神經(jīng)電生理診斷技術(shù)規(guī)范（續(xù)）

第二節(jié)腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位

二、BAEP的基本波形

用主觀聽(tīng)閾之上60～80dB聲強(qiáng)刺激，正常人顱頂記錄到的BAEP波形主要由七個(gè)正相波組成，分別用Ⅰ～Ⅶ七個(gè)羅馬數(shù)字表示。其中I、Ⅲ、V波的出現(xiàn)率最高，為100%，V波又是最可靠的成分；其余各波存在一定的個(gè)體差異，大約5%的I、Ⅲ波波峰分叉形成雙峰波，15%的Ⅳ、V波融合為一個(gè)波，Ⅵ、Ⅶ波則不是所有人都能夠記錄到。

在實(shí)際工作中，常將記錄到的BAEP波形上下反轉(zhuǎn)，使原始的正相波均顯示為向上的波(類似于“雙M”形)，以便于識(shí)別、測(cè)定和對(duì)比。另外，BAEP的波幅很小，一般在1μV以下，因此常需將記錄到的原始波形進(jìn)行數(shù)字模擬圖像放大，才能夠最終辨別出確切的波形。

對(duì)記錄到的BAEP分別測(cè)定Ⅰ、Ⅲ、V波的峰值潛伏期和Ⅰ～Ⅲ波、Ⅲ～V波、Ⅰ～V波的間隔時(shí)間(峰間期)以及兩耳BAEP各相應(yīng)成分的側(cè)差作為BAKP的檢測(cè)結(jié)果。

目前認(rèn)為BAEP的各波起源是：I波來(lái)自聽(tīng)神經(jīng)的動(dòng)作電位，Ⅱ波來(lái)自蝸神經(jīng)核，Ⅲ波來(lái)自上橄欖核，Ⅳ波來(lái)自外側(cè)丘系，V波來(lái)自下丘，Ⅰ～Ⅲ峰間期反映了腦干聽(tīng)覺(jué)通路中聽(tīng)神經(jīng)至腦橋的傳導(dǎo)時(shí)間，Ⅲ～V峰間期反映了腦橋上方至中腦的傳導(dǎo)時(shí)間，Ⅵ波和Ⅶ波的起源和意義尚不明確（圖5-1）。

圖5-1 BAEP波形起源的模式圖

（AN：聽(tīng)神經(jīng) CN：耳蝸核 SO：上橄欖體LL：外側(cè)丘系 IC：下丘 MG：內(nèi)側(cè)膝狀體）

三、BAEP的診斷標(biāo)準(zhǔn)

1．正常參考值

正常成人BAEP各波潛伏期和峰間期的參考值范圍是：I峰潛伏期1.7±0.15ms，Ⅲ峰潛伏期3.9±0.19ms，V 峰潛伏期 5.7±0.25ms，I～Ⅲ峰間期 2.1±0.15ms，Ⅲ ～V 峰間期 1.9±0.18ms，I～V峰間期4.0±0.23ms。正常界限值(最大值)分 別 為 2.0ms、4.0ms、6.0ms、2.5ms、2.0ms、4.5ms，且各相應(yīng)成分的兩耳側(cè)差均小于0.4ms。

正常新生兒(平均檢查日齡為6～8天)BAEP各波潛伏期和峰間期的參考值范圍是：I峰潛伏期2.2±0.38ms，Ⅲ峰潛伏期4.9±0.39ms，V峰潛伏期 7.1±0.36ms，I～Ⅲ峰間期 2.7±0.29ms，Ⅲ-V峰間期2.2±0.28ms，I～V峰間期4.9±0.32ms，且各相應(yīng)成分的兩耳側(cè)差均小于0.8ms。

鑒于BAEP的波幅偏小且變化范圍較大，難以根據(jù)其絕對(duì)值的變化確定BAEP是否異常，但通常情況下V波的波幅應(yīng)大于I波波幅的50%，且兩側(cè)波幅的側(cè)差應(yīng)小于50%。附圖2-24和附圖2-25分別是正常成人和正常新生兒雙耳BAEP的實(shí)時(shí)檢測(cè)圖例。

2．診斷標(biāo)準(zhǔn)

目前通用的成人正常BAEP診斷標(biāo)準(zhǔn)為：I、Ⅲ、V波均存在，I、Ⅲ、V峰的潛伏期正常，I～Ⅲ、Ⅲ～V、I～V峰間期正常，I～Ⅲ峰間期大于Ⅲ～V峰間期，V波波幅大于I波波幅的50%，且兩耳各相應(yīng)成分潛伏期的側(cè)差小于0.4ms，波幅的側(cè)差小于50%。

不符合上述條件的BAEP均屬異常，但BAEP的異常改變是非特異性的，凡是能引起聽(tīng)覺(jué)傳導(dǎo)路功能障礙的病變都可導(dǎo)致BAEP的異常，表現(xiàn)為波形的異常或缺失、峰值潛伏期或峰間期的延長(zhǎng)、I～Ⅲ峰間期小于Ⅲ～V峰間期、以及兩耳側(cè)差的增大等。新生兒BAEP的診斷主要依賴受檢者雙側(cè)的對(duì)照，且需隨日齡增大重復(fù)檢測(cè)進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察。

依據(jù)BAEP波形異常的部位可將其區(qū)分為周圍性損害、中樞性損害和混合性損害：①以I波異常為主而其他各波尚正常時(shí)可診斷為周圍性損害；②I波尚正常而以其他各波異常為主時(shí)可診斷為中樞性損害；③BAEP各波均明顯異常直至缺失時(shí)可診斷為混合性損害。

依據(jù)BAEP波形異常的程度可將其區(qū)分為輕度異常、中度異常和重度異常：①僅表現(xiàn)為潛伏期或峰間期的延長(zhǎng)、兩耳側(cè)差的增大而波形和波幅基本正常時(shí)可診斷為輕度異常；②潛伏期或峰間期明顯延長(zhǎng)且波幅明顯降低時(shí)可診斷為中度異常；③BAEP缺失記錄不到肯定的波形時(shí)可診斷為重度異常。

3．影響因素

新生兒BAEP的潛伏期較成人長(zhǎng)，隨著年齡的增長(zhǎng)，潛伏期逐漸變短，至6～12個(gè)月時(shí)I波的潛伏期達(dá)到正常的成人值，V波的潛伏期在18-24個(gè)月時(shí)才達(dá)到正常成人值。從2歲到中年，BAEP的潛伏期和波形比較穩(wěn)定。中年以后，BAEP的潛伏期又逐漸延長(zhǎng)。

除此之外，BAEP還受短聲刺激的強(qiáng)度和頻率、檢測(cè)環(huán)境的溫度和噪聲干擾、受檢者的性別和聽(tīng)力水平等因素的影響，但多數(shù)情況下BAEP檢測(cè)是穩(wěn)定可靠且重復(fù)性良好的。

四、BAEP的診斷價(jià)值

BAEP最重要的臨床應(yīng)用是：①探測(cè)顱后窩腫瘤；②早期診斷多發(fā)性硬化；③評(píng)價(jià)昏迷的原因和可逆性；④客觀測(cè)聽(tīng)尤其是新生兒測(cè)聽(tīng)。

1．聽(tīng)神經(jīng)瘤：其主要異常表現(xiàn)為①BAEP缺失。一部分聽(tīng)神經(jīng)瘤患者雖然聽(tīng)力損失并不嚴(yán)重，但患側(cè)用閾上刺激卻記錄不到BAEP的波形，其原因可能是神經(jīng)興奮不同步的緣故。統(tǒng)計(jì)表明小于2.5cm的腫瘤30%無(wú)反應(yīng)(BAEP缺失)，大于2.5cm的腫瘤80%無(wú)反應(yīng)。②I波存在，Ⅱ～V波缺失。位于內(nèi)聽(tīng)道的腫瘤，可記錄到I波，但其后的電位因傳導(dǎo)受阻或興奮不同步均記錄不到。③I～Ⅲ或I～V峰間期延長(zhǎng)。這是小腦橋腦角腫瘤的特異性和敏感性指標(biāo)。④V波的潛伏期延長(zhǎng)或兩側(cè)V波的潛伏期差(側(cè)差)增大。⑤腫瘤較大時(shí)，兩耳的BAEP都可出現(xiàn)異常的變化。

BAEP對(duì)于診斷聽(tīng)神經(jīng)瘤具有特別重要的價(jià)值，診斷準(zhǔn)確率高達(dá)98%，即使是CT掃描未能發(fā)現(xiàn)的腫瘤亦可由BAEP檢測(cè)出來(lái)。除此之外，對(duì)影響聽(tīng)覺(jué)傳導(dǎo)路的其他性質(zhì)的腦干腫瘤，如膠質(zhì)瘤、腦膜瘤等也具有診斷價(jià)值。

2．多發(fā)性硬化：其異常表現(xiàn)多數(shù)為V波的波幅降低或者缺失，少數(shù)表現(xiàn)為峰間期延長(zhǎng)，或同時(shí)兼有上述兩種異常改變。

對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘性疾病進(jìn)行BAEP檢測(cè)的臨床意義主要是：①對(duì)無(wú)腦干損害癥狀與體征的患者，若BAEP異常則為臨床提供了一個(gè)尚未發(fā)現(xiàn)的受損部位；②對(duì)僅僅是主觀性、病史性和不肯定性的臨床表現(xiàn)，BAEP異?？蔀榕R床診斷提供客觀依據(jù)；③利用BAEP監(jiān)護(hù)病情，可進(jìn)行各種治療并客觀評(píng)價(jià)治療效果。

3．昏迷和腦死亡：對(duì)各種病因的昏迷病人進(jìn)行BAEP的檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，藥物中毒和代謝性昏迷病人的BAEP正常，腦干病變引起的昏迷病人其BAEP異常，由此說(shuō)明BAEP的檢測(cè)對(duì)昏迷的鑒別診斷有一定幫助。

BAEP的變化與昏迷的臨床預(yù)后無(wú)一定的相關(guān)性，但一般認(rèn)為：記錄不到BAEP者無(wú)存活希望；僅記錄到I～Ⅲ波者預(yù)后不佳；BAEP正常者有恢復(fù)的可能。

由于BAEP的檢測(cè)可以反映腦干功能是否喪失，所以依據(jù)BAEP的變化，可以判斷病人是否發(fā)生腦死亡：如果受檢者在昏迷前聽(tīng)力存在，在昏迷后兩耳BAEP均缺失或僅出現(xiàn)I波，則可提示腦干死亡的存在。

4．客觀測(cè)聽(tīng)：BAEP檢測(cè)具有無(wú)創(chuàng)、客觀、可靠、穩(wěn)定、不受鎮(zhèn)靜睡眠和意識(shí)狀態(tài)的影響等優(yōu)點(diǎn)，因此已成為最常應(yīng)用的客觀測(cè)聽(tīng)法。通過(guò)記錄不同聲強(qiáng)刺激下的BAEP，從而得出BAEP的反應(yīng)閾，據(jù)此可以估計(jì)受檢者的客觀聽(tīng)閾，達(dá)到客觀測(cè)聽(tīng)的目的。這種方法尤其適用于小兒甚至是新生兒的檢測(cè)，同時(shí)還能夠反映聽(tīng)覺(jué)傳導(dǎo)路的功能狀態(tài)，對(duì)于新生兒的腦干功能和聽(tīng)力發(fā)育狀況以及早期進(jìn)行聽(tīng)力干預(yù)可以提供重要的診斷依據(jù)，目前已成為新生兒聽(tīng)力判斷的重要手段。

但是，BAEP的測(cè)聽(tīng)結(jié)果與純音測(cè)聽(tīng)的結(jié)果是有區(qū)別的。純音測(cè)聽(tīng)是聲機(jī)械波聽(tīng)力級(jí)(HL)標(biāo)準(zhǔn)，其測(cè)試結(jié)果的“分貝”數(shù)就是聽(tīng)力計(jì)上的“dBHL"數(shù)：如果測(cè)試結(jié)果小于25dBHL，受檢者聽(tīng)力正常；如果超過(guò)這個(gè)限度，受檢者聽(tīng)力就有了損失；超過(guò)的數(shù)值越大，聽(tīng)力損失就越重；如果大于90dBHL，就是極重度聾了。而B(niǎo)AEP測(cè)聽(tīng)是電機(jī)械波聲壓級(jí)(SPL)標(biāo)準(zhǔn)或小樣本聽(tīng)力級(jí)(nHL)標(biāo)準(zhǔn)，其測(cè)試結(jié)果SPL比nHL大35分貝左右、nHL比HL大20分貝左右：比如BAEP測(cè)試結(jié)果是135dBSPL，真實(shí)的聽(tīng)力應(yīng)該是100dBnHL或80dBHL，所以聽(tīng)力超過(guò)80dBHL的BAEP一般都測(cè)不出來(lái)了，而如果BAEP能測(cè)出肯定波形則聽(tīng)力一般就不會(huì)超過(guò)80dBHL。

五、BAEP的局限性

BAEP的改變是非特異性的，多種影響因素和病變均可引起B(yǎng)AEP的異常，因此對(duì)于BAEP的異常分析必須密切結(jié)合臨床的資料；同時(shí)，BAEP檢測(cè)使用的刺激短聲頻譜很寬，對(duì)人耳的音頻興奮區(qū)在低強(qiáng)度時(shí)為2000～4000Hz，在高強(qiáng)度時(shí)可擴(kuò)大到8000Hz以上，可使聽(tīng)神經(jīng)同步興奮，從而記錄到清晰的反應(yīng)波，但是這種短聲不能象純音那樣具有頻率選擇性，因此不能反映受檢者聽(tīng)力損失的具體頻段，對(duì)于部分早期高頻聽(tīng)力喪失的受檢者會(huì)出現(xiàn)假陰性(即BAEP正常)，對(duì)于具有殘存低頻聽(tīng)力的受檢者會(huì)出現(xiàn)假陽(yáng)性(即BAEP缺失)的結(jié)果；而且BAEP的電位波幅很小，易受噪音信號(hào)干擾，導(dǎo)致波形分辨困難；這些問(wèn)題都有待于進(jìn)一步的研究和解決。

第三節(jié)　視覺(jué)誘發(fā)電位

視覺(jué)誘發(fā)電位(VEP)是通過(guò)視覺(jué)刺激引起的枕部大腦皮層的電位變化，根據(jù)視覺(jué)刺激方式的不同可將其分為兩種，即閃光刺激的VEP和圖像刺激的VEP。在臨床上，最常檢測(cè)的是圖像刺激的VEP，所用的刺激圖像為顯示器上出現(xiàn)的黑白棋盤方格圖，因黑白方格交替轉(zhuǎn)換，故又稱為模式翻轉(zhuǎn)VEP，主要應(yīng)用于臨床視覺(jué)障礙的輔助診斷。

一、VEP的檢測(cè)方法

VEP的檢測(cè)在一般檢查室條件普通暗環(huán)境下即可進(jìn)行，能夠在完全避光的暗室環(huán)境中進(jìn)行效果則更好。顯示器位置同受檢者雙眼水平、距受檢者1～2m，屏幕大小34cm×27cm，平均亮度50cd/m，對(duì)比度80%，顯示器上的黑白棋盤格每格10，翻轉(zhuǎn)頻率為1～2次／秒。受檢者取坐位，單眼水平注視顯示器屏幕中央，另一眼用軟墊遮住，兩眼分別進(jìn)行檢測(cè)(一般先檢測(cè)正常側(cè)或病變較輕的一側(cè)，而后再檢測(cè)患側(cè)或病變較重的一側(cè))。

在枕部頭皮任一部位均可記錄到VEP，但波幅最大的部位是在枕骨粗隆上5cm中線處，因此常把記錄電極的Ra置于此處，Rr置于前額中部。選用的參數(shù)為原始靈敏度10μV/D，掃描時(shí)程30ms/D，疊加平均100～200次。

二、VEP的基本波形

模式翻轉(zhuǎn)VEP的波形主要由負(fù)正負(fù)三個(gè)波組成，類似于“V”字形。三個(gè)波按極性和潛伏期范圍分別稱為N75、P100和N145，其中N75的波幅較小，部分正常人也可記錄不到；P100的波幅較大，平均5-20μV(但波動(dòng)范圍較大)，所有正常人均可記錄到，是視覺(jué)刺激在枕區(qū)皮層引發(fā)的第一個(gè)正相波，其峰值潛伏期的變化范圍也較小，一般在95～110ms之間，反映了視覺(jué)通路的傳導(dǎo)時(shí)間，是臨床應(yīng)用和診斷價(jià)值最大的一個(gè)電位；N145出現(xiàn)在P100之后，所有正常人雖都可記錄到，但其波幅和潛伏期的變動(dòng)范圍相當(dāng)大。

目前認(rèn)為VEP的起源主要是由中心視野3°～6°的視網(wǎng)膜的電活動(dòng)所誘發(fā)的，并沿視神經(jīng)當(dāng)視神經(jīng)的興奮沖動(dòng)被傳至枕部皮層時(shí)，大錐體細(xì)胞的胞體首先興奮除極，在皮層表面即可記錄到一個(gè)正電位；而當(dāng)除極過(guò)程到達(dá)錐體細(xì)胞頂樹(shù)突時(shí)，電位極性偏轉(zhuǎn)，則記錄到一個(gè)負(fù)電位。附圖2-26是雙眼VEP的正常實(shí)時(shí)檢測(cè)圖例。

三、VEP的診斷標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)記錄到的兩眼VEP分別測(cè)定P100的峰值潛伏期和波幅并進(jìn)行雙側(cè)的對(duì)比分析，其正常的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：P100的潛伏期小于110ms，兩眼P100潛伏期的側(cè)差小于3.0ms，兩眼P100波幅的側(cè)差小于50%。

不符合上述條件的VEP均屬異常，但VEP的異常改變是非特異性的，凡是能引起視覺(jué)傳導(dǎo)路功能障礙的病變都可導(dǎo)致VEP的異常，表現(xiàn)為P100潛伏期的延長(zhǎng)(大于110ms)、波幅的降低直至波形缺失、兩眼側(cè)差的增大等。依據(jù)VEP波形異常的程度可將其區(qū)分為輕度異常、中度異常和重度異常：①P100潛伏期延長(zhǎng)或兩眼側(cè)差大于3.0ms，但波形和波幅基本正常時(shí)可診斷為輕度異常；②P100潛伏期明顯延長(zhǎng)且波幅明顯降低時(shí)可診斷為中度異常；③VEP缺失記錄不到肯定的波形時(shí)可診斷為重度異常。

四、VEP的診斷價(jià)值

VEP的檢測(cè)可以反映視覺(jué)傳導(dǎo)路的功能狀態(tài)，目前主要應(yīng)用于臨床視覺(jué)障礙的輔助診斷，但均不具有特異性。

1．視神經(jīng)炎：視神經(jīng)炎所致VEP的最顯著變化是P100的潛伏期延長(zhǎng)，大約90%的患者VEP檢測(cè)可出現(xiàn)潛伏期的延長(zhǎng)，且平均延長(zhǎng)30～35ms，甚至在視力恢復(fù)正常后潛伏期的延長(zhǎng)仍持續(xù)存在。在急性期P100的波幅常是降低的，隨著視力的恢復(fù)波幅可回升至正常范圍。

當(dāng)VEP的潛伏期和波幅都在正常范圍內(nèi)時(shí)，比較兩眼的側(cè)差有時(shí)可以發(fā)現(xiàn)有臨床意義的異常變化，側(cè)差增大常提示在一側(cè)視覺(jué)通路上有小的病灶。

2．多發(fā)性硬化：鑒于VEP可發(fā)現(xiàn)視覺(jué)通路的隱匿性病變，故VEP檢測(cè)對(duì)多發(fā)性硬化的診斷具有重要意義，其VEP的特征性變化為P100的潛伏期延長(zhǎng)，但并不具有特異性。

3．視路壓迫性病變：眶內(nèi)或眶后腫瘤、垂體瘤、蝶骨翼和前床突的腦膜瘤等都可壓迫視覺(jué)通路而引起VEP出現(xiàn)異常變化，這種異?？稍谝曈X(jué)受損的臨床表現(xiàn)發(fā)生之前即被檢測(cè)出來(lái)，說(shuō)明VEP檢測(cè)具有較高的敏感性。壓迫性病變所致的VEP異常主要表現(xiàn)為波形和分布的變化，如反應(yīng)缺失或波幅明顯降低，也可以是兩眼VEP的明顯不對(duì)稱，但潛伏期多無(wú)明顯變化，部分病例VEP的潛伏期延長(zhǎng)可能是慢性壓迫導(dǎo)致視神經(jīng)脫髓鞘所引起的。壓迫解除后，隨著視力的改善VEP可恢復(fù)正常；若術(shù)后視力恢復(fù)但VEP無(wú)好轉(zhuǎn)，則說(shuō)明減壓不全或有手術(shù)損傷；而對(duì)于術(shù)后病人的追蹤復(fù)查，可以早期發(fā)現(xiàn)腫瘤的復(fù)發(fā)。

五、VEP的局限性

VEP的改變?nèi)狈μ禺愋裕喾N影響因素和病變均可引起VEP的異常，其臨床價(jià)值較為有限，且總體陽(yáng)性率偏低。影響VEP的因素主要有：①受檢者的年齡。嬰幼兒VEP的潛伏期較長(zhǎng)、波幅偏低，隨著年齡的增長(zhǎng)VEP潛伏期逐漸縮短、波幅增高，至8～10歲時(shí)接近成人水平，在20～60歲之間VEP很穩(wěn)定，60歲以后VEP的潛伏期隨年齡的增長(zhǎng)而明顯延長(zhǎng)。②刺激速率。檢測(cè)VEP通常使用低頻刺激，若增加刺激速率(即黑白棋盤格的翻轉(zhuǎn)頻率)，則VEP的潛伏期和波形均可發(fā)生明顯的變化。③圖形的亮度、對(duì)比度和圖形中黑白方格的大小。圖形亮度和對(duì)比度增加以及圖形中方格增大時(shí)，VEP的潛伏期縮短、波幅增高。④受檢者的視力矯正和瞳孔大小。屈光不正或藥物擴(kuò)瞳都會(huì)使模式刺激在視網(wǎng)膜上的視覺(jué)質(zhì)量降低，從而造成VEP的潛伏期延長(zhǎng)、波幅降低。⑤受檢者的注意程度。VEP檢測(cè)時(shí)需要受檢者水平注視顯示器上的圖形，若注意力不集中會(huì)明顯影響檢測(cè)結(jié)果，對(duì)于眼瞼水腫以致睜眼困難的患者尚需要輔助器械撐開(kāi)眼瞼進(jìn)行檢測(cè)。

第四節(jié)　體感誘發(fā)電位

體感誘發(fā)電位(SEP)包括由外周感覺(jué)刺激引發(fā)的周圍神經(jīng)、脊髓、腦干和大腦皮層的一系列電位變化。按潛伏期的長(zhǎng)短可分為長(zhǎng)潛伏期和短潛伏期SEP，按起源部位的差異可分為皮層和皮層下SEP，按刺激方法的不同可分為電刺激和機(jī)械刺激引發(fā)的SEP，按記錄電極與電位發(fā)生源的遠(yuǎn)近可分為遠(yuǎn)場(chǎng)和近場(chǎng)SEP。在臨床上，最常檢測(cè)的是電脈沖刺激神經(jīng)干或神經(jīng)末梢所引發(fā)的皮層近場(chǎng)短潛伏期SEP，主要應(yīng)用于脊髓功能的判斷和體感通路中樞傳導(dǎo)時(shí)間的測(cè)定。

一、SEP的檢測(cè)方法

SEP的檢測(cè)與前述神經(jīng)電圖的檢測(cè)方法類似，在周圍混合神經(jīng)干或特定區(qū)域的皮膚表面給予適當(dāng)?shù)碾姶碳ぃ诖竽X皮層體感區(qū)的頭皮表面記錄電刺激所引發(fā)的電位變化受檢者取平臥位，閉目全身放松，分別檢測(cè)左右兩側(cè)上下肢的SEP。刺激點(diǎn)在上肢是腕部的正中神經(jīng)、尺神經(jīng)或手部的拇指、中指、小指，在下肢是踝部的脛神經(jīng)或腘部的腓神經(jīng)。刺激電極陰極和陽(yáng)極的位置同神經(jīng)電圖感覺(jué)傳導(dǎo)速度測(cè)定時(shí)的位置，刺激脈寬0.1～0.2ms，刺激頻率2～4次／秒，刺激強(qiáng)度上肢10～15mA、下肢15～25mA(略在運(yùn)動(dòng)閾值之上，以能觀察到被刺激神經(jīng)所支配肌肉出現(xiàn)輕微的抽動(dòng)為宜)。

記錄點(diǎn)在頭皮上相當(dāng)于上下肢的皮層體感區(qū)，上肢SEP記錄電極的Ra位于頭頂中央后2cm、刺激點(diǎn)對(duì)側(cè)耳屏上7cm處，下肢SEP記錄電極的Ra位于頭頂中央后2cm，Rr均位于前額中部。選用的參數(shù)為原始靈敏度5μV/D，掃描時(shí)程15ms/D，疊加平均200～300次。

二、SEP的基本波形

上下肢皮層短潛伏期SEP的波形由多個(gè)波組成，類似于“W”形，由于波幅很小，一般在1μV左右，因此常需將記錄到的原始波形進(jìn)行數(shù)字模擬圖像放大，才能夠最終辨別出確切的波形。刺激正中神經(jīng)、尺神經(jīng)和手指皮膚所記錄到的SEP波形和潛伏期都基本相同，刺激脛神經(jīng)、腓神經(jīng)所記錄到的SEP波形和潛伏期也基本相同。

上肢SEP的第一個(gè)負(fù)向波是起源于大腦皮層體感區(qū)的第一個(gè)電位，反映了上肢體感通路的傳導(dǎo)時(shí)間，在周圍神經(jīng)傳導(dǎo)功能正常的前提下可以反映頸髓至大腦皮層的中樞段感覺(jué)傳導(dǎo)時(shí)間，稱為N20，是臨床應(yīng)用和診斷價(jià)值最大的一個(gè)電位。下肢SEP的第一個(gè)正向波是起源于大腦皮層體感區(qū)的第一個(gè)電位，反映了下肢體感通路的傳導(dǎo)時(shí)間，在周圍神經(jīng)傳導(dǎo)功能正常的前提下可以反映腰骶髓至大腦皮層的中樞段感覺(jué)傳導(dǎo)時(shí)間，稱為P40，也是臨床應(yīng)用和診斷價(jià)值最大的一個(gè)電位。

目前除了N20和P40外，SEP的波形起源多數(shù)尚不清楚。而且SEP的波形構(gòu)成明顯受年齡、性別、身高、意識(shí)水平以及記錄電極的定位等多種因素的影響，尤其是受周圍神經(jīng)傳導(dǎo)功能的影響，如果存在周圍神經(jīng)疾病時(shí)其SEP會(huì)出現(xiàn)明顯的異常，因此為了檢測(cè)脊髓的傳導(dǎo)功能和體感通路的中樞傳導(dǎo)時(shí)間，必須先確定周圍神經(jīng)的傳導(dǎo)功能是正常的，在此前提下進(jìn)行SEP的檢測(cè)才有意義，并需使用統(tǒng)一的檢測(cè)方法以保證記錄波形的可比性。

三、SEP的診斷標(biāo)準(zhǔn)

在確定周圍神經(jīng)傳導(dǎo)功能正常的前提下，對(duì)記錄到的兩上肢SEP分別測(cè)定Nm的峰值潛伏期并進(jìn)行雙側(cè)的對(duì)比分析，對(duì)記錄到的兩下肢SEP分別測(cè)定P40的峰值潛伏期并進(jìn)行雙側(cè)的對(duì)比分析。由于SEP的波幅很小，且正常變化的范圍較大，因此波幅的高低一般僅作為參考。附圖2-27是正常成人雙側(cè)上下肢SEP的實(shí)時(shí)檢測(cè)圖例。

上肢SEP的正常診斷標(biāo)準(zhǔn)為：N20的潛伏期小于22ms，兩側(cè)的側(cè)差小于2.0ms。下肢SEP的正常診斷標(biāo)準(zhǔn)為：P40的潛伏期小于44ms，兩側(cè)的側(cè)差小于4.0ms。兩側(cè)上肢或下肢SEP波幅的側(cè)差一般應(yīng)小于50%。

不符合上述條件的SEP均屬異常，但SEP的異常改變是非特異性的，凡是能引起體感傳導(dǎo)路功能障礙的病變都可導(dǎo)致SEP的異常，表現(xiàn)為N20或P40潛伏期的延長(zhǎng)、波幅的降低直至波形缺失、兩側(cè)側(cè)差的增大等。依據(jù)SEP波形異常的程度可將其區(qū)分為輕度異常、中度異常和重度異常：①N20或P40潛伏期延長(zhǎng)或兩側(cè)側(cè)差增大，但波形和波幅基本正常時(shí)可診斷為輕度異常；②N20或P40潛伏期明顯延長(zhǎng)且波幅明顯降低時(shí)可診斷為中度異常；③SEP缺失記錄不到肯定的波形時(shí)可診斷為重度異常。

四、SEP的診斷價(jià)值

SEP的檢測(cè)可以反映上下肢體感傳導(dǎo)路的功能狀態(tài)，目前主要用于臨床脊髓傳導(dǎo)功能的判斷和中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的輔助診斷，但SEP異常只提示體感通路存在有病變，而要確定其具體的病因和部位尚需結(jié)合臨床全面考慮。

1．臂叢神經(jīng)損傷：SEP檢測(cè)對(duì)周圍神經(jīng)疾病的診斷幫助不大，但對(duì)于臂叢神經(jīng)損傷的診斷卻是個(gè)例外。臂叢神經(jīng)損傷存在節(jié)前損傷和節(jié)后損傷之分：節(jié)前損傷因?yàn)椴∽儾课辉诤蟾窠?jīng)節(jié)的近端，刺激其遠(yuǎn)端相應(yīng)神經(jīng)引發(fā)的感覺(jué)神經(jīng)動(dòng)作電位(SNAP)仍然正常，但皮層SEP缺失；節(jié)后損傷因?yàn)椴∽儾课辉诤蟾窠?jīng)節(jié)的遠(yuǎn)端，刺激其遠(yuǎn)端相應(yīng)神經(jīng)引發(fā)的SNAP和SEP均顯示異常，如SNAP和SEP尚存在常提示為不全損傷，若均缺失常提示為完全損傷。同時(shí)，根據(jù)刺激不同皮區(qū)分別記錄相應(yīng)神經(jīng)的SNAP和皮層SEP的方法還可以進(jìn)一步對(duì)臂叢神經(jīng)損傷的神經(jīng)根進(jìn)行定位診斷，其定位標(biāo)準(zhǔn)是：肌皮神經(jīng)(刺激前臂橈側(cè)）“C5”，橈淺神經(jīng)(刺激虎口)“C6”，正中神經(jīng)(刺激腕部)“C6～T1”，尺神經(jīng)(刺激前臂尺側(cè)）“C8～T1”，拇指“C6”，中指“C7”，小指“C8～T1”。但這些方法對(duì)臂叢神經(jīng)節(jié)前合并節(jié)后損傷的診斷尚有一定不足。

2．脊髓病變：脊髓的病變和損傷?？梢餝EP的改變，表現(xiàn)為N20或P40潛伏期的延長(zhǎng)直至波形缺失，在排除周圍神經(jīng)疾病和顱腦損傷的前提下，上下肢SEP均異常提示頸髓以上至腦干的病變，上肢SEP正常下肢SEP異常提示腰骶髓至頸髓的病變。如果能夠在刺激下肢神經(jīng)時(shí)在頸、胸、腰椎體多部位多導(dǎo)同步地記錄脊髓的SEP，則可更加明確地對(duì)脊髓節(jié)段性病變進(jìn)行定位診斷，但這在實(shí)際操作中尚有許多困難，并不容易實(shí)現(xiàn)。另外，目前皮層SEP檢測(cè)業(yè)已大量應(yīng)用于脊髓外科手術(shù)的術(shù)中監(jiān)護(hù)，為脊髓損傷的早期診斷和預(yù)后判斷提供幫助。

3．多發(fā)性硬化：其異常表現(xiàn)為N20及P40潛伏期的明顯延長(zhǎng)，波幅降低。提示在周圍神經(jīng)傳導(dǎo)功能正常的情況下，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的脫髓鞘病變導(dǎo)致中樞傳導(dǎo)時(shí)間的明顯延長(zhǎng)，這種改變?cè)诙喟l(fā)性硬化的緩解期仍存在，在復(fù)發(fā)期更加明顯。

4．肌陣攣性癲癇：該病SEP的異常變化非常特殊，主要表現(xiàn)為正中神經(jīng)SEP的皮層電位波幅異常增高，且僅見(jiàn)于進(jìn)行性肌陣攣癲癇的病人，其他類型的肌陣攣SEP正常，因此SEP檢測(cè)對(duì)肌陣攣的診斷和分類具有一定的價(jià)值，但其原理尚不清楚。

5．腦外傷、昏迷與腦死亡：重度腦外傷病人的SEP波形可基本正常也可缺失，波形正常者預(yù)后良好或僅輕度殘廢，波形缺失者多死亡或重度殘廢；創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性昏迷病人的SEP可正常也可表現(xiàn)為中樞傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)直至缺失，SEP正常者預(yù)后良好，SEP異常者預(yù)后不良;臨床診斷為腦死亡的病人進(jìn)行SEP檢測(cè)，部分病人尚能記錄到簡(jiǎn)單的波形，晚期則均缺失。

6．測(cè)定周圍神經(jīng)的傳導(dǎo)速度：利用周圍神經(jīng)興奮雙向傳導(dǎo)的特性，也可以通過(guò)SEP的檢測(cè)來(lái)間接地測(cè)定周圍神經(jīng)的傳導(dǎo)速度，尤其是肢體近段或深部的神經(jīng)。例如坐骨神經(jīng)：在坐骨神經(jīng)的不同位置進(jìn)行表面電刺激(如腘窩、臀下等)，分別記錄皮層SEP，以P40潛伏期的差值作為兩刺激點(diǎn)間神經(jīng)傳導(dǎo)的時(shí)間，測(cè)量?jī)纱碳c(diǎn)間的距離，據(jù)此即可計(jì)算出兩刺激點(diǎn)間坐骨神經(jīng)的傳導(dǎo)速度。

五、SEP的局限性

SEP的波形起源和意義多數(shù)至今尚不明確，大量的基礎(chǔ)研究尚存在爭(zhēng)議；而且SEP的改變?nèi)狈μ禺愋?，多種影響因素和病變均可引起SEP的異常；其敏感性也較差，波幅很小，極易受到干擾從而導(dǎo)致波形分辨困難；尤其是當(dāng)合并有周圍神經(jīng)疾病時(shí)，SEP的記錄更加困難，其對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變的診斷可靠性就更差。解決這些問(wèn)題才能使SEP的檢測(cè)更好地應(yīng)用于臨床。

第五節(jié)　運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位

在體表對(duì)頭部的大腦皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)或頸部、腰部的脊髓給予適當(dāng)?shù)拇碳ぃ梢砸鹬w肌肉的收縮，這時(shí)在肌肉表面記錄到的電位變化即稱為運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(MEP)。根據(jù)刺激方法的不同可分為磁刺激MEP和電刺激MEP。在臨床上，最常檢測(cè)的是磁刺激MEP，主要應(yīng)用于運(yùn)動(dòng)功能障礙的鑒別診斷和運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)路中樞傳導(dǎo)時(shí)間的測(cè)定，但至今仍處于臨床應(yīng)用研究階段。

一、MEP的檢測(cè)方法

MEP的檢測(cè)與前述神經(jīng)電圖的檢測(cè)方法類似，但需要使用特制的磁刺激器，在體表對(duì)大腦或脊髓給予適當(dāng)?shù)拇糯碳?，在上下肢的肌肉表面記錄誘發(fā)產(chǎn)生的復(fù)合肌肉動(dòng)作電位(CMAP)。這是由于大腦和脊髓的位置較深，且有骨質(zhì)保護(hù)，所以必須使用特殊的磁刺激手段才能達(dá)到刺激興奮的目的。

受檢者取平臥位，閉目全身放松。磁刺激器位于頭頂中央(Cz)或背側(cè)頸(C7)、腰(L1)水平的脊柱中央，中心磁場(chǎng)強(qiáng)度2.0T(Tesla)左右，使用單次刺激。記錄點(diǎn)分別在上、下肢的小指展肌和脛骨前肌，記錄電極的Ra和Rr位置同神經(jīng)電圖中運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度測(cè)定時(shí)的位置。選用的參數(shù)為原始靈敏度1mV/D，掃描時(shí)程5ms/D。

二、MEP的基本波形

MEP記錄的實(shí)際上是收縮肌肉的CMAP，但與神經(jīng)電圖相比波形存在明顯的不穩(wěn)定性，需要多次重復(fù)（3～5次），尤其是下肢的電位波幅較小，有時(shí)必須在肌肉主動(dòng)輕微收縮起易化作用時(shí)才能引出。

對(duì)記錄到的CMAP測(cè)定其波形的起始潛伏期，它反映了從刺激點(diǎn)興奮到引起記錄肌肉收縮所用的最短時(shí)間。以頭部和頸部多次刺激、小指展肌記錄的CMAP起始潛伏期平均值作為上肢MEP的潛伏期(BL和CL)，并進(jìn)行左右兩側(cè)的對(duì)比分析，按照公式CMCT=BL-CL則可計(jì)算出興奮從大腦皮層至頸部脊髓的傳導(dǎo)時(shí)間，即中樞運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)時(shí)間(CMCT)；以頭部和腰部多次刺激、脛骨前肌記錄的CMAP起始潛伏期平均值作為下肢MEP的潛伏期(BL和LL)，并進(jìn)行左右兩側(cè)的對(duì)比分析，按照公式CMCT=BL-LL則可計(jì)算出興奮從大腦皮層至腰部脊髓的中樞運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)時(shí)間；而鑒于MEP的波幅很小且正常變化的范圍太大，一般僅作為參考。

MEP應(yīng)用于臨床的時(shí)間較短，尚有許多問(wèn)題有待解決，且MEP受年齡、性別、身高和設(shè)備等諸多因素的影響，臨床應(yīng)用受到許多限制。

三、MEP的診斷標(biāo)準(zhǔn)

上肢MEP的正常診斷標(biāo)準(zhǔn)為：BL小于25 ms，兩側(cè)側(cè)差小于3.5 ms；CL小于14 ms，兩側(cè)側(cè)差小于2.0 ms；CMCT小于12.5 ms。下肢SEP的正常診斷標(biāo)準(zhǔn)為：BL小于31 ms，兩側(cè)側(cè)差小于3.5 ms；LL小于17 ms，兩側(cè)側(cè)差小于2.5 ms；CMCT小于17.5 ms。

不符合上述條件的MEP均屬異常，但MEP的異常改變也是非特異性的，凡是能引起運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)路功能障礙的病變都可導(dǎo)致MEP的異常，表現(xiàn)為BL、CL、比或CMCT的延長(zhǎng)、兩側(cè)側(cè)差的增大直至波形的缺失等。若BL、CL、LL延長(zhǎng)，CMCT正常則提示周圍性損害；若BL、CL、LL及CMCT均延長(zhǎng)則提示中樞性損害；若上肢CMCT正常下肢CMCT延長(zhǎng)則提示頸髓以下腰骶髓以上中樞性損害；若上下肢CMCT均延長(zhǎng)則提示頸髓以上中樞性損害；若MEP波形完全缺失則提示損害的程度較重；但這些標(biāo)準(zhǔn)均不具有定性和定位的診斷價(jià)值。