母健君　王小平　吳佳麗

1四川省攀枝花市中心醫(yī)院泌尿外科 617067 四川攀枝花 2四川大學華西醫(yī)院泌尿外科 3成都市第二人民醫(yī)院急診科

腎盂結石為臨床泌尿系統(tǒng)常見多發(fā)病，男性多于女性，好發(fā)于青壯年，患者常表現(xiàn)為腰部酸脹不適和不同程度腰痛等，現(xiàn)階段已有多種手術方案廣泛應用于腎盂結石治療中，PCNL因具有結石清除率高、手術時間短等優(yōu)勢，成為腎盂結石的標準治療術式[1]。近年來隨著腹腔鏡技術迅猛進展，RLP在泌尿系結石患者治療中逐漸被應用，臨床泌尿系結石的治療模式也隨之發(fā)生了較大變化，采用傳統(tǒng)開放術式治療泌尿系結石的概率日益減少[2]。長期臨床實踐表明PCNL雖是目前治療泌尿系結石的一種成熟術式，但術后易出現(xiàn)大出血和感染性休克等嚴重并發(fā)癥，RLP在腎盂結石治療中有較好臨床療效，但目前在國內應用尚未普及[3, 4]，且臨床有關RLP與PCNL治療腎盂結石的療效差異尚無定論，因而我們于本文展開臨床對照性研究，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1　臨床資料

以2014年2月～2015年10月攀枝花市中心醫(yī)院收治的82例腎盂結石患者為對象，患者納入標準：①納入研究前經(jīng)常規(guī)B超、KUB、IVP檢查確診；②本研究符合赫爾辛基宣言，患者自愿簽署書面知情同意書；③有相關手術適應證。排除標準：①合并嚴重腎功能不全；②合并輸尿管下段結石、輸尿管畸形和惡性疾病者；③合并其他影響腎功能疾病者。依據(jù)治療方案不同分為對照組(接受PCNL治療，n=40)和研究組(實施RLP治療，n=42)。對照組40例，男28例，女12例，年齡32～65歲，平均(49.57±4.23)歲。結石最大徑3～5 cm，平均(4.56±0.23)cm，單發(fā)結石15例，多發(fā)結石25例，左側結石18例，右側結石22例。研究組42例，男29例，女13例，年齡33～65歲，平均(50.01±4.18)歲。結石最大徑3～5 cm，平均(4.60±0.22)cm，單發(fā)結石16例，多發(fā)結石26例，左側結石20例，右側結石22例。兩組上述基線資料相比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2　研究方法

對照組：患者全麻成功后，取截石位，膀胱鏡下，在患側輸尿管逆行插入F5輸尿管導管，留置輸尿管尿管并進行固定，后患者換為俯臥位，B超引導下采用18G穿刺針腎穿刺，后將斑馬導絲放置，將通道擴張至F18，建立通道；采用德國Wolf公司提供的腎鏡、氣壓彈道碎石機(鈥激光機)行碎石，必要時再穿刺(利于行多通道碎石)，術畢將雙J管和腎造瘺管常規(guī)放置。

研究組：患者全麻成功后，取其健側臥位，腋后線第12肋下緣切開皮膚(約1.5 cm)，將肌層、腰背筋膜鈍性分離，放入自制充氣球囊，充氣600 ml，將后腹膜間隙擴張，將1.0、0.5 cm套管依次置入在髂嵴上、腋前線肋緣下，氣腹機保持1.995 kPa(15 mm Hg)壓力；采用腔鏡器械將腎周筋膜打開，找到輸尿管，沿輸尿管往上直至找到腎盂，分離腎盂時應盡量向腎竇處分離，采用剪刀剪開腎盂(有必要時行Y形切口)，將結石取出，對于腹腔鏡視野下較難顯露的結石，可盡量清除部分腎竇組織，將腎盂暴露，電凝鉤在腎盂表面行縱切口，取石鉗將結石取出，采用8號吸痰管將其從套管置入腎盂，鹽水沖洗，及時沖出殘余小結石，將雙J管放置，采用4-0可吸收縫線對腎盂切口進行縫合。

1.3　觀察指標及評判標準

①兩組手術相關觀察指標為手術時間、術中出血量、術后輸血率、住院時間；②術后兩組手術效果比較，術后6個月依據(jù)患者臨床癥狀及結石清除情況評估手術效果，治療后患者疼痛、腰部酸脹不適、血尿等臨床癥狀全部或基本消失，結石部分排出，經(jīng)X線平片復查結石部分消失或縮小為顯效；治療后患者臨床癥狀明顯緩解，經(jīng)X線平片復查提示結石縮小為有效；治療后未達到顯效、有效標準或病情加重為無效，總有效率=(顯效+有效)/例數(shù)×100%。③兩組手術前后腎功能指標變化，術前、術后1個月采用全自動生化分析儀測定BUN、Ccr，采用磺基水楊酸法測定24 h尿蛋白定量，開始4周內每2周復查腎功能及尿常規(guī)、24 h尿蛋白定量，所有操作嚴格依據(jù)說明書進行。④比較兩組中遠期并發(fā)癥發(fā)生情況，術后2年采用電話和復診形式隨訪統(tǒng)計兩組繼發(fā)性出血、肺部感染、腎周感染、感染性休克等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4　統(tǒng)計學方法

2　結果

兩組手術相關指標比較詳見表1，研究組手術時間與對照組相比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；研究組術中出血量、住院時間以及術后輸血率均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

術后兩組手術效果比較詳見表2，研究組治療后總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

組別手術時間/min術中出血量/ml住院時間/d術后輸血率/%研究組117.30±23.1063.49±11.284.59±0.480對照組118.15±24.08121.50±14.896.49±0.5910.00t值/χ2值0.16319.94616.0314.415P值0.8710.0000.0000.036

表2　兩組治療后手術效果比較　%(n)

兩組手術前后腎功能指標變化詳見表3，術前兩組腎功能指標BUN、24 h尿蛋白量、Ccr相較無明顯差異(P>0.05)；與術前相較，術后僅對照組BUN、24 h尿蛋白量顯著升高，Ccr顯著降低，且術后對照組各項指標變化較研究組顯著，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

術后兩組遠期并發(fā)癥發(fā)生率比較詳見表4，術后研究組遠期并發(fā)癥發(fā)生率為28.57%，顯著低于對照組的50.00%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3　討論

腎盂結石發(fā)病率日益增長，臨床對泌尿系結石處理方案較多，隨醫(yī)學水平和微創(chuàng)技術迅猛進展，傳統(tǒng)開放術式已逐漸被取代，現(xiàn)階段PCNL已成為治療泌尿系結石的一種成熟技術，為腎盂結石臨床治療效果的提升提供有利條件，尤其是對于直徑>3 cm的腎盂結石，PCNL結石清除率高[5]，但長期臨床實踐表明PCNL術后患者存在出血、感染性休克、術后腎功能降低等嚴重并發(fā)癥，臨床推廣應用中存在一定局限性[6]。RLP是一種自20世紀90年代起應用于泌尿系結石治療中的新技術，其較傳統(tǒng)開放術式有創(chuàng)傷小、恢復快等顯著優(yōu)勢，臨床有關RLP成功治療腎盂結石的研究報告早已涉及，如席俊華等[7]學者研究了RLP治療泌尿系結石時的手術技巧，并總結了充分制定手術方案，應用多種手術技巧，可簡化RLP的手術操作，其較傳統(tǒng)開放術具有創(chuàng)傷小和并發(fā)癥少及康復快等顯著優(yōu)勢；近期楊立新等[8]研究則表明RLP與輸尿管鏡技術都可有效治療感染性輸尿管上段結石。由此可見現(xiàn)階段臨床有關RLP技術在泌尿系結石治療中的研究早已涉及，但有關RLP治療腎盂結石的中遠期隨訪效果尚無定論。

我們在既往文獻基礎上另開展臨床對照性研究，研究結果發(fā)現(xiàn)研究組術中出血量、術后輸總發(fā)生率比較χ2=3.954，P值=0.047。

組別BUN/(mmol·L-1)術前術后Ccr/(ml·min-1)術前術后24h尿蛋白定量/(g·24h-1)術前術后研究組(n=42)7.40±2.877.01±2.401)85.72±6.7684.98±6.801)0.13±0.090.14±0.091)對照組(n=40)7.41±2.919.78±3.082)85.75±6.7778.87±5.102)0.14±0.080.19±0.102)t值0.0164.5560.0204.5850.5312.382P值0.9910.0000.9840.0000.5970.020

與同組術前比較，均1)P<0.05；術后與對照組相較，均2)P<0.05。

表4　術后兩組遠期并發(fā)癥發(fā)生率比較　%(n)

血率和住院時間較對照組明顯低/短，研究組術后臨床總有效率明顯高于對照組，且術后僅對照組腎功能指標較術前有明顯變化，術后對照組BUN、24 h尿蛋白量明顯高于研究組，而Ccr明顯低于研究組，此外術后研究組遠期并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，初步證實了RLP在腎盂結石治療中，較PCNL具有創(chuàng)傷小、恢復快、中期手術效果佳、遠期并發(fā)癥少且對腎功能損傷小的顯著優(yōu)勢，這與畢學成等[9]學者研究指出的在腎盂結石治療中，RLP較PCNL有恢復快、出血少和并發(fā)癥少的優(yōu)勢的結論相符。PCNL術在腎盂結石治療中，有一定局限性，因術中通道經(jīng)過腎皮質，腎皮質易受損傷，術中出血量多，因而術后輸血率高，且出現(xiàn)較難控制大出血的風險增加，加之手術操作中需高流量灌注鹽水，易引發(fā)細菌入血，從而導致感染性休克等并發(fā)癥發(fā)生[10]；此外PCNL在腎盂結石治療中最大缺點是損傷腎實質，尤其是對腎實質較厚和腎臟無積水或積水較少的患者腎功能損傷更大，術中存在大出血風險，嚴重者需腎動脈栓塞甚至將腎臟切除，這與既往學者文獻報告的觀點相符[11]。RLP施行中術野暴露簡便，受限較少，可最大限度避免腹腔內并發(fā)癥發(fā)生，術中只需將腎盂分離并切開，取石后放置輸尿管支架管，并將腎盂縫合，對腎實質無破壞，可較好地保護腎功能，手術創(chuàng)傷較小，術中出血量少，術后輸血率低，且利于患者術后快速康復，因而住院時間更短，術后對腎功能損傷小[12]。在手術安全性方面，本研究發(fā)現(xiàn)對照組遠期并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于研究組，提示RLP在腎盂結石治療中的遠期預后較PCNL術更佳，這與蒲小勇等[13]學者的觀點相符。

綜上所述，本研究初步證實了RLP治療腎盂結石的中遠期隨訪效果較PCNL佳，此外其治療腎盂結石有一定的安全性和有效性。

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