宋艷萍

(山西醫(yī)科大學(xué)汾陽學(xué)院 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)部，山西 汾陽 032200)

一、新醫(yī)改的重點(diǎn)

2009年中共中央、國務(wù)院向社會公布了深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見，新醫(yī)改由此開始。新醫(yī)改包含了短期目標(biāo)和長期目標(biāo)，首先要有效減輕居民就醫(yī)負(fù)擔(dān)，改善“看病難、看病貴”的現(xiàn)狀。從長期來看，醫(yī)改的最終目的是建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)[1]。

新醫(yī)改已經(jīng)進(jìn)行了八年，取得了很大的成績。但是由于市場的沖擊、新醫(yī)改進(jìn)度緩慢等因素影響，效果不是很明顯。

針對醫(yī)改落實(shí)過程中仍然存在的基層群眾“看病難、看病貴”、醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不均衡等問題，國務(wù)院公布了“十三五”醫(yī)改規(guī)劃?！笆濉贬t(yī)改規(guī)劃主要體現(xiàn)為以下四個方面的變化。

第一，建立醫(yī)療行業(yè)的人事編制制度。建立健全符合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的編制人事制度，逐步實(shí)行編制備案制?！靶氯诵罗k法，老人老辦法”，老員工保持編制，新入職的醫(yī)生不再進(jìn)行編制。雖然這一改革實(shí)施的難度特別大，但是醫(yī)護(hù)人員“去編”將是必然之勢[2]。

第二，增加醫(yī)護(hù)人員的薪酬待遇。公立醫(yī)院實(shí)行協(xié)議薪酬和目標(biāo)年薪制，是“十三五”醫(yī)改的核心內(nèi)容。體現(xiàn)醫(yī)務(wù)衛(wèi)生人員技術(shù)勞務(wù)價值一直是醫(yī)改的目的，國家在未來的衛(wèi)生投入將更多地投放于一線醫(yī)務(wù)人員的培養(yǎng)。

第三，加強(qiáng)市場醫(yī)療衛(wèi)生配備資源。減少政府配置資源的決定，放權(quán)給市場，讓市場在配置資源當(dāng)中發(fā)揮決定性的作用，擴(kuò)大醫(yī)療機(jī)構(gòu)和單位的競爭范圍，消除醫(yī)療行業(yè)競爭壁壘，尤其是政府施加的競爭壁壘。政府部門將會大幅度縮小產(chǎn)業(yè)政策的適用空間，逐步消除地方保護(hù)主義，特別是在PPP項(xiàng)目推進(jìn)、公共服務(wù)外包等方面[3]。

第四，鼓勵社會力量創(chuàng)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)?！笆濉贬t(yī)療改革規(guī)劃提出，要加快形成多元化辦醫(yī)格局，鼓勵社會力量興辦健康服務(wù)業(yè)，健全營利性和非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理制度[4]。允許公立醫(yī)院根據(jù)需求和規(guī)劃，與社會資源合作舉辦新的非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，鼓勵社會資源與力量投向滿足百姓多元化需求的醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域。

二、醫(yī)學(xué)生就業(yè)現(xiàn)狀及問題分析

(一)供需嚴(yán)重失衡，醫(yī)學(xué)生就業(yè)難度增加

隨著醫(yī)學(xué)院校的擴(kuò)招，畢業(yè)生總量逐年增加，而市場需求沒有太大的提升，市場容量與就業(yè)學(xué)生數(shù)量越來越失衡。教育部數(shù)據(jù)顯示，2017年全國醫(yī)學(xué)類碩士及博士畢業(yè)人數(shù)為11.2萬人，本科畢業(yè)生近60萬人。

學(xué)歷層次的不同導(dǎo)致供需局面的不同，碩士和博士畢業(yè)生的市場供求基本保持平衡，本科生和?？粕墓┙o大于社會需求。在同一學(xué)歷水平下，“985”“211”等重點(diǎn)高校比普通高校的就業(yè)率要高。同一所學(xué)校里，不同專業(yè)間的就業(yè)率也存在著很大的差異：麻醉學(xué)等醫(yī)學(xué)專業(yè)的就業(yè)崗位充足，相關(guān)醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生數(shù)量較少；臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)的需求較少，而專業(yè)畢業(yè)生數(shù)量較多。

總的來說，醫(yī)學(xué)專業(yè)大學(xué)生數(shù)量不斷增加，而社會需求沒有太大變化，醫(yī)學(xué)生就業(yè)率逐年降低。

(二)新增崗位不足，且學(xué)歷要求逐年上升

盡管國家近幾年采取了許多政策，但由于醫(yī)學(xué)畢業(yè)生數(shù)量不斷增加，同時醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生受傳統(tǒng)觀念的束縛較重，仍然存在很多嚴(yán)重問題。

醫(yī)學(xué)畢業(yè)生數(shù)量與城市的醫(yī)療機(jī)構(gòu)崗位供需嚴(yán)重失衡，尤其是二甲、三甲這類公立醫(yī)院，超編現(xiàn)象嚴(yán)重。雖然很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)推出改革政策, 如擴(kuò)建醫(yī)院、兼并優(yōu)質(zhì)的中小醫(yī)院，定崗定編等，但新增的用人指標(biāo)還是沒有辦法滿足眾多畢業(yè)生想進(jìn)公立醫(yī)院的需求。

同時，由于醫(yī)學(xué)就業(yè)市場崗位少畢業(yè)生多，除了個別科室或某些緊缺崗位外，許多單位或機(jī)構(gòu)進(jìn)入門檻較高，一般要求應(yīng)聘者具備碩士研究生或博士研究生的學(xué)歷，有的崗位甚至要求應(yīng)聘者具備相關(guān)的海外留學(xué)背景。這種學(xué)歷要求不分區(qū)域，在全國都具有普遍適用性。

相關(guān)資料顯示，自2004年以來，一線城市對醫(yī)學(xué)碩士研究生學(xué)歷人數(shù)的需求呈不斷上升趨勢，對本科生的需求略有下降，尤其是?？粕木蜆I(yè)機(jī)會明顯減少。另外，許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)招聘門檻偏高，這大大增加了醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生的就業(yè)難度。

(三)結(jié)構(gòu)性矛盾突出，醫(yī)療資源不均衡

我國的高等醫(yī)學(xué)教育無法完全與市場接軌，醫(yī)學(xué)院校的專業(yè)結(jié)構(gòu)性矛盾和高等醫(yī)學(xué)教育的結(jié)構(gòu)性矛盾問題十分突出[5]。城市公立醫(yī)院超編嚴(yán)重，而城市的社區(qū)醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)的衛(wèi)生院等這類基層醫(yī)療單位人才缺乏。醫(yī)改的最終目的是改善所有老百姓的就醫(yī)問題，要解決農(nóng)村、鄉(xiāng)鎮(zhèn)和城市社區(qū)基本醫(yī)療問題，就需要充足的全科醫(yī)學(xué)、社區(qū)保健、預(yù)防醫(yī)學(xué)等專業(yè)的畢業(yè)生。

另外，中國已經(jīng)進(jìn)入老齡化社會，老年醫(yī)療以及與老年人需求相關(guān)的社會服務(wù)機(jī)構(gòu)中專業(yè)人才嚴(yán)重匱乏，因此產(chǎn)生了與此相關(guān)的社區(qū)服務(wù)、家庭護(hù)理等現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)形式，這些為醫(yī)學(xué)生提供了廣闊的就業(yè)平臺。而現(xiàn)今，大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校仍是以臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)為主要專業(yè)設(shè)置，培養(yǎng)的畢業(yè)生也大多是面向大型醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就業(yè)，或者是適合在醫(yī)療科研單位進(jìn)行醫(yī)學(xué)研究的人員，這些都體現(xiàn)了教育結(jié)構(gòu)設(shè)置相比與社會需求的滯后性[6]。

同時，醫(yī)學(xué)各專業(yè)之間的供需也極其不平衡，麻醉學(xué)、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)學(xué)等專業(yè)每年的社會需求量很大，畢業(yè)生數(shù)量卻并不多，而臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)的畢業(yè)生早已經(jīng)是供大于求。

三、新醫(yī)改對醫(yī)學(xué)生就業(yè)現(xiàn)狀的影響

(一)新醫(yī)改的編制備案制的影響

長期以來，主要決定醫(yī)生收入的不是醫(yī)術(shù)的高與低，也不是職業(yè)風(fēng)險和壓力，而是取決于一紙編制。對于醫(yī)院來說，無法招聘到需要的人才，也無法通過合理的待遇留住人才，人才流失成為醫(yī)院的普遍現(xiàn)象。

首先，實(shí)行編制備案制之后創(chuàng)造了一個相對公平的發(fā)展環(huán)境，醫(yī)院企業(yè)化的管理可以使每個人都能發(fā)揮自己的作用。這一新醫(yī)改的優(yōu)勢可以吸引想要靠努力拼出一番事業(yè)的新人，尤其是初出校園的畢業(yè)生。醫(yī)院的薪酬計(jì)算方式也更加合理化，職務(wù)晉升、獎金收入上不再論資排輩，而是實(shí)現(xiàn)按優(yōu)分配，沒有太多資歷的年輕醫(yī)生可以通過自己的努力來滿足自己的經(jīng)濟(jì)需求。新醫(yī)改后的薪酬計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)也能很大程度地體現(xiàn)醫(yī)生的勞動價值，實(shí)現(xiàn)醫(yī)生的自我實(shí)現(xiàn)需求。改革后的公立醫(yī)院無論從經(jīng)濟(jì)上、成長上還是自我實(shí)現(xiàn)上，都能更好地滿足畢業(yè)生的需求，這一結(jié)果會吸引更多醫(yī)學(xué)畢業(yè)生將其作為就業(yè)的第一選擇。

公立醫(yī)院與民營醫(yī)院分立的“雙軌制”，使兩種醫(yī)院的醫(yī)生待遇十分不平等。取消編制后，民營企業(yè)獲得了更加公平的人才競爭環(huán)境，醫(yī)學(xué)生可以根據(jù)醫(yī)院提供的工作環(huán)境、薪酬待遇、發(fā)展空間等自由選擇工作單位，甚至可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)。編制備案制增加了大學(xué)生的就業(yè)選擇，也提高和拓寬了大學(xué)生的就業(yè)水平和發(fā)展空間。

實(shí)行編制備案制，醫(yī)院可自主招醫(yī)。根據(jù)社會目前供需不平衡的現(xiàn)狀來看，醫(yī)院對應(yīng)屆畢業(yè)生的學(xué)歷及能力要求只會高不會低，所以對醫(yī)學(xué)院學(xué)生來說，提高自己的學(xué)歷和專業(yè)技能迫在眉睫。

編制備案制雖然不能立即解決醫(yī)學(xué)畢業(yè)生想去公立醫(yī)院的數(shù)量，但是從根本上解決了畢業(yè)生進(jìn)入公立醫(yī)院的目的——不是為了一紙編制，而是為了實(shí)現(xiàn)自己的理想與抱負(fù)，更加有利于提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)的水平，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人才流動。

(二)一線醫(yī)護(hù)人員漲待遇的影響

我國基層醫(yī)改進(jìn)度緩慢的原因除了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)備不如大醫(yī)院充足之外，主要是薪資待遇較低，無法吸引應(yīng)屆畢業(yè)醫(yī)學(xué)生，甚至無法滿足醫(yī)生的經(jīng)濟(jì)生活需求。

新醫(yī)改實(shí)行為一線醫(yī)護(hù)人員漲工資，可以有效鼓勵優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下基層，提高了基層醫(yī)療人員的薪資待遇。隨著畢業(yè)生就業(yè)期望的越來越理性化，這對應(yīng)屆畢業(yè)生投入到基層工作中起到了很大的推動作用。

(三)市場配給資源的影響

政府對公立醫(yī)院的公共服務(wù)外包提高了政府公共財(cái)政的使用效率，卻嚴(yán)重影響了醫(yī)療市場的運(yùn)行效率。政府具有提供公共服務(wù)的天然壟斷地位，很可能因缺乏競爭壓力而使資金運(yùn)行效率低下、服務(wù)質(zhì)量低下。

政府將資源配置逐漸交由市場來發(fā)揮主要的作用，提高了醫(yī)療市場的運(yùn)行效率，使醫(yī)療市場逐漸向完全競爭市場發(fā)展，最終形成資源的最優(yōu)配置。醫(yī)改的這一舉措也提高了私立醫(yī)院的競爭力，提高了私立醫(yī)院對優(yōu)質(zhì)醫(yī)療人員的吸引力[7]。

市場在醫(yī)療資源配置中發(fā)揮的作用越來越大，提高了醫(yī)療市場的運(yùn)行效率，使私立醫(yī)院能夠相對公平地與公立醫(yī)院進(jìn)行競爭，很好地促進(jìn)醫(yī)學(xué)畢業(yè)生投入到醫(yī)療競爭市場中來，最終形成一個良性的循環(huán)。

市場配給資源保證了畢業(yè)生的就業(yè)選擇多樣性的同時，也提高畢業(yè)生的就業(yè)質(zhì)量，使畢業(yè)生可以根據(jù)自身的特點(diǎn)和能力選擇合適的就業(yè)路徑。

(四)鼓勵社會辦醫(yī)的影響

新醫(yī)改政策鼓勵社會辦醫(yī)，放寬了社會資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入范圍。在準(zhǔn)入、執(zhí)業(yè)和發(fā)展等方面政府對非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)一視同仁的方法，并且對非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行有效監(jiān)督并進(jìn)行幫扶。這一政策促進(jìn)了非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的持續(xù)健康發(fā)展，也提高了大學(xué)生社會辦醫(yī)的熱情[8]。

四、拓寬醫(yī)學(xué)生就業(yè)路徑的方法

(一)去編、增強(qiáng)市場資源配給政策拓寬醫(yī)學(xué)生就業(yè)路徑

實(shí)行編制備案制后的公立醫(yī)院體系不再圍繞著“編制”運(yùn)轉(zhuǎn)，而是根據(jù)醫(yī)生的勞務(wù)價值進(jìn)行績效管理，這樣的機(jī)制能更好地體現(xiàn)醫(yī)生的價值。公立醫(yī)院的醫(yī)療資源和設(shè)備更加齊全完備，在公立醫(yī)院可以更快地提升專業(yè)技能，接受到最新的資訊。

取消編制后，三級醫(yī)療體系職工分工沒有等級之分，按優(yōu)分配，加之充足的資源，公立醫(yī)院仍是醫(yī)學(xué)畢業(yè)生就業(yè)的首選。

打破事業(yè)編制束縛后，醫(yī)生可以與大醫(yī)院簽約服務(wù)，同時可以在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)，實(shí)現(xiàn)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、自由行醫(yī)。私立醫(yī)院與公立醫(yī)院相比，更加需要人才，待遇也更優(yōu)厚，發(fā)展空間也更大。新醫(yī)改之后，政府逐漸放權(quán)給市場，由市場進(jìn)行資源的配給，增加了市場的競爭活力，也促進(jìn)了私立醫(yī)院的發(fā)展。在一個逐步向競爭性市場發(fā)展的新的醫(yī)療行業(yè)中，私立醫(yī)院可能會有比公立醫(yī)院更強(qiáng)的生命力，去私立醫(yī)院工作將會是不亞于公立醫(yī)院的一種選擇。

(二)為一線醫(yī)務(wù)人員漲待遇政策拓寬醫(yī)學(xué)生就業(yè)路徑

為一線醫(yī)務(wù)人員漲待遇不僅促使醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后從底層做起，也對醫(yī)學(xué)畢業(yè)生進(jìn)入社區(qū)醫(yī)院起到了推動作用。新醫(yī)改之后，國家高度重視基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對社區(qū)醫(yī)院的設(shè)備、資金投入也在逐漸增加，社區(qū)醫(yī)院的條件正在一點(diǎn)點(diǎn)改善。再者，社區(qū)醫(yī)院比公立醫(yī)院更加渴求人才，而且競爭也不像公立醫(yī)院那么激烈，給個人的發(fā)展機(jī)會也就更多。從經(jīng)濟(jì)層面上看，社區(qū)醫(yī)院費(fèi)用比大醫(yī)院便宜，而且靠近居民區(qū)更貼近居民的生活，只要用心經(jīng)營，也會帶來良好的經(jīng)濟(jì)效益。

近幾年社區(qū)現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求大于供給，掌握現(xiàn)代的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，可以更好地貼合時代的要求，在新的醫(yī)療環(huán)境中站穩(wěn)腳跟。

(三)鼓勵社會辦醫(yī)政策拓寬醫(yī)學(xué)生就業(yè)路徑

新醫(yī)改支持醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)，支持非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在絕大多數(shù)方面上與公立醫(yī)院同等待遇、一視同仁，并且引導(dǎo)社會辦醫(yī)的同時對非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行幫扶。在就業(yè)形式如此嚴(yán)峻的形勢下，大學(xué)生應(yīng)調(diào)整觀念，與社會協(xié)調(diào)同步，積極擴(kuò)大就業(yè)領(lǐng)域，樹立創(chuàng)業(yè)意識。

要拓寬醫(yī)學(xué)生的就業(yè)渠道，社會各相關(guān)職能部門要采取有力措施，加大對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的扶持力度，打造適合醫(yī)學(xué)生發(fā)展的醫(yī)療平臺，在設(shè)備配置、薪資待遇、業(yè)務(wù)培訓(xùn)、晉升途徑等方面給予一定的優(yōu)惠政策，吸引大學(xué)生投身基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就業(yè)。更主要的是醫(yī)學(xué)生要改變傳統(tǒng)的就業(yè)觀念，理性認(rèn)知多元化的就業(yè)途徑，實(shí)現(xiàn)自身的價值。

(四)新醫(yī)改背景下醫(yī)學(xué)生升學(xué)深造

在供給嚴(yán)重大于需求的情況下，就需要供給方提高自身的競爭力。隨著醫(yī)院對人才層次的要求越來越高，?？苹虮究茖W(xué)歷已經(jīng)不再具有競爭力，很容易失業(yè)。為了提高自己的就業(yè)質(zhì)量，醫(yī)學(xué)畢業(yè)生可以選擇考研或出國深造等多種途徑來提高自己的專業(yè)水平和技能，以便更好地提高就業(yè)能力。

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