存在輕度肝功能損害，或肝功能達(dá)到B級，但經(jīng)過相應(yīng)護(hù)肝治療后肝功能達(dá)到A級；③肝臟儲備功能在正常范圍內(nèi)；④無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或轉(zhuǎn)移灶能夠切除。尤其對于肝功能Child-Pugh A級或B級，沒有脈管轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移且腫瘤直徑小于5 cm，或有2～3個癌灶，但最大直徑不超過5 cm的肝癌，肝癌切除治療可作為首選治療方案[3]。

1.非解剖性肝切除 是指完整切除腫瘤，無需考慮肝臟的解剖學(xué)分段及分葉。李俊等[4]認(rèn)為非解剖性肝切除術(shù)適應(yīng)以下幾種情況：①術(shù)者對肝臟解剖結(jié)構(gòu)及肝病背景的了解不夠透徹，手術(shù)技能不夠精湛；②肝功能Child-Pugh B級、或吲哚菁綠15 min滯留率(indocyanine green retention rate at 15 minutes,ICG R15)大于30%、涉及到3段及以上的肝切除術(shù)；③腫瘤較小，或較小腫瘤位于多個肝段之間，或距離肝臟表面較近。

2.解剖性肝切除 1954年Couinaud提出將肝臟分為8段，根據(jù)肝段內(nèi)對應(yīng)的膽管、血管的相對走行將每段視為一個獨立的功能和解剖單位，依據(jù)肝臟的分段將肝臟一段或多段切除，即解剖性肝切除術(shù)。李俊等[4-5]認(rèn)為以下幾種情況可以行解剖性肝切除：①術(shù)者對肝臟解剖結(jié)構(gòu)、肝病背景等基本知識掌握透徹、手術(shù)技能十分嫻熟。②對于肝功能Child-Pugh A級的病人，或ICG R15在30%以內(nèi)可行單個肝段甚至半肝的解剖性切除；病人合并有肝硬化或肝功能受損時，解剖性肝切除采用擬切除肝段血流阻斷，以有效地保護(hù)剩余肝組織。③腫瘤局限于一個肝段或者半肝，在切除后肝臟儲備功能以及殘肝體積允許的情況，如腫瘤侵襲性相對較高，或伴有肝段內(nèi)微轉(zhuǎn)移瘤，解剖性肝切除也是首選手術(shù)方式。

肝癌病人具體采用何種手術(shù)方式主要取決于病人的術(shù)前評估。術(shù)前評估通常有以下幾類[6]：肝功能綜合評分系統(tǒng)、肝功能定量實驗、影像學(xué)檢查。①綜合評分系統(tǒng)[7]主要是Child-Pugh肝功能評分系統(tǒng)，此評分系統(tǒng)將肝功能分為3級：A級表示肝功能基本正常，能夠耐受任何肝臟手術(shù)，術(shù)后1年發(fā)生肝衰竭病死率約3%～5%。B級表示肝功能失代償，只能夠行1～2個肝段的小范圍切肝手術(shù)，術(shù)后1年病死率較A級增加4倍達(dá)到了16%～25%；C級表明目前肝功能處于嚴(yán)重失代償狀態(tài)，沒有手術(shù)刺激情況下1年內(nèi)肝衰竭病死率在50%以上，是任何肝臟手術(shù)的禁忌證。②我國1992年開展ICG R15評估肝功能，此后肝切除術(shù)后肝衰竭發(fā)生率逐步下降。ICG實驗是目前國內(nèi)最公認(rèn)能夠反應(yīng)肝臟功能儲備的指標(biāo)[8]。Mizuguchi等[9]研究發(fā)現(xiàn)原發(fā)性肝癌病人ICG R15值對手術(shù)方式有著重要決定作用。根據(jù)病人無腹水或腹水較少且膽紅素?zé)o升高的情況下，ICG R15<10%時，可以行4個肝段切除；ICG R15為10%～19%可以行2～3個肝段切除；ICG R15為20%～29%只能行1個肝段切除；ICG R15為30%～39%僅能行腫瘤楔形切除術(shù)；ICG R15≥40%只能行腫瘤切除術(shù)，禁止行肝段切除。③隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，超聲、CT、MRI應(yīng)用與功能不斷增多。超聲成為肝癌的首選普查手段，有研究發(fā)現(xiàn)超聲對于肝癌的誤診率低于10%，這明顯優(yōu)于CT平掃對肝癌的診斷，超聲能夠準(zhǔn)確地分辨癌腫的直徑、位置、血供、與肝內(nèi)膽管的關(guān)系，也為臨床提供了很好的鑒別診斷[10-11]。CT能夠?qū)崿F(xiàn)肝臟快速、多薄層的掃描，并能夠利用相關(guān)軟件進(jìn)行處理，得到準(zhǔn)確、直觀的肝臟圖像，從而明確癌腫的部位，與肝內(nèi)外大膽管及大血管之間的關(guān)系，還可以進(jìn)行虛擬肝切除以評估術(shù)中可能發(fā)生出血、膽漏等危險因素,同時通過CT計算殘肝體積也是評估肝臟儲備功能的一種簡便有效的方法。

國內(nèi)學(xué)者認(rèn)為，病人滿足肝癌手術(shù)基本條件下其手術(shù)方式主要由ICG R15決定，ICG R15小于30%行單個或多個肝段的解剖性肝切除術(shù)，而ICG R15超過30%則只行非解剖性肝切除術(shù)。國外專家認(rèn)為只要肝功能允許就首選解剖性肝切除，在切除癌腫的同時也切除可能存在該肝段內(nèi)微小轉(zhuǎn)移灶，能夠有效防止復(fù)發(fā)[12]。不過也有國外學(xué)者認(rèn)為肝臟左外側(cè)的孤立性肝癌解剖性與非解剖性肝癌切除對肝癌術(shù)后生存率影響無明顯差異,但非解剖性肝切除能保留更多的肝實質(zhì)[13]。

二、手術(shù)方式

1.開腹肝切除術(shù) 100多年來，肝癌外科手術(shù)治療經(jīng)歷了楔形肝切除、規(guī)則性肝葉切除、不規(guī)則局部切除等非解剖性肝切除術(shù)和解剖性肝切除術(shù)。肝癌切除有其基本原則：①完全性，最大限度完全切除肝腫瘤；②安全性，在切除肝腫瘤的同時，最大限度的保證肝臟剩余體積，避免術(shù)后并發(fā)癥及肝衰竭的發(fā)生；③手術(shù)前的評估與術(shù)式選擇。

(1)非解剖性肝切除：指完整切除腫瘤，一般要求腫瘤切緣大于1.0 cm，無需考慮肝臟的解剖學(xué)分段及分葉，但常常需要Pringle法阻斷第一肝門或半肝阻斷。肝癌病人合并肝硬化，肝臟儲備功能降低，行腫瘤的局部切除，保留足夠量的肝組織，盡量降低術(shù)后肝衰竭等并發(fā)癥，在此種情況下許多醫(yī)生傾向于此術(shù)式。

(2)解剖性肝切除：指以肝段分段進(jìn)行肝切除， Makuuchi等[14]提出解剖性肝切除應(yīng)包括4個步驟:①通過染色或血流阻斷法對肝臟表面的肝段邊界標(biāo)記；②超聲引導(dǎo)下以該肝段標(biāo)志性靜脈為邊界進(jìn)行實質(zhì)切除；③肝斷面具有重要意義的靜脈全暴露；④肝段根部附近Glisson系統(tǒng)結(jié)扎。

(3)解剖性手術(shù)切除具有如下優(yōu)點[15]:①切除癌腫所在肝段的同時一并切除了鄰近微小轉(zhuǎn)移癌灶，增加了術(shù)后無瘤生存率。肝癌主要靠肝動脈供血，通過門靜脈回流，因而易于形成沿門靜脈轉(zhuǎn)移的癌灶，而且這些衛(wèi)星灶多與腫瘤在同一肝段[16]；②保證了大血管和膽管的完整性，減少了術(shù)中、術(shù)后出血及膽漏；③手術(shù)切緣充分。

(4)術(shù)中輔助技術(shù)的發(fā)展為解剖性肝切除術(shù)創(chuàng)造了有利條件[17]：①術(shù)中彩超與表面標(biāo)志結(jié)合法，該法是在術(shù)中彩超的輔助下明確肝臟主要血管、肝膽管及腫瘤所在的位置，然后在肝臟表面用電灼的方式做標(biāo)記，從而沿著標(biāo)記線逐步切除目標(biāo)肝段。②熒光顯像術(shù)中導(dǎo)航系統(tǒng)的應(yīng)用又為解剖性肝切除提供了一個新的方法。ICG主要應(yīng)用于臨床評估肝功能，還用于熒光顯像技術(shù)中。自Jshizawa等[18]于2009年將ICG術(shù)前注入病人體內(nèi)，術(shù)中使用顯像系統(tǒng)實現(xiàn)了肝腫瘤實時可視化以來，ICG熒光顯像技術(shù)便飛速發(fā)展，目前已應(yīng)用于臨床。ICG在注入體內(nèi)后很快被肝細(xì)胞及腫瘤細(xì)胞攝取，正常肝組織在攝取ICG后幾個小時便可通過膽汁將ICG排出，而腫瘤細(xì)胞所攝取的ICG則持續(xù)留在腫瘤組織內(nèi)部及周圍[19]，尤其是和正常肝組織的交界處，利用特殊的熒光顯像系統(tǒng)便能夠顯示肝臟腫瘤大小及所在肝段，為肝癌解剖性提供依據(jù)，并且肝細(xì)胞癌分化程度不同，熒光顯像效果亦有所不同[20]。③術(shù)中超聲下注射顯色劑法，在術(shù)中超聲的引導(dǎo)下在相應(yīng)的門靜脈注入亞甲藍(lán)或者剛果紅等顯色劑，在肝外表面呈現(xiàn)相應(yīng)著色區(qū)后切除相應(yīng)肝段。

術(shù)中超聲及熒光顯像為解剖性肝切除提供技術(shù)支持。術(shù)中超聲相對術(shù)前超聲很大程度上提高了腫瘤的檢出率，降低了漏診率，也顯示了肝臟腫瘤與毗鄰血管、膽管的關(guān)系，保證腫瘤切除的完整性及切緣有效率，但直徑小于1 cm的腫瘤檢出率較低，對于表淺腫瘤檢出也有一定的局限性[21]。熒光顯像的特點在于正常肝組織攝取ICG后迅速隨膽汁排出而腫瘤組織則無法排出在顯像系統(tǒng)下表現(xiàn)出熒光進(jìn)而指導(dǎo)術(shù)中肝臟切除的范圍，同時熒光顯像對微小癌灶也有較高的檢出率[22]，這對發(fā)現(xiàn)肝癌微轉(zhuǎn)移有積極作用，也增加了徹底切除腫瘤的機會，同時熒光顯像能夠?qū)崿F(xiàn)術(shù)中實時導(dǎo)航，協(xié)助術(shù)者選擇術(shù)式。目前熒光顯像技術(shù)尚不完善，對于肝硬化結(jié)節(jié)、肝炎性結(jié)節(jié)等良性病變也出現(xiàn)熒光顯像，這可能與ICG排除受阻有關(guān)[23]。熒光顯像只能穿透約1 cm的肝組織，這在臨床應(yīng)用上也有很大的制約，因此，其在鑒別良惡性及探測深度方面仍需一定的改進(jìn)及完善。

2.腹腔鏡肝切除術(shù) 1991年Reich報道了首例腹腔鏡肝切除術(shù)，20余年間腹腔鏡肝切除術(shù)迅速發(fā)展并在全世界范圍內(nèi)展開[24]。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)廣泛應(yīng)用于外科領(lǐng)域甚至取代了部分傳統(tǒng)手術(shù)。但是，在肝臟外科領(lǐng)域仍處于探索階段，其顯露困難及出血風(fēng)險等問題仍需要優(yōu)化和解決[25]。

腹腔鏡肝癌切除術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)目前仍然沒能統(tǒng)一，眾說紛紜，在2014年10月的國際腹腔鏡肝切除專家會議上也無法達(dá)成一致[26]。國外學(xué)者認(rèn)為肝癌行腹腔鏡解剖性肝切除術(shù)的手術(shù)指征與開腹肝切除術(shù)基本無差異，甚至相對于肝功能較差的病人更有優(yōu)勢[27]。國內(nèi)學(xué)者提出位于半肝內(nèi)大肝癌或巨大肝癌，在病變大小不影響第一、第二肝門的解剖時也可行腹腔鏡肝切除術(shù)[28]。

腹腔鏡專家共識指出：腹腔鏡下非解剖性肝切除主要指肝腫瘤的楔形切除、局部病灶切除或腫瘤切除術(shù)。主要適用于2、3、4b、5、6肝段的病灶，以及部分病灶表淺的4a、7、8肝段并且肝癌并未侵犯主要血管。而腹腔鏡下解剖性肝切除主要指先行處理第一、二肝門血管再行肝癌切除的手術(shù)方式，主要有左外葉、左半肝、右后葉、右半肝的切除。肝左三葉、右三葉等由于目前手術(shù)難度較大，尚未推廣[29]。

目前腹腔鏡肝切除技術(shù)不斷成熟，導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開腹主要原因便是術(shù)中出血，肝臟本身脈管系統(tǒng)豐富，出入肝血流量大。如何控制肝出、入血流量是腹腔鏡肝切除的關(guān)鍵[30]。使用肝血流阻斷方式主要是第一肝門血流阻斷，由于阻斷時間短，無法完成肝臟離斷，術(shù)后肝衰竭風(fēng)險也相應(yīng)增加[31]。腹腔鏡解剖性肝切除核心觀念已轉(zhuǎn)向局部控制肝出、入血流或肝段、亞肝段血流阻斷，避免了第一肝門阻斷，減少了對肝功能的損害，促進(jìn)了病人術(shù)后康復(fù)[32-35]。

3.機器人手術(shù)在肝癌解剖性切除術(shù)中的應(yīng)用 2003年Guilianotti等[36]首先報道了世界首例機器人肝切除術(shù)，就目前報道的機器人肝切除病例，基本上任意肝段都可通過機器人系統(tǒng)切除，機器人肝切除術(shù)也成為肝臟手術(shù)的另一個選擇。

與腹腔鏡相比，機器人有著諸多的優(yōu)勢[37-38]：①機器人系統(tǒng)具有高清的3D視野，使術(shù)者有著開腹手術(shù)的視野感，為清楚地辨認(rèn)組織、解剖結(jié)構(gòu)和精細(xì)的術(shù)中操作提供了基礎(chǔ)；②多角度自由活動的操作器械，保證了手術(shù)精確性，也提高了手術(shù)質(zhì)量，擴寬了肝臟手術(shù)的適應(yīng)證；③自動的除顫濾過系統(tǒng)以及操作視野的放大，使得術(shù)者能夠在狹小的空間進(jìn)行精細(xì)地操作；④機器人系統(tǒng)允許坐位操作，較大地節(jié)省了術(shù)者體能消耗，系統(tǒng)具有離開操作臺即鎖住機械臂的功能，這些均能節(jié)省體力、中途休息、保證手術(shù)安全；⑤機器人系統(tǒng)支持遠(yuǎn)程操作，在網(wǎng)絡(luò)通暢情況下能夠?qū)嵤┻h(yuǎn)程指導(dǎo)操作，為復(fù)雜的大型手術(shù)保駕護(hù)航。⑥機器人系統(tǒng)相對于腹腔鏡對于初學(xué)者更容易接受及學(xué)習(xí)、掌握。機器人具有上述諸多優(yōu)點，其手術(shù)適應(yīng)證也相對腹腔鏡更廣一點，研究表明機器人的最佳適應(yīng)證是在狹小的空間中進(jìn)行精細(xì)的解剖、縫合及顯微吻合等，這一特性在肝門解剖、肝實質(zhì)離斷、肝血流阻斷等方面得到了充分的體現(xiàn)[37]。機器人相對腹腔鏡另一個巨大的優(yōu)勢就是復(fù)雜性肝段的切除，如1、7、8肝段等位置腫瘤[39-40]。肝尾狀葉(段)因為其獨特的解剖學(xué)位置，即使在開腹情況下不損傷正常肝段而切除肝尾狀葉也有一定的難度。在機器人輔助下，Dulucq在世界范圍內(nèi)率先完成了2 例肝尾狀葉切除[41]，盡管例數(shù)很少，但也證明了機器人行此術(shù)式的可能性。7、8肝段位于肝右后部緊鄰膈頂部，此肝段切除需要擴大切除肝臟或手助腹腔鏡下完成，Casciola等[39]利用了機器人器械靈活的機械臂允許它能夠以最佳的角度行肝切除術(shù)的優(yōu)點，成功實施了多例肝臟7、8肝段腫瘤的切除術(shù)。

機器人系統(tǒng)雖然有很多優(yōu)勢，但是仍有不足之處[42-44]：①機器人系統(tǒng)成本高，手術(shù)費用昂貴；②占地面積大，安裝時間長，需要專業(yè)的隊伍維護(hù)；③手術(shù)時間長，也延長了麻醉時間，對病人造成了一定的手術(shù)風(fēng)險；④術(shù)者通過機械手臂無法得到觸覺的反饋及配合，術(shù)中可能導(dǎo)致組織出現(xiàn)挫傷或牽拉傷。Tsung等[45]分析對比了機器人及腹腔鏡手術(shù)發(fā)現(xiàn)，二者在術(shù)中失血量、輸血率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間方面并沒有明顯的差異，手術(shù)時間前者較長。種種原因，目前機器人手術(shù)尚不能在我國廣泛使用。

三、效果評估

肝癌解剖性肝切除術(shù)切除了肝靜脈、肝動脈、肝膽管、門靜脈分支以及肝段，同時切除了主要通過門靜脈及肝靜脈轉(zhuǎn)移的肝癌早期微轉(zhuǎn)移灶。池閩輝等[46]研究發(fā)現(xiàn)以腫瘤切緣>2 cm為滿意，解剖性肝切除術(shù)組標(biāo)本切緣滿意率顯著提高(P<0.05)。劉輝等[47]也發(fā)現(xiàn)解剖性肝切除組切緣有效率、術(shù)中失血量以及術(shù)后3 d肝功能異常指標(biāo)明顯優(yōu)于非解剖性(P<0.05)。Eguchi等[48]統(tǒng)計分析日本3 514例行非解剖性肝切除和2 267例行解剖性肝切除的病人，無瘤生存率在兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。對病例資料進(jìn)一步分析，腫瘤直徑≤2 cm和≥5 cm的無瘤生存率在兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而在2～5 cm時差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，解剖性肝切除組明顯優(yōu)于非解剖性肝切除。肝門阻斷是非解剖性肝切除經(jīng)常使用的控制出血的方式，同時也是肝癌切除術(shù)后并發(fā)癥的獨立預(yù)測指標(biāo)，而解剖性肝切除多采用肝段區(qū)域阻斷。李連海[49]研究發(fā)現(xiàn)術(shù)中區(qū)域性及Pringle法肝門阻斷的病人中，前者術(shù)后肝功能恢復(fù)速度快，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),急性肝衰竭發(fā)生率、病死率均較后者減少。然而，也有很多學(xué)者持不同意見，認(rèn)為解剖性與非解剖性肝癌切除療效相當(dāng)，國外學(xué)者[50]研究發(fā)現(xiàn)解剖性與非解剖性肝癌病人術(shù)后無病生存率及總體生存率沒有明顯的差異，而且在肝功能不全的情況下非解剖性肝切除更具有優(yōu)勢。Yamamoto等[51]的研究也有著與此類似的結(jié)論，但是在2～5 cn范圍內(nèi)的腫瘤、低AFP、低膽紅素情況下推薦行解剖性肝切除。

腹腔鏡手術(shù)相對于傳統(tǒng)開腹手術(shù)有著許多的好處。徐暢等[52]的Meta分析結(jié)果顯示腹腔鏡手術(shù)相對于開腹手術(shù)術(shù)中出血量較少、腹部手術(shù)切口明顯縮小，術(shù)后病人活動及進(jìn)食時間、住院時間也相對應(yīng)縮短。甚至國外研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡肝切除術(shù)可視為肝左外葉癌的金標(biāo)準(zhǔn)[53]。較小的術(shù)中切口使腹腔鏡手術(shù)有著更大的優(yōu)勢，既縮短了腹壁切口愈合時間，又減少了機體應(yīng)激反應(yīng)，也減輕了相應(yīng)的肝功能損害[54]。在短期療效上看腹腔鏡肝切除術(shù)手術(shù)有著明顯的優(yōu)勢，但多個文獻(xiàn)的長期跟蹤研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡肝癌手術(shù)的5年總生存率及無瘤生存率分別是50%～75%和30%～38.2%，結(jié)果與傳統(tǒng)開腹手術(shù)病人比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

國外學(xué)者發(fā)現(xiàn)機器人相對于開腹肝切除術(shù)術(shù)中出血量、住院時間、止痛藥應(yīng)用均較少，但是機器人手術(shù)時間及肝血流阻斷時間均較長[55]。通過對比機器人與傳統(tǒng)腹腔鏡肝切除手術(shù)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組在術(shù)中出血量、輸血率、中轉(zhuǎn)率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后住院時間、病死率方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，但機器人組手術(shù)時間相對較長[40，45]。

四、展望

目前，肝癌的手術(shù)治療后仍然是復(fù)發(fā)率較高、長期生存率不佳，因此肝癌治療需結(jié)合病人自身因素、腫瘤性質(zhì)等方面綜合治療，需多個學(xué)科協(xié)作、多種治療方案相結(jié)合，以期進(jìn)一步增加術(shù)后長期生存率，改善病人生存質(zhì)量。肝癌外科治療術(shù)式需從腫瘤大小、位置、肝硬化程度、剩余肝儲備功能等多方面考慮，肝腫瘤在2 cm以下解剖與非解剖性肝切除手術(shù)效果相當(dāng)，而在2～5 cm的腫瘤解剖性肝切除具有很高的滿意度，在保證剩余肝儲備功能情況下此時應(yīng)盡量選用該術(shù)式。而對大于5 cm腫瘤，二者效果無明顯差別，此時應(yīng)首先考慮病人術(shù)后肝功能儲備情況，進(jìn)一步預(yù)防術(shù)后肝衰竭是重點，手術(shù)方式是次要因素。我國肝癌合并肝硬化最為常見，不管何種術(shù)式均需考慮肝硬化情況，肝硬化程度較重，小肝癌位于多個肝段邊緣，解剖性肝切除就不適用。目前解剖性與非解剖性手術(shù)效果在學(xué)術(shù)界仍有爭議，無法達(dá)成統(tǒng)一，隨著麻醉技術(shù)、手術(shù)器械、護(hù)理技術(shù)、肝癌研究的加深，我們需要更多醫(yī)學(xué)證據(jù)來為肝癌的外科治療提供一條精準(zhǔn)的路線。

1 楊柯君.全球癌癥狀況最新數(shù)據(jù)更新.上海醫(yī)藥,2014,35:5.

2 中華人民共和國衛(wèi)生部.原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2011年版)摘要.中華肝臟病雜志,2012,20:929-946.DOI:10.3760/cma.j.issn.1007-3418.2012.06.007.

3 楊婉婷,侯恩存.原發(fā)性肝癌治療的研究進(jìn)展.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué),2016,24:3495-3499.DOI:10.3969/j.issn.1672-4992.2016.21.041.

4 李俊,沈鋒.肝細(xì)胞癌的肝切除術(shù)治療:解剖性或非解剖性.肝膽外科雜志,2013,21:8-11.

5 劉書強,梁志宏,湯治平,等.解剖性肝切除在肝硬化肝癌手術(shù)中的臨床應(yīng)用.中外醫(yī)療,2011,30:36-37.DOI:10.3969/j.issn.1674-0742.2011.23.021.

6 董家鴻,鄭樹森,陳孝平,等.肝切除術(shù)前肝臟儲備功能評估的專家共識(2011版).中華消化外科雜志,2011,10:20-25.DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-9752.2011.01.006.

7 張志遠(yuǎn),龔文鋒,黎樂群.術(shù)前肝功能儲備評估的研究進(jìn)展.中華臨床醫(yī)師雜志(電子版).2014,8:4278-4281.

8 Derpapas MK,Contis J,Fragulidis GP,et al. Correlation of the ICG test with risk factors and postoperative outcomes following hepatic resection.J Buon,2013,18:703-707.

9 Mizuguchi T,Kawamoto M,Meguro M,et al. Preoperative liver function assessments to estimate the prognosis and safety of liver resections.Surg Today,2014,44:1-10.

10陳淑貞,唐妍,程志堅,等.超聲體檢在早期發(fā)現(xiàn)無癥狀肝癌和小肝癌的臨床診斷價值.中華普外科手術(shù)學(xué)雜志電子版,2016,10:171-173.DOI:10.3877/cma.j.issn.1674-3946.2016.02.028.

11陳寶定,王冬青,吳新財,等.超聲造影和增強CT診斷小肝癌的差異性和一致性的對比分析.中華超聲影像學(xué)雜志,2014,23:452-453.DOI:10.3760/cma.j.issn.1004-4477.2014.05.025.

12Hasegawa K,Kokudo N.Surgical treatment of hepatocellular carcinoma. Surg Today,2009,39:833-843.DOI:10.1007/s00595-008-4024-z.

13Jeong HY,Kim JK,Kim JY,et al.Is anatomical liver resection in patients with hepatocellular carcinoma always correct? HPB,2016,18:e238.DOI：10.1016/j.hpb.2016.02.595.

14Makuuchi M,Hasegawa H,Yamazaki S.Ultrasonically guided subsegmentectomy.Surg Gynecol Obstet,1985,161:346-350.

15黃錦龍,王清,于勇，等.解剖性肝切除對肝細(xì)胞癌預(yù)后的影響.第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報,2015,36:492-499.

16蘇永杰,夏鋒.解剖性肝切除治療肝細(xì)胞肝癌的理論依據(jù)和進(jìn)展.實用臨床醫(yī)藥雜志，2009,13:21-24.DOI:10.3969/j.issn.1672-2353.2009.03.006.

17梁英健,劉連新.肝癌解剖性切除技術(shù)要點.中國實用外科雜志,2014,34:790-792.DOI:10.7504/CJPS.ISSN1005-2208.2014.08.34.

18Jshizawa T,Fukushima N,Shibahara J,et al.Real-time identification of liver cancers by using indocyanine green fluorescent imaging. Cancer,2009,115:2491-2504.DOI:10.1002/cncr.24291.

19Miyashiro I,Hiratsuka M,Kishi K,et al.Intraoperative diagnosis using sentinel node biopsy with indocyanine green dye in gastric cancer surgery:an institutional trial by experienced surgeons.Ann Surg Oncol,2013,20: 542-546.DOI:10.1245/s10434-012-2608-8.

20Ishizawa T,Masuda K,Urano Y,et al.Mechanistic Background and Clinical Applications of Indocyanine Green Fluorescence Imaging of Hepatocellular Carcinoma. Ann Surg Oncol,2014,21:440-448. DOI:10.1245/s10434-013-3360-4.

21Numata K,oMrimoto M,Ogura T,et al.Ablation therapy guided by contrast-enhanced sonography with sonazoid for hepatocellular carcinoma lesions not detected by conventional sonography.J Ultrasound Med,2008,27:395-406.

22Miyata A,Ishizawa T,Kamiya M,et al.Photoacoustic Tomography of Human Hepatic Malignancies Using Intraoperative Indocyanine Green Fluorescence Imaging.Plos One,2014,9:e112667.DOI:10.1371/journal.pone.0112667.

23Gotoh K,Yamada T,Ishikawa O,et al.A Novel Image-Guided Surgery of Hepatocellular Carcinoma by Indocyanine Green Fluorescence Imaging Navigation.J Surg Oncol,2009,100:75-79.DOI:10.1002/jso.21272.

24Lau B,Franken C,Lee D,et al.Short-term Outcomes of Laparoscopic versus Open Formal Anatomical Hepatectomy:A Case Matched Control Study.Am Surg,2015,81:1097-1100.

25Hibi T, Cherqui D, Geller DA,et al.International Survey on Technical Aspects of Laparoscopic Liver Resection: a web-based study on the global diffusion of laparoscopic liver surgery prior to the 2nd International Consensus Conference on Laparoscopic Liver Resection in Iwate, Japan. J Hepatobiliary Pancreat Sci,2014,10:737-744. DOI: 10.1002/jhbp.141.

26Wakabayashi G,Cherqui D,Geller DA,et al.Recommendations for laparoscopic liver resection:a report from the second international consensus conference held in morioka.Ann Surg,2015,261:619-629.DOI:10.1097/SLA.0000000000001184.

27Morise Z,Ciria R,Cherqui D,et al.Can we expand the indications for laparoscopic liver resection? A systematic review and meta-analysis of laparoscopic liver resection for patients with hepatocellular carcinoma and chronic liver disease.J Hepatobiliary Pancreat Sci,2015,22:342-352.DOI:10.1002/jhbp.215.

28張紹庚,余靈祥.腹腔鏡肝臟切除術(shù)發(fā)展的歷史、現(xiàn)狀與未來.腹腔鏡外科雜志,2015,20:241-245.

29陳孝平.腹腔鏡肝切除專家共識與手術(shù)操作指南(2013版).中華消化外科雜志,2013,12:161-165.DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-9752.2013.03.001.

31陳士德,李向國,余再斌，等.無血流阻斷全腹腔鏡下解剖性肝切除術(shù)的臨床應(yīng)用體會.中華腔鏡外科雜志(電子版),2016,9:297-300.

32Tranchart H,Di Giuro G,Lainas P,et al.Laparoscopic liver resection with selective prior vascular control. Am J Surg,2013,205:8-14. DOI:10.1016/j.amjsurg.2012.04.015.

33Tzanis D,Shivathirthan N,Laurent A,et al.European experience of laparoscopic major hepatectomy.J Hepatobiliary Pancreat Sci,2013,20:120-124.DOI:10.1007/s00534-012-0554-2.

34Tranchart H,O’Rourke N,Van DR,et al.Bleeding control during laparoscopic liver resection: a review of literature. J Hepatobiliary Pancreat Sci,2015,22:371-378.DOI:10.1002/jhbp.217.

35Nomi T,Fuks D,Agrawal A,et al.Modified Pringle Maneuver for Laparoscopic Liver Resection.Ann of Surg Oncol,2015,22: 852-852.DOI:10.1245/s10434-014-4088-5.

36Giulianotti PC,Coratti A,Angelini M,et al.Robotics in general surgery: personal experience in a large community hospital.Arch Surg,2003,138:777-784.DOI:10.1001/archsurg.138.7.777.

37Ji WB,Wang HG,Zhao ZM,et al.Robotic-assisted laparoscopic anatomic hepatectomy in China:initial experience. Ann Surg,2011,253:342-348.DOI:10.1097/SLA.0b013e3181ff4601.

38Giulianotti PC,Sbrana F,Bianco FM,et al.Robot-assisted laparoscopic extended right hepatectomy with biliary reconstruction.J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2010,20:159-63.DOI:10.1089/lap.2009.0383.

39Casciola L,Patriti A,Ceccarelli G,et al.Robot-assisted parenchymal-sparing liver surgery including lesions located in the posterosuperior segments.Surg Endosc,2011,25:3815-3824.DOI:10.1007/s00464-011-1796-9.

40Tranchart H,Ceribelli C,Ferretti S,et al.Traditional versus Robot-Assisted Full Laparoscopic Liver Resection:A Matched-Pair Comparative Study. World J Surg,2014,38:2904-2909. DOI:10.1007/s00268-014-2679-8.

41Dulucq JL,Wintringer P,Stabilini C,et al.Isolated laparoscopic resection of the hepatic caudate lobe:surgical technique and a report of 2 cases.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2006,16:32-35. DOI:10.1097/01.sle.0000202183.27042.63.

42Maeso S,Reza M,Mayol JA,et al.Efficacy of the Da Vinci surgical system in abdominal surgery compared with that of laparoscopy:a systematic review and meta-analysis.Ann Surg,2010,252: 254-262.DOI:10.1097/SLA.0b013e3181e6239e.

43顧磊，詹茜，鄧俠興，等.“達(dá)芬奇”機器人在肝膽胰手術(shù)中的應(yīng)用(單中心報道).外科理論與實踐,2013,18：275-280.DOI:10.3969/j.issn.1007-9610.2013.03.018.

44Gelmini R,Franzoni C,Spaziani A,et al.Laparoscopic Splenectomy:Conventional Versus Robotic Approach-A Comparative Study.J Laparoendoscopic Adv Surg Tech A,2011,21：393-398.DOI:10.1089/lap.2010.0564.

45Tsung A,Geller DA,Sukato DC,et al.Robotic versus laparoscopic hepatectomy:a matched comparison.Ann Surg,2014,259:549-555.DOI:10.1097/SLA.0000000000000250.

46池閩輝,曾永毅,劉景豐.解剖性與非解剖性肝切除治療肝細(xì)胞癌的療效比較研究.福建醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2012,46：327-330.DOI:10.3969/j.issn.1672-4194.2012.05.008.

47 劉輝,馮新民.解剖性與非解剖性肝切除治療原發(fā)性肝癌臨床療效比較.基層醫(yī)學(xué)論壇,2015,19:642-643.

48Eguchi S,Kanematsu T,Arii S,et al.Comparison of the outcomes between an anatomical subsegmentectomy and a non-anatomical minor hepatectomy for single hepatocellular carcinomas based on a Japanese nationwide survey. Surgery,2008,143:469-475.DOI:10.1016/j.surg.2007.12.003.

49 李連海.不同血流阻斷法在原發(fā)性肝癌手術(shù)中的效果分析.中國實用醫(yī)藥,2016,11:64-65.DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.03.044.

50Kim S,Song I,Chun K.Comparison of survival outcomes after anatomical resection and non-anatomical resection in patients with hepatocellular carcinoma.Korean J Hepatobiliary Pancreat Surg,2015,19:161-6.DOI:10.14701/kjhbps.2015.19.4.161.

51Yamamoto T,Yagi S,Uryuhara K,et al.Clinical factors that affect the outcomes after anatomical versus non-anatomical resection for hepatocellular carcinoma.Surg Today,2017,47:193-201.DOI:10.1007/s00595-016-1397-2.

52徐暢,羅祥基,吳孟超,等.腹腔鏡肝切除與開腹肝切除治療原發(fā)性肝癌安全性及療效的Meta分析.海軍醫(yī)學(xué)雜志,2016,37:439-448.DOI:10.3969/j.issn.1009-0754.2016.05.020.

53Medbery RL,Chadid TS,Sweeney JF,et al.Laparoscopic vs open right hepatectomy:a value-based analysis.J Am Coll Surg,2014,218:929-939.DOI:10.1016/j.jamcollsurg.2014.01.045.

54Morise Z,Kawabe N,Jin K,et al.Pure laparoscopic hepatectomy for hepatocellular carcinoma with chronic liver disease.World J Hepatol,2013,5:487-495.DOI:10.4254/wjh.v5.i9.487.53595461.

55Kingham TP,Leung U,Kuk D,et al.Robotic Liver Resection: A Case-Matched Comparison.World J Surg,2016,40:1422-1428. DOI:10.1007/s00268-016-3446-9.