吳現(xiàn)瑞 張宗進(jìn) 蘭平

最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示我國結(jié)直腸癌發(fā)病率為23.03/10萬，在女性中位居所有惡性腫瘤的第四位，男性中為第五位，且呈現(xiàn)逐年上升態(tài)勢[1-2]。我國結(jié)直腸癌發(fā)病的一個重要特點(diǎn)是直腸癌的發(fā)病率高于結(jié)腸癌，約占59%～70.1%[3]。目前手術(shù)依然是治療直腸癌最主要的手段之一。盡管吻合器、腔鏡器械和技術(shù)較以往有改善，但隨著局部進(jìn)展期直腸癌術(shù)前新輔助放化療的應(yīng)用和低位、超低位保肛術(shù)式的開展，直腸癌手術(shù)并發(fā)癥并沒有顯著降低。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，直腸癌術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為20%～30%，其中嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率為5%～12%、病死率為2%[4]。

一項(xiàng)Meta分析研究表明，直腸癌術(shù)后并發(fā)癥不僅影響病人的短期療效，而且可使病人的總生存時(shí)間受損[5]。因此掌握直腸癌手術(shù)常見并發(fā)癥及治療手段，以減少嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生、降低并發(fā)癥的不良影響，是我們當(dāng)下亟待解決的，也是進(jìn)一步提高直腸癌手術(shù)療效的重要課題。直腸癌手術(shù)并發(fā)癥根據(jù)發(fā)生的時(shí)間可分為術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥，常見術(shù)中并發(fā)癥有出血、膀胱損傷和輸尿管損傷等，術(shù)后常見并發(fā)癥包括吻合口漏、術(shù)后出血、術(shù)后腸梗阻、直腸陰道瘺、吻合口狹窄、直腸前切除綜合征、性功能及排尿功能障礙等[6-7]。本文將重點(diǎn)探討術(shù)中和術(shù)后常見并發(fā)癥的原因和處理方法。

一、術(shù)中并發(fā)癥

1.意外出血 直腸癌術(shù)中意外出血常見于腸系膜下動靜脈及分支、髂內(nèi)動靜脈及分支和骶前靜脈叢損傷[8-9]。術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足、血管解剖認(rèn)識不夠、手術(shù)野暴露不充分、盲目分離和操作是導(dǎo)致血管損傷的主要原因。直腸癌手術(shù)中需要處理的血管主要是腸系膜下血管及分支，掌握腸系膜下血管及分支解剖，術(shù)中密切配合，通過牽拉血管蒂，充分顯露腸系膜下動脈、腸系膜下靜脈及腹主動脈的位置，小心解剖，可有效減少血管損傷的概率[10]。髂內(nèi)動靜脈及分支損傷較少見[11]，多由于粘連嚴(yán)重、解剖層次不清及盲目分離導(dǎo)致。腸系膜血管及分支、髂內(nèi)血管及分支損傷后需迅速暴露視野，可壓迫或夾持血管盡快控制出血點(diǎn)，然后根據(jù)受損血管的粗細(xì)考慮選擇電凝、鈦夾、超聲刀、可吸收夾或直接縫扎進(jìn)行止血，若行腹腔鏡手術(shù)止血困難，需果斷中轉(zhuǎn)開腹[10]。骶前靜脈叢大出血是直腸癌手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥，處理不當(dāng)可危及生命。既往研究報(bào)道發(fā)生率為0.2%～8.6%，行經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除術(shù)和術(shù)前放化療增加骶前靜脈叢出血風(fēng)險(xiǎn)[12-13]。骶前靜脈是由兩條骶外側(cè)靜脈和骶正中靜脈相互交聯(lián)形成的靜脈網(wǎng)，最易出血的區(qū)域是下骶骨區(qū)，此處Waldeyer筋膜較厚，直接與骶前筋膜相連，分離不當(dāng)極易損傷。若出現(xiàn)骶前靜脈叢出血，首先應(yīng)穩(wěn)定情緒，立即用紗塊壓迫止血，避免盲目鉗夾或縫扎止血。然后充分顯露骶前區(qū)域，根據(jù)情況使用止血紗布粘貼法、紗布填塞法、圖釘釘壓法、骨蠟填塞止血法等止血，同時(shí)需做好生命體征監(jiān)測，必要時(shí)予輸注紅細(xì)胞。若止血困難，從損傷控制角度可暫時(shí)采取大量紗塊填塞止血，盡快結(jié)束手術(shù)[14-17]。

2.膀胱損傷 膀胱是進(jìn)展期直腸癌經(jīng)常累及的器官之一。一項(xiàng)納入958例直腸癌病人的前瞻性研究顯示，約11.6%的病人術(shù)前影像檢查提示累及膀胱，而行膀胱部分或全部切除病人的術(shù)后病理檢查提示46%為炎性粘連、54%為腫瘤浸潤[18]。多項(xiàng)研究表明術(shù)前可疑侵犯膀胱的病人術(shù)后病理證實(shí)腫瘤浸潤的比例大約為40%～60%[19-20]。對于確證存在膀胱浸潤者，術(shù)后復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)顯著增高，其中切緣陽性者5年生存率僅為27%[18]。術(shù)前和術(shù)中如何準(zhǔn)確判斷膀胱為腫瘤浸潤還是炎性粘連以及手術(shù)過程中保證切緣陰性是結(jié)直腸外科醫(yī)生經(jīng)常面對的問題。CT在鑒別是腫瘤直接侵犯還是炎性粘連方面欠佳，部分研究者提出MRI和膀胱鏡檢查可能增加準(zhǔn)確性，但仍需要進(jìn)一步研究。當(dāng)腫瘤和膀胱無明顯關(guān)系時(shí)，術(shù)中膀胱損傷概率一般不高于0.5%[21]，術(shù)野暴露清楚多可避免。

3.輸尿管損傷 文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)直腸癌手術(shù)中輸尿管損傷發(fā)生率為0.2%～1.0%[22]，其中，90%的損傷發(fā)生在輸尿管遠(yuǎn)端[23]，常由暴力牽拉鉗夾或能量器械直接損傷導(dǎo)致[24]。研究發(fā)現(xiàn)輸尿管損傷和T分期較晚、肥胖、盆腔粘連、局部復(fù)發(fā)二次手術(shù)、術(shù)前放化療等因素相關(guān)，腹腔鏡手術(shù)是否增加輸尿管損傷概率存在爭議[25]。術(shù)前作好評估是避免輸尿管損傷的基本措施，若風(fēng)險(xiǎn)較高，手術(shù)開始前可放置輸尿管支架指引，降低風(fēng)險(xiǎn)[26-27]。約1%的病人置入支架后可導(dǎo)致輸尿管損傷，因此部分研究者建議采用靜脈注射靛藍(lán)染料、亞甲藍(lán)使輸尿管顯色以在術(shù)中顯露，但其臨床價(jià)值需要進(jìn)一步論證[23,28]。若術(shù)中出現(xiàn)輸尿管損傷，需泌尿外科會診評估損傷程度，根據(jù)情況采取一期修補(bǔ)、雙J管置入、輸尿管膀胱再植等措施[27,29]。輸尿管損傷的治療效果與發(fā)現(xiàn)的時(shí)間密切相關(guān)，發(fā)現(xiàn)越早，治療效果越好。研究表明約60%輸尿管損傷可在術(shù)中發(fā)現(xiàn)并處理，術(shù)后若病人出現(xiàn)腰痛、腹痛、發(fā)熱、引流液增多且清亮等情況需要警惕輸尿管損傷可能[21,25]。

二、術(shù)后并發(fā)癥

1.吻合口漏 吻合口漏是直腸癌術(shù)后令外科醫(yī)生頭痛的并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為3%～21%。直腸癌術(shù)后約76%的病人再次手術(shù)的原因是吻合口漏[30]，且發(fā)生吻合口漏的病人其病死率高，為3%～22%[31]。引起吻合口漏發(fā)生的因素很多，術(shù)前危險(xiǎn)因素包括男性、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級>2級、腎臟疾病、術(shù)前合并癥、既往有放療病史及部分腫瘤特征(低位或進(jìn)展期直腸癌、直徑大于3 cm腸癌)、吸煙、肥胖、營養(yǎng)狀況差、過度飲酒、應(yīng)用免疫抑制劑或貝伐單抗。術(shù)中危險(xiǎn)因素包括失血量大或輸血、手術(shù)時(shí)間長于4 h。預(yù)防性造口可減輕吻合口漏的嚴(yán)重程度，但并不能降低吻合口漏的發(fā)生率[32]。吻合口漏的發(fā)生可顯著增加病人疾病負(fù)荷、延長住院時(shí)間、增加住院費(fèi)用，是否影響病人長期生存目前仍存有爭議[5,33-36]。術(shù)前充分評估吻合口漏發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)并糾正可控性危險(xiǎn)因素，術(shù)中安全操作，確保無張力吻合及良好的血供可減少吻合口漏的發(fā)生。部分研究表明術(shù)前機(jī)械腸道準(zhǔn)備和口服抗生素也可降低吻合口漏發(fā)生概率[37-38]。目前吻合口漏的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，除了根據(jù)臨床表現(xiàn)及腹腔引流液性質(zhì)外，CT是最常使用的影像學(xué)評估手段，術(shù)后第3～5天的C反應(yīng)蛋白水平超過150 mg/L和降鈣素原顯著升高也是提示吻合口漏的重要指標(biāo)[39]。國際直腸癌研究小組將吻合口漏分為A、B、C三個等級，吻合口漏的治療可根據(jù)其嚴(yán)重程度選擇相應(yīng)的方案[40-41]。A級：術(shù)后常無特殊臨床癥狀及體征，僅在造口閉合前行影像學(xué)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，可能導(dǎo)致造口閉合延遲，對術(shù)后治療無明顯影響；B級：病人腹膜炎的臨床表現(xiàn)常不典型或較局限，這類病人僅需抗感染及局部引流；C級：病人有明顯腹膜刺激征和其他腹腔感染的臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)糞性腹膜炎，常需急診手術(shù)干預(yù)。二次手術(shù)強(qiáng)行縫合漏口往往不能成功，徹底引流并行臨時(shí)性末段回腸造口或行Hartmann術(shù)是安全可靠的選擇[6]。

2.術(shù)后出血 直腸癌術(shù)后出血常見于吻合口出血，國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道吻合口出血發(fā)生率為0.3%～6.5%[42-44]，可發(fā)生在術(shù)后數(shù)小時(shí)至術(shù)后7 d左右，多見于術(shù)后24 h內(nèi)[42]，表現(xiàn)為經(jīng)肛門排出鮮紅色血便。全身性因素和局部因素均可導(dǎo)致吻合口出血，全身性因素如女性月經(jīng)期、凝血異常、口服抗凝藥物、高血壓等，常見的局部因素包括腸管處理不當(dāng)、局部充血腫脹、黏膜撕裂、吻合口張力過大、吻合器使用不當(dāng)?shù)萚45]。術(shù)前盡量消除全身性因素，術(shù)中細(xì)致操作，確切吻合，避免局部不利因素，可降低術(shù)后吻合口出血風(fēng)險(xiǎn)。發(fā)生吻合口出血時(shí)，應(yīng)根據(jù)出血部位、出血量和病人的情況采取恰當(dāng)?shù)奶幚泶胧?。若出血量不大，病人一般情況良好，可先進(jìn)行靜脈給予止血藥、輸血和經(jīng)肛門腎上腺素冰鹽水、凝血酶原灌腸等保守治療。若出血量較大，血紅蛋白進(jìn)行性下降，應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷采取內(nèi)鏡下止血。內(nèi)鏡下止血通常能取得良好效果，但結(jié)腸鏡檢查時(shí)需充氣、進(jìn)鏡，存在誘發(fā)吻合口漏的風(fēng)險(xiǎn)[44]。若吻合口位置較低，也可選擇行麻醉下經(jīng)肛門縫扎止血。經(jīng)上述治療無效，必要時(shí)應(yīng)行剖腹探查止血[45]。

3.腸梗阻 腸梗阻是腹部手術(shù)后常見的并發(fā)癥，主要由腹部腸管和手術(shù)創(chuàng)面粘連導(dǎo)致，表現(xiàn)為術(shù)后病人開始進(jìn)食后出現(xiàn)持續(xù)的腹脹、腹痛、惡心、嘔吐，肛門或造口無排氣排便，腹部平片多可見液氣平面[46]。一項(xiàng)納入18 983例病人的Meta研究表明術(shù)后腸梗阻的發(fā)生率為10.3%[47]。術(shù)后腸梗阻發(fā)生的危險(xiǎn)因素包括男性、高齡(年齡超過70歲)、吸煙、腹部手術(shù)史、開腹手術(shù)、腹腔感染、手術(shù)時(shí)間長等[46,48]，而術(shù)前采取機(jī)械腸道準(zhǔn)備和口服抗生素，早期腸內(nèi)營養(yǎng)可減少術(shù)后腸梗阻的發(fā)生[38,49]。術(shù)后早期出現(xiàn)的腸梗阻絕大部分通過去除誘因、禁食、胃腸減壓、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、止痛等對癥支持治療逐漸緩解，大約6%的病人需要再次手術(shù)解除梗阻，恢復(fù)消化道的通暢性[30,50]。

4.直腸陰道瘺 直腸陰道瘺是女性直腸癌病人術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率為0.9%～9.9%[51-52]。術(shù)前放化療、腫瘤位于直腸前壁、高T分期、術(shù)中吻合器使用不當(dāng)、側(cè)方淋巴結(jié)清掃、吻合口漏等是直腸陰道瘺發(fā)生的危險(xiǎn)因素[52]。術(shù)中提高警惕，仔細(xì)處理直腸前壁，規(guī)范使用吻合器，避免損傷陰道后壁，是預(yù)防直腸陰道瘺的重要手段。直腸陰道瘺的治療包括手術(shù)治療和非手術(shù)治療，非手術(shù)治療包括局部沖洗、膿腫引流、抗感染、控制大便等。手術(shù)治療措施主要是糞便轉(zhuǎn)流，行結(jié)腸或回腸造口術(shù)，根據(jù)情況術(shù)中予結(jié)腸灌洗，減少肛門糞便排出，為缺損愈合提供條件，一般平均愈合時(shí)間為10個月[6,51]。一些研究表明自體膨脹支架置入齒狀線上方，保護(hù)瘺口同樣能取得較好治療效果[53-54]。直腸癌術(shù)后直腸陰道瘺早期不主張直接修補(bǔ)，尤其是合并感染時(shí)修補(bǔ)成功率較低。治療性轉(zhuǎn)流造口或者自體膨脹支架置入肛管增加瘺口愈合機(jī)會，即使不能完全愈合，瘺口縮小，局部感染消除，可增加手術(shù)修補(bǔ)的成功率。

5.吻合口狹窄 吻合口狹窄是直腸癌術(shù)后常見并發(fā)癥之一，既往研究表明吻合口狹窄發(fā)生率大約為3%～30%[55]。無預(yù)防性造口的病人主要表現(xiàn)為排便困難，不完全性腸梗阻。預(yù)防性造口的病人多在術(shù)后輔助治療或擬行造口回納時(shí)發(fā)現(xiàn)。吻合口狹窄的發(fā)生和術(shù)前放療、吻合口漏、盆腔感染、預(yù)防性造口、吻合器使用相關(guān)[55-56]。發(fā)現(xiàn)吻合口狹窄時(shí)首先要排除吻合口腫瘤復(fù)發(fā)，良性吻合口狹窄多能通過手法擴(kuò)張、內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張或支架植入等方法治療，若狹窄嚴(yán)重，上述方法治療效果不佳，也可直接手術(shù)切除吻合口，再次吻合或永久性造口[56-57]。

6.直腸前切除綜合征 隨著低位、超低位保肛術(shù)式的開展，直腸癌病人行永久造口的比例在下降，而出現(xiàn)排便功能改變者逐漸增多。直腸前切除綜合征是直腸切除術(shù)后由于結(jié)構(gòu)改變、括約肌及支配神經(jīng)損傷、肛管感覺減退、直腸容積降低以及直腸排糞反射下降等多種因素引起，以便急、便頻和大便失禁等為主要表現(xiàn)，少部分病人也可出現(xiàn)便秘或排糞困難等癥狀。無論嚴(yán)重程度，文獻(xiàn)報(bào)道直腸前切除綜合征發(fā)生率高，約為34.8%～90%[58-59]。女性、術(shù)前放療、預(yù)防性造口、高齡、低位直腸等是直腸前切除綜合征的危險(xiǎn)因素。腫瘤位置越低，前切除綜合征的發(fā)生率和嚴(yán)重程度越高。前切除綜合征目前缺乏有效的治療手段，術(shù)前評估高危因素，術(shù)中注意保護(hù)神經(jīng)及選擇合適的吻合方式[58]，可一定程度降低該并發(fā)癥的發(fā)生。鼓勵病人術(shù)后自主收縮鍛煉括約肌，對改善大便失禁具有一定幫助[60]。近年來部分研究顯示5-羥色胺受體阻斷劑、骶神經(jīng)刺激和生物反饋治療對改善前切除綜合征有一定的效果，但仍需高質(zhì)量的研究證實(shí)其有效性[58,61]。

7.排尿功能和性功能障礙 排尿功能和性功能障礙是直腸癌術(shù)后常見并發(fā)癥之一，隨著保留盆腔自主神經(jīng)的全直腸系膜切除術(shù)的開展，其發(fā)生率較前有所下降。研究顯示排尿功能障礙發(fā)生率為30%～70%；性功能障礙由于評估標(biāo)準(zhǔn)差別較大，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率為5%～90%。一項(xiàng)來自荷蘭的研究表明直腸癌術(shù)后女性性功能障礙發(fā)生率為62%，男性勃起功能障礙和射精障礙發(fā)生率分別為80%和72%[62]。國內(nèi)的研究數(shù)據(jù)顯示排尿功能和性功能障礙發(fā)生率為0～12%和10%～35%[63]。排尿功能障礙主要表現(xiàn)為尿急、尿頻、尿潴留、壓力性尿失禁、充盈性尿失禁，男性性功能障礙表現(xiàn)為勃起功能障礙和射精障礙，女性性功能障礙表現(xiàn)為性欲減退、性交困難、疼痛及陰道潤滑功能降低等。術(shù)中盆腔自主神經(jīng)損傷是導(dǎo)致排尿功能和性功能障礙的主要原因，因此熟悉盆腔自主神經(jīng)解剖，避免損傷神經(jīng)或降低損傷程度是減少性功能障礙發(fā)生的重要措施。一項(xiàng)Meta分析顯示腹腔鏡手術(shù)在排尿功能和性功能保護(hù)方面較開腹并無明顯優(yōu)勢[64]。術(shù)中使用神經(jīng)刺激技術(shù)或神經(jīng)檢測裝置識別自主神經(jīng)對于加強(qiáng)神經(jīng)保護(hù)具有一定價(jià)值[65]。術(shù)后性功能障礙的治療比較困難，目前尚無有效的方法。術(shù)后加強(qiáng)盆底肌肉鍛煉是改善排尿障礙的首選方法，研究顯示骶神經(jīng)刺激也能在一定程度改善排尿癥狀，其普適性需進(jìn)一步探討。術(shù)后早期使用磷酸二酯酶-5抑制劑能改善87%病人的勃起功能，但其發(fā)揮良好效果仍需相對完整的自主神經(jīng)，部分研究顯示神經(jīng)移植術(shù)能進(jìn)一步提高男性性功能改善程度，其他治療方式包括睪酮替代、心理咨詢等。女性性功能障礙的治療研究相對較少，少量研究提示使用潤滑劑、雌激素、心理咨詢等有一定的療效[62]。

近年來，隨著直腸癌綜合治療理念的深入和手術(shù)規(guī)范的建立，直腸癌的療效已取得顯著的提升，但伴隨的手術(shù)并發(fā)癥、功能障礙和生活質(zhì)量的下降仍然需要外科醫(yī)生重視。嚴(yán)格把握手術(shù)指征，兼顧腫瘤根治原則和功能保護(hù)，預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生，有利于改善手術(shù)的短期和長期療效，將進(jìn)一步提高我國直腸癌治療水平。

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