袁興衛(wèi)

廣西壯族自治區(qū)玉林市衛(wèi)生學(xué)校附屬醫(yī)院，廣西玉林 537000

1 病因

目前難治性消化性潰瘍的確切病因及病理生理機制尚未完全闡明，綜合近年來的文獻資料，較明確的病因如下。

1.1 幽門螺桿菌（HP）感染

HP感染導(dǎo)致粘膜防御機制減弱是引起難治性潰瘍的主要因素[1]，目前認(rèn)為HP感染參與潰瘍的發(fā)病機制，是潰瘍發(fā)生，頑固不愈和復(fù)發(fā)的重要危險因素，日本學(xué)者早就發(fā)現(xiàn)難治性潰瘍患者的HP陽性率明顯高于一般潰瘍患者[2-5]。目前，多認(rèn)為幽門螺桿菌感染影響因素主要包括吸煙飲酒、暴飲暴食、既往史及家族史等。而且由于很多男性吸煙飲酒頻次多于女性，因此建議男性患者需改變其原有飲食習(xí)慣，或建議部分喜食辛辣食物者需減少辛辣食物使用量，以保護消化道粘膜，避免粘膜敏感或潰瘍易感性提高[6-7]。

1.2 吸煙

吸煙能使胃酸分泌增加，而且目前臨床上普遍支持，吸煙是延緩潰瘍愈合，加速復(fù)發(fā)的重要因素，研究發(fā)現(xiàn)吸煙能減少內(nèi)源性前列腺素E的產(chǎn)生，從而削弱粘膜的完整性，降低粘膜的抵抗力，破壞粘膜的抵抗力，還可使?jié)儾』颊邔2受體拮抗劑的敏感性下降，進而對消化性潰瘍病程進展產(chǎn)生了促進作用[8-10]。

1.3 酒精

酒精可以通過影響胃十二指腸粘膜的血液循環(huán)，減少局部血供，而使粘膜上皮的再生速度緩慢，所以潰瘍不易愈合。通常情況下，飲酒多與吸煙通過時發(fā)生，進而對潰瘍病情進展發(fā)揮了“1+1＞2”的促進效果。因此多建議戒煙限酒，不過量飲酒，但部分患者本身患有重要臟器嚴(yán)重疾病，或其他疾病，需嚴(yán)格戒酒，以促進胃粘膜恢復(fù)[10-13]。

1.4 服用非甾體止痛劑

如阿司匹林等藥物能夠抑制前列腺素E的合成，進而降低粘膜分泌量，提高胃酸合成量，破壞胃粘膜，并削弱其屏障作用及自我修復(fù)能力，故服用非甾體止痛劑者需在服藥的同時注意保護胃黏膜，以減少藥物本身造成胃潰瘍發(fā)生概率，但若服用非甾體止痛劑患者自身合并消化性潰瘍，則其消化性潰瘍病情很容易惡化，并影響非甾體止痛劑發(fā)揮效用，故在臨床上建議此類患者在餐前空腹時服用消化性潰瘍治療藥物，餐后服用非甾體止痛劑，或通過質(zhì)子泵抑制劑藥物開展預(yù)防，這與質(zhì)子泵抑制劑具有強烈的持久抑酸作用有關(guān)。

1.5 合并其他器官系統(tǒng)或慢性疾病

如合并肝硬化、高血壓、糖尿病、慢性腎功能不全，肺氣腫等，其潰瘍常難以愈合，這與此類患者多合并幽門螺桿菌感染有關(guān)[11-13]。目前，幽門螺桿菌是被發(fā)現(xiàn)的、唯一能夠在胃部存活的微生物，因此在研究其感染情況與肝硬化、高血壓等疾病間關(guān)聯(lián)時，具有一定的現(xiàn)實意義。肝硬化、肝炎等疾病對胃粘膜具有一定的損傷作用，尤其是當(dāng)患者本身患有消化性潰瘍時，可進一步加重原有的消化性潰瘍病情。

1.6 精神因素

精神應(yīng)激因素在與吸煙、飲酒及服用阿司匹林等因素同時存在時，進一步使?jié)冇纤钑r間延長，增加遷延不愈的危險性，長期精神刺激可使?jié)冇涎娱L，這與長期精神壓力過大，或出現(xiàn)緊張、焦躁不安等負(fù)面情緒有關(guān)；而精神因素對消化性潰瘍的加重作用，一方面說明體內(nèi)應(yīng)激反應(yīng)的存在，另一方面表明，精神壓力過大，患者睡眠質(zhì)量較差，導(dǎo)致免疫力下降，加重消化性潰瘍病情。通過建議此類患者參加心理放松訓(xùn)練，或轉(zhuǎn)至心理門診，提高其心理抗壓能力，糾正其在生活起居方面的錯誤認(rèn)識，促使其保證良好的飲食習(xí)慣，并及時疏導(dǎo)其負(fù)面情緒，有助于緩解其精神壓力，改善消化性潰瘍病情。

1.7 高胃酸亦可延緩潰瘍的愈合

胃酸對消化道粘膜的損傷是消化性潰瘍病情形成的主要病變基礎(chǔ)，但胃酸與消化性潰瘍的患病之間并無絕對關(guān)聯(lián)，即部分胃酸分泌量處于正常范圍內(nèi)者可能患有消化性潰瘍，或部分胃酸過多者無任何消化性潰瘍表現(xiàn)，而胃酸分泌量提高，使得胃粘膜抵抗力下降，一方面容易破裂胃粘膜的保護作用，一方面提高了消化性潰瘍疾病的易感性，增加迷走神經(jīng)興奮程度，進而促進消化性潰瘍病情惡化。

1.8 潰瘍病灶

潰瘍大而深（直徑﹥3 cm，深度﹥1 cm）邊緣隆起，質(zhì)地較硬，形態(tài)不規(guī)則及多發(fā)潰瘍等，客觀因素越多，難治程度越大，比如幽門螺桿菌的持續(xù)感染、難以清除，均可作為難治性消化性潰瘍治療難度較大，而且復(fù)發(fā)風(fēng)險較高的主要因素，而此類患者的治療原則往往包括徹底清除幽門螺桿菌，提高胃粘膜保護程度，抑制胃酸分泌等，多使用四聯(lián)藥物開展治療，有助于提高治療效果及幽門螺桿菌清除率。

1.9 H2受體拮抗劑反應(yīng)性降低

機體對H2受體拮抗劑的反應(yīng)性降低也可能是難治性潰瘍的病因之一，目前，有研究發(fā)現(xiàn)西米替丁對難治性十二指腸潰瘍患者胃酸的抑制作用不如一般潰瘍患者，增大H2受體拮抗劑量可使部分難治性潰瘍愈合。

1.10 病人依從性

目前，臨床上普遍支持患者在治療過程中的依從性與治療效果關(guān)系密切。患者的依從性與其家庭環(huán)境、社會心理因素、飲食習(xí)慣、對疾病的認(rèn)識程度等方面有關(guān)。對于此類患者，除了加大難治性消化性潰瘍的相關(guān)知識的宣傳力度外，還需提高其對認(rèn)真執(zhí)行藥物治療計劃要性及必要性的認(rèn)識，并在其藥物治療期間，給予其相應(yīng)的服用藥物指導(dǎo)，耐心回答患者提出的問題，并滿足其部分合理要求，有助于在保證患者依從性的同時，提高其生活質(zhì)量、降低復(fù)發(fā)率。

2 診斷

根據(jù)定義、胃鏡活檢診斷難度不大，但要排除胃泌素瘤（Zolling-Euison綜合癥）及惡性潰瘍。因為這兩種情況和難治性消化性潰瘍臨床表現(xiàn)相似。此外，部分患者通過鋇餐透視、檢測尿素酶等方式診斷難治性消化性潰瘍，其中可在X線直視下完成對病灶的觀察，后者需在實驗室控制檢驗過程，提高檢驗質(zhì)量，從而加強診斷的準(zhǔn)確性。難治性消化性潰瘍病程多較長，而長期胃酸過多，加上幽門螺桿菌病毒感染，綜合作用下，使得胃腸道自身保護作用下降，進而導(dǎo)致內(nèi)部機構(gòu)發(fā)生異常變化。因此科學(xué)合理的診斷是藥物治療、病情得以控制的有效基礎(chǔ)。

3 治療

3.1 盡可能去除影響潰瘍愈合的各種難治性因素

如戒煙、戒酒等，積極治療同時合并的其他系統(tǒng)的慢性疾病，重視潰瘍的愈合質(zhì)量等，并保證規(guī)律作息，期初諸多難治性因素對潰瘍病灶的負(fù)面影響。但在諸多難治性因素中，以幽門螺桿菌感染最常見，故需采取抗菌藥物清除幽門螺桿菌，并從生活起居、飲食習(xí)慣、藥物控制等各方面實現(xiàn)合理控制，從而保證治療效果，降低并發(fā)癥發(fā)生率[14-15]。而在治療期間，醫(yī)務(wù)人員通常與患者家屬充分溝通交流，邀請家屬參與難治性消化性潰瘍的治療，加強對患者的督促與監(jiān)督，從而提高其診療依從性，保證按時按量服藥，維護藥物治療過程。

3.2 質(zhì)子泵抑制劑

治療消化性潰瘍的質(zhì)子泵主要可分為兩大類，其一為不可逆式質(zhì)子泵抑制劑，其二為可逆的質(zhì)子泵抑制劑，前者以奧美拉唑為代表，后者為咪唑吡啶為代表。質(zhì)子泵抑制劑主要經(jīng)由亞磺?；+-K+-ATP酶二者結(jié)合后的產(chǎn)物發(fā)揮不可逆的抑酸作用，臨床效果多較好，但存在誘發(fā)高胃泌素血癥及潰瘍病灶癌變的可能性，而新型能夠發(fā)揮不可逆抑酸作用的質(zhì)子泵抑制劑以奧美拉唑為物質(zhì)基礎(chǔ)，改變其中部分結(jié)構(gòu)，進而研發(fā)新型藥物，比如艾普拉唑、來米諾拉等，均可在抑酸的同時，保護消化道粘膜。而可逆質(zhì)子泵抑制劑則是通過與H+-K+-ATP中的K+開展競爭性結(jié)合，繼而了解H+-K+-ATP酶活性，而當(dāng)上述產(chǎn)物被離解后，H+-K+-ATP酶活性恢復(fù)。目前，抑酸作用可逆的質(zhì)子泵抑制劑中部分藥物已經(jīng)進入臨床試驗階段。

3.3 抗幽門螺桿菌治療

對難治性潰瘍應(yīng)作幽門螺桿菌檢測如陽性，應(yīng)給予正規(guī)的抗HP治療，通常認(rèn)為，根除HP，不僅可以降低消化性潰瘍的復(fù)發(fā)率，也可以促使?jié)冇?，一般主張用三?lián)療法或四聯(lián)療法：PPI三聯(lián)療法。即質(zhì)子泵抑制劑加2種抗生素 （克拉霉素+阿莫西林或滅滴靈），四聯(lián)療法在三聯(lián)療法基礎(chǔ)上聯(lián)用胃粘膜保護劑，在使用抗菌藥物中，可先行開展藥敏試驗，從而選擇敏感性更高的抗生素[16-18]。

3.4 應(yīng)用粘膜保護劑

增強粘膜防御功能對促進潰瘍愈合和防止復(fù)發(fā)有重要作用。較常用的藥物有前列腺素E制劑、膠態(tài)次枸櫞鉍、硫糖鋁、麥滋林及鋅制劑等。鉍劑難治性潰瘍有明顯療效，可能與其增強粘膜抵抗力及殺滅HP作用有關(guān)，比如枸櫞酸鉍劑，而部分內(nèi)源性前列腺素則具有抑酸、保護消化道粘液、增加粘膜供血等作用。

3.5 內(nèi)窺鏡下局部注射藥物治療

常用的H2受體拮抗劑和防御因子增強劑如尿囊素、上皮生長因子等，能夠促進潰瘍面愈合、降低胃腸道血流量，但如葉肽因子、轉(zhuǎn)移因子等生物因子多為生物制劑，能夠發(fā)揮關(guān)鍵的協(xié)同作用。

3.6 手術(shù)治療

經(jīng)內(nèi)科長期治療無效或多次復(fù)發(fā)者，特別是某些難治性潰瘍，無限制的藥物治療也不可取，應(yīng)考慮手術(shù)治療，能夠直接去除潰瘍病病灶。

3.7 新靶向藥物

比如H3受體拮抗劑，這與中樞神經(jīng)系統(tǒng)及胃腸道系統(tǒng)均可包含H3受體有關(guān)，動物實驗抑酸效果較好。

3.8 中醫(yī)中藥治療

雖然西藥治療效果較好，但存在較高的毒副作用發(fā)生風(fēng)險及復(fù)發(fā)風(fēng)險。中醫(yī)中藥的治療滿足現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中個體化辨證治療需求，而且臨床經(jīng)驗比較豐富，副反應(yīng)較小。牛錦錦等研究[19]發(fā)現(xiàn)，目前仍不清楚潰瘍性結(jié)腸炎的作用機制，但該病屬于自身免疫性疾病，合并消化性潰瘍后，由于二者在病因基礎(chǔ)及影響因素方面比較相似，因此可為消化性潰瘍提供一定的診治思路；中醫(yī)整體觀是中醫(yī)理論中的重要組成部分，而在中醫(yī)理論中，胃腸均參與食物消化吸收過程，其精微布散與胃腸生理功能郵管局，而在病理情況下，胃腸之一患病，另一臟腑很容易受到疾病困擾，這是中醫(yī)整體觀的部分認(rèn)識。通常需要疏肝解郁、行氣活血，若發(fā)現(xiàn)此時患有脾熱或疼痛等，則建議聯(lián)用請脾熱、瀉熱清瘀中藥，以提高治療效果。而在臨床實際工作中，消化性潰瘍聯(lián)合消化性結(jié)腸癌共同發(fā)病者并不少見。因此，建議消化性潰瘍患者經(jīng)中醫(yī)中藥治療前需先辨證，分清臟腑及病因，有助于促使治療方案更具針對性及準(zhǔn)確性。滿光亮等研究得知[20]，運用益氣活血方治療難治性消化性潰瘍效果較好，充分發(fā)揮健脾和胃、恢復(fù)中焦氣機、調(diào)和氣血的治療作用，常用中藥包括三七粉、白芨粉、烏賊骨、合歡皮、砂仁等。