薛涵予，張寧，陳明月，王蕊，王麗娜，陳江云，蔡慧敏

面神經(jīng)為混合神經(jīng)，含運(yùn)動(dòng)、感覺及副交感纖維，其運(yùn)動(dòng)纖維起自位于橋腦尾端腹外側(cè)的面神經(jīng)核，支配除了咀嚼肌和上瞼提肌以外的面肌以及耳部肌及枕肌等，是調(diào)節(jié)管理人面部表情的肌肉。感覺及副交感纖維主要支配舌前三分之二的味覺、淚腺、舌下腺及下頜下腺分泌等。所以面神經(jīng)損傷可直接導(dǎo)致面肌癱瘓，表現(xiàn)為口眼歪斜、皺眉閉目不能、流淚、流口水及味覺減退等，給患者日常生活造成極大困擾。應(yīng)用神經(jīng)電生理技術(shù)可對面神經(jīng)損傷作出早期診斷[1]，并準(zhǔn)確評估預(yù)后，進(jìn)行針對性治療，且能夠極大地改善疾病走向，減輕患者的焦慮情緒。在神經(jīng)電生理評估指標(biāo)中，目標(biāo)肌的復(fù)合肌肉動(dòng)作電位(compound muscle action potential,CMAP)波幅變化為評估參數(shù)之一，通過比較面神經(jīng)損傷后CMAP波幅降低的百分比，可以預(yù)估面神經(jīng)損傷程度及判斷預(yù)后，因此需要有健康人群的正常面神經(jīng)分支的CMAP波幅范圍作參考,但由于面神經(jīng)解剖走形的特殊性，各實(shí)驗(yàn)室刺激部位、記錄部位及刺激量不統(tǒng)一，目前鮮有相關(guān)正常面神經(jīng)分支的CMAP波幅的研究報(bào)道，經(jīng)查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)[2-6]，既往面神經(jīng)波幅變化的研究多以患者自身健側(cè)作對照，對雙側(cè)面神經(jīng)損傷、面神經(jīng)局部分支及非對稱性損傷的評估就缺少參照的標(biāo)準(zhǔn)，不能恰當(dāng)評估面神經(jīng)功能。既往有研究應(yīng)用面神經(jīng)電圖檢測為面神經(jīng)評估提供了一些方法[7-10]，如耳前或乳突后電刺激，鼻肌記錄面神經(jīng)CMAP波幅，可為面神經(jīng)分支頰支的評價(jià)提供客觀指標(biāo)。但在實(shí)踐應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，耳前或乳突后電刺激都會(huì)在激活面神經(jīng)主干后產(chǎn)生容積傳導(dǎo)，以及因刺激量的大小不同，均可導(dǎo)致面神經(jīng)CMAP波幅浮動(dòng)范圍大，無相對穩(wěn)定的參考值，且不能對面神經(jīng)其它分支作出評估。本研究通過神經(jīng)電生理技術(shù)改變面神經(jīng)刺激及記錄部位，控制刺激量大小，收集遠(yuǎn)端面神經(jīng)分支肌肉CMAP波幅的方法，觀察427例健康受試者的面神經(jīng)分支的CMAP波幅的分布范圍，尋找健康人群的穩(wěn)定的波幅參考值，為臨床實(shí)踐中全面評估面神經(jīng)分支提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021年1月至2022年5月期間在開封市中心醫(yī)院體檢的427例健康受試者，其中男性232例、女性195例，年齡7～90歲，均檢測受試者的右側(cè)面部。所有受試者均進(jìn)行House-Brackmann面神經(jīng)功能評定，均有雙側(cè)額紋對稱，雙眼閉目緊，雙側(cè)鼻唇溝對稱，雙側(cè)鼓腮不漏氣，無聽覺過敏，無味覺障礙，無淚腺及唾液分泌障礙，面神經(jīng)功能均正常。所有受試者均無面部缺陷如瘢痕及外傷等，排除有糖尿病史及大量飲酒史的受試者。

1.2 研究方法

應(yīng)用尼高力5通道肌電圖/誘發(fā)電位監(jiān)測儀，參數(shù)設(shè)置為刺激量小于20 mA，刺激波寬0.2 ms,刺激頻率0.5 Hz，帶通1 kHz～10 kHz，靈敏度500 μV，分析時(shí)間為10 ms。鞍狀電極刺激，陰極朝向記錄電極，記錄電極分別置于額肌、眼輪匝肌、鼻肌、口輪匝肌及頦肌，參考電極分別置于對側(cè)同名肌肉上，地線置于前額。刺激位置分別為眉弓外側(cè)、眼外眥、顴骨下外側(cè)、口角外側(cè)及下頜角等。CMAP波幅的測量方法為CMAP上升支起始點(diǎn)至負(fù)相波峰的垂直距離。刺激記錄位置、CMAP波幅測量詳見圖1。

注：A為刺激記錄位置示意圖，B為CMAP波幅測量示意圖。圖1 健康人群的面神經(jīng)刺激記錄位置示意圖及CMAP波幅測量圖

按照每20歲為1個(gè)階段(包含>60歲年齡段)，測量不同年齡段分組CMAP波幅的分布范圍，根據(jù)各年齡段CMAP波幅分布范圍來觀察健康人群的正常波幅分布特點(diǎn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床資料

收集427例健康受試者的面神經(jīng)分支的CMAP波幅計(jì)量資料數(shù)據(jù)，包括記錄檢查日期、性別、年齡、受試序號及CMAP波幅數(shù)據(jù)等。其中男232例、女195例，根據(jù)年齡分組為7～20歲30例，21～40歲120例，41～60歲145例，>60歲132例。經(jīng)House-Brackmann面神經(jīng)功能評定，所有受試者面神經(jīng)功能均正常。所有受試者均無面部缺陷如瘢痕或外傷，既往無面神經(jīng)疾病史、無糖尿病史及無大量飲酒史等。

2.2 全年齡段健康受試者正常CMAP波幅分布范圍

全年齡段健康受試者各面肌的正常CMAP波幅數(shù)據(jù)均呈典型的正態(tài)分布特征。二元線性模型擬合曲線均呈下降態(tài)勢，說明全年齡段健康受試者各面肌的正常CMAP波幅隨著年齡的增長呈緩慢下降趨勢。全年齡段健康受試者額肌的正常CMAP波幅范圍為(1.02±0.44)mV，眼輪匝肌為(1.07±0.36)mV，鼻肌為(1.09±0.57)mV，口輪匝肌為(1.19±0.56)mV，頦肌為(1.47±0.58)mV。

2.3 健康受試者不同年齡段各面肌的CMAP波幅分布范圍

2.3.1 健康受試者不同年齡段額肌的CMAP波幅分布范圍

健康受試者額肌CMAP波幅數(shù)據(jù)均呈典型的正態(tài)分布特征。7～20歲健康受試者的額肌CMAP波幅二元線性模型擬合曲線呈拋物線，先具有上升趨勢，達(dá)到峰值逐步回落，說明7～20歲的額肌的CMAP波幅呈波動(dòng)趨勢。21～40歲及41～60歲的額肌的CMAP波幅均呈緩慢下降趨勢，>60歲的額肌CMAP波幅隨著年齡增長呈下降趨勢，但高齡者的額肌CMAP波幅不降反增。

7～20歲健康受試者額肌的正常CMAP波幅范圍為(1.16±0.43)mV，21～40歲為(1.27±0.52)mV，41～60歲為(0.98±0.38)mV，>60歲為(0.79±0.30)mV。不同年齡段額肌的CMAP波幅分布從高到低分別為21～40歲>7～20歲>41～60歲>60歲，數(shù)值最高的21～40歲與>60歲年齡段相差0.5mV。結(jié)果詳見表1。

表1 健康受試者不同年齡段額肌的CMAP波幅分布比較

2.3.2 健康受試者不同年齡段眼輪匝肌的CMAP波幅分布范圍

健康受試者不同年齡段眼輪匝肌的CMAP波幅數(shù)據(jù)呈正態(tài)分布特征。二元線性模型擬合曲線均呈下降趨勢，說明眼輪匝肌CMAP波幅隨著年齡增長均呈緩慢下降趨勢。

7～20歲健康受試者眼輪匝肌的正常CMAP波幅范圍為(1.35±0.41)mV ，21～40歲為(1.28±0.38)mV，41～60歲為(1.00±0.28)mV，>60歲為(0.90±0.28)mV。健康受試者不同年齡段眼輪匝肌的CMAP波幅分布從高到低分別為7～20歲>21～40歲>41～60歲>60歲，數(shù)值最高的7～20歲與>60歲年齡段相差0.45mV。結(jié)果詳見表2。

表2 健康受試者不同年齡段眼輪匝肌的CMAP波幅分布比較

2.3.3 健康受試者不同年齡段鼻肌的CMAP波幅分布范圍

健康受試者不同年齡段鼻肌的CMAP波幅數(shù)據(jù)均呈正態(tài)分布。其中7～20歲健康受試者鼻肌的正常CMAP波幅數(shù)據(jù)二元線性模型擬合曲線均呈上升趨勢。

7～20歲健康受試者鼻肌的正常CMAP波幅范圍為(1.20±0.62)mV，21～40歲為(1.34±0.65)mV，41～60歲為(1.01±0.46)mV，>60歲為(0.94±0.51)mV 。由此可知健康受試者不同年齡段鼻肌的CMAP波幅范圍變化相對較小。結(jié)果詳見表3。

表3 健康受試者不同年齡段鼻肌的CMAP波幅分布比較

2.3.4 健康受試者不同年齡段口輪匝肌的CMAP波幅分布范圍

健康受試者不同年齡段口輪匝肌的CMAP波幅數(shù)據(jù)均呈正態(tài)分布。其中7～20歲健康受試者口輪匝肌的正常CMAP波幅數(shù)據(jù)二元線性模型擬合曲線均呈上升趨勢。

7～20歲健康受試者口輪匝肌的正常CMAP波幅范圍為(1.23±0.34)mV ，21～40歲為(1.19±0.62)mV，41～60歲為(1.20±0.55)mV ，>60歲為(1.18±0.56)mV 。由此可知健康受試者不同年齡段口輪匝肌的CMAP波幅范圍變化相對較小。結(jié)果詳見表4。

表4 健康受試者不同年齡段口輪匝肌的CMAP波幅分布比較

2.3.5 健康受試者不同年齡段頦肌的CMAP波幅分布范圍

健康受試者不同年齡段頦肌的CMAP波幅數(shù)據(jù)均呈正態(tài)分布。其中7～20歲健康受試者頦肌的CMAP波幅二元線性模型擬合曲線也呈拋物線，先具有上升趨勢，達(dá)到峰值逐步回落，說明7～20歲健康受試者頦肌的CMAP波幅呈波動(dòng)趨勢。21～40歲健康受試者頦肌的正常CMAP波幅數(shù)據(jù)二元線性模型擬合曲線均呈上升趨勢。

7～20歲健康受試者頦肌的正常CMAP波幅范圍為(1.74±0.56)mV ；21～40歲為(1.59±0.72)mV；41～60歲為(1.43±0.50 mV)；>60歲為(1.34±0.47)mV 。由此可知頦肌的CMAP波幅范圍變化相對也較大。結(jié)果詳見表5。

表5 健康受試者不同年齡段頦肌的CMAP波幅分布比較

2.4 健康受試者不同年齡段CMAP波幅與全年齡段CMAP波幅分布范圍

不同年齡段健康受試者的額肌、眼輪匝肌、鼻肌、口輪匝肌及頦肌正常CMAP波幅范圍均有不同程度的波動(dòng)性，不同年齡段健康受試者各面肌的CMAP波幅分布與全年齡段固定波幅相差較大，不同年齡段健康受試者各面肌的正常CMAP波幅范圍分布與全年齡段對比見圖2。

注：A為不同年齡段額肌CMAP波幅范圍分布與全年齡段對比圖，B為不同年齡段眼輪匝肌CMAP波幅范圍分布與全年齡段對比圖，C為不同年齡段鼻肌CMAP波幅范圍分布與全年齡段對比圖，D為不同年齡段口輪匝肌CMAP波幅范圍分布與全年齡段對比圖，E為不同年齡段頦肌CMAP波幅范圍分布與全年齡段對比圖。年齡為7～90歲，鞍狀電極刺激，表面電極記錄，all線表示全年齡段CMAP波幅。圖2 不同年齡段健康受試者額肌、眼輪匝肌、鼻肌、口輪匝肌、頦肌的正常CMAP波幅范圍分布與全年齡段對比圖

3 討論

應(yīng)用神經(jīng)電生理檢測技術(shù)評估面神經(jīng)損傷程度，各面肌CMAP波幅是其中的一個(gè)重要參數(shù)，其可反映興奮神經(jīng)纖維的數(shù)量以及肌纖維同步興奮收縮的程度，通過CMAP波幅大小的測定，計(jì)算波幅損失百分比，可判斷面神經(jīng)損傷的程度[11-12]，因此需要有正常面神經(jīng)分支CMAP波幅范圍作參考。但由于面神經(jīng)解剖走行的特殊性，它自腦橋延髓溝外側(cè)部出腦，穿內(nèi)耳道底進(jìn)入與中耳鼓室相鄰的面神經(jīng)管，先水平走行，后垂直下行由莖乳孔出顱，出面神經(jīng)主干前穿腮腺發(fā)出顳支、顴支、頰支、下頜緣支及頸支來支配面部表情肌[13-15]。面神經(jīng)不僅走行曲折，解剖變異較多，分支之間相互聯(lián)系的類型多變，且其支配肌細(xì)小，這些都給刺激記錄CMAP造成了技術(shù)上的困難。目前鮮有觀察面神經(jīng)各分支CMAP波幅研究的報(bào)道。盧祖能等[16]的編著中對面神經(jīng)檢測方法、記錄部位均有提及，但其研究較多的是CMAP的潛伏期，CMAP波幅只給出了源引的參考值，如40例15～65歲受試者經(jīng)表面電極耳下、莖乳孔前刺激，針電極耳后記錄，CMAP波幅參考值為2.5 mV～10 mV，這種檢測方法一是有創(chuàng)，二是不能評估面神經(jīng)面部分支功能，由于記錄到的電位活動(dòng)僅源于肌肉有限的區(qū)域，僅有部分運(yùn)動(dòng)分支神經(jīng)支配，不能準(zhǔn)確得到CMAP波幅的信息，甚至記錄不到CMAP，導(dǎo)致實(shí)踐當(dāng)中難以取得穩(wěn)定的數(shù)值。既往也有研究報(bào)道經(jīng)耳前或乳突下刺激[16-17]，表面電極鼻肌記錄CMAP，存在如果刺激量過小，CMAP不易引出或波幅太低；如果刺激量過大，則會(huì)產(chǎn)生兩方面的影響，一是刺激電流可激活非面神經(jīng)支配肌如咬肌運(yùn)動(dòng)點(diǎn)，會(huì)記錄到咬肌的收縮而非面肌的收縮，導(dǎo)致錯(cuò)誤的判斷；二是電流擴(kuò)散到鄰近肌肉或神經(jīng)，容易記錄到遠(yuǎn)處肌肉容積傳導(dǎo)電位[18-19]。而本研究采用分別刺激眉弓外側(cè)、眼外眥、顴骨下外側(cè)、口角外側(cè)及下頜角，分別記錄額肌、眼輪匝肌、鼻肌、口輪匝肌及頦肌面神經(jīng)遠(yuǎn)端分支CMAP的方法[20-21]，同時(shí)控制刺激量在20 mA以下，刺激波寬為0.2 ms，微調(diào)整刺激量大小，觀察刺激后面部肌肉收縮范圍，判斷分支傳導(dǎo)區(qū)域，規(guī)避既往主干刺激造成容積傳導(dǎo)的弊端。盡管如此，CMAP波形起始處仍會(huì)出現(xiàn)小的正相偏轉(zhuǎn)，這一小的電位可能來自運(yùn)動(dòng)點(diǎn)附近小的纖維，或者容積傳導(dǎo)，為了進(jìn)一步減小其對CMAP波幅的影響，本研究采用統(tǒng)一放大器靈敏度，統(tǒng)一測量方法，計(jì)算CMAP上升支起始點(diǎn)至負(fù)相波峰的垂直距離，盡可能排除影響面神經(jīng)波幅的技術(shù)因素。

本研究按照每20歲為1個(gè)階段，檢測不同年齡組各面肌CMAP波幅分布范圍，對面神經(jīng)各分支的CMAP波幅進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，分別得出全年齡段及各年齡段CMAP波幅的均值±標(biāo)準(zhǔn)差(表1～5)，并對分組進(jìn)行二元線性模型趨勢擬合，P<0.05預(yù)測波幅的增減走勢，繪出數(shù)據(jù)詳盡的散點(diǎn)圖(圖2)。本研究結(jié)果顯示，全年齡段各面肌的CMAP波幅均呈典型的正態(tài)分布特征，各面肌CMAP波幅二元線性模型擬合曲線均呈下降趨勢，從研究結(jié)果可以看出各面神經(jīng)分支CMAP波幅變化趨勢均隨著年齡增長逐漸下降，符合生理發(fā)展機(jī)制。隨著年齡增長，神經(jīng)傳導(dǎo)同步性以及肌纖維收縮同步性下降，導(dǎo)致CMAP波幅的下降。同時(shí)，本研究結(jié)果顯示頦肌CMAP波幅相對較高，考慮與面神經(jīng)分支下頜緣支神經(jīng)粗大及頦肌肌纖維數(shù)目相對較多有關(guān)。

本研究中各面肌CMAP波幅隨著年齡增長均呈下降趨勢，其中額肌、眼輪匝肌及頦肌CMAP波幅低齡組與高齡組梯度差相對較大，而鼻肌及口輪匝肌的CMAP波幅范圍隨年齡梯度變化相對較小。同時(shí)觀察到不同年齡組健康受試者額肌、眼輪匝肌、鼻肌、口輪匝肌及頦肌正常CMAP的波幅范圍均具有不同程度的波動(dòng)性，分布與全年齡段CMAP固定波幅相差較大，因此作為健康人群面神經(jīng)分支CMAP波幅分布的參考范圍，宜按不同年齡段劃分。另外，本研究結(jié)果與劉云生等[22]研究的鼻翼旁記錄單支鼻肌CMAP波幅值為(3.94±1.02)mV有差異，考慮可能與刺激乳突或耳前部位以及刺激強(qiáng)度有關(guān)。

面神經(jīng)損傷后，各面神經(jīng)分支CMAP波幅損失百分比的程度是影響預(yù)后恢復(fù)的直接因素[11，23-26]，所以有一個(gè)相對穩(wěn)定的正常參考值，計(jì)算出面神經(jīng)分支的CMAP波幅損失百分比，對判斷面神經(jīng)不同分支的損傷程度，評估預(yù)后有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。