朱麗　張修磊

據(jù)世界衛(wèi)生組織估算，2014年我國新發(fā)耐多藥結(jié)核病患者達(dá)5.1萬例[1]，負(fù)擔(dān)居世界前列。耐多藥結(jié)核病的規(guī)范療程至少需要24個月，包括6個月的強(qiáng)化期和18個月的鞏固期。因二線抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)較強(qiáng)，聯(lián)用藥物較多，以及多數(shù)耐多藥結(jié)核病患者病情較為嚴(yán)重等原因，耐多藥結(jié)核病患者需住院治療1～2個月，隨后繼續(xù)在社區(qū)完成剩余療程，期間要求患者定期復(fù)診隨訪。但在實(shí)際工作中，部分患者因各種原因不能堅(jiān)持全療程的治療而中途放棄，導(dǎo)致耐藥結(jié)核分枝桿菌在社會上的持續(xù)傳播。因此，落實(shí)有效的出院后護(hù)理，提高患者治療的依從性，對最終提高患者的治療成功率非常關(guān)鍵。

延伸護(hù)理是一種新型護(hù)理模式，將住院護(hù)理服務(wù)延續(xù)至家庭或社區(qū)。延伸護(hù)理主要包括患者醫(yī)療信息的延續(xù)、醫(yī)療護(hù)理的延續(xù)和護(hù)患關(guān)系的延續(xù)，強(qiáng)調(diào)住院護(hù)理計(jì)劃和出院護(hù)理計(jì)劃的連續(xù)性和協(xié)調(diào)性，并充分體現(xiàn)出院護(hù)理對居家康復(fù)和生命質(zhì)量的重要性[2]。為提高耐多藥結(jié)核病患者出院后的治療依從性和最終治療成功率，本研究對出院的耐多藥結(jié)核病患者實(shí)施了延伸護(hù)理，作為提高患者治療依從性的探索措施。

對象和方法

一、研究對象

2015年1月至2016年3月山東省胸科醫(yī)院共收治耐多藥結(jié)核病患者123例， 排除居住地為省外、年齡超過70歲及生活不能自理的患者，共110例患者納入本研究。在收住患者入院時，排除未納入的患者后，根據(jù)患者住院號末位數(shù)字的單雙號將其分入2個耐多藥結(jié)核病病房，作為本研究的常規(guī)護(hù)理組和延伸護(hù)理組，每組各55例。本研究獲山東省胸科醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有參與本研究的患者均知情同意。

兩組患者在年齡、性別、文化程度、醫(yī)療保險(簡稱“醫(yī)?！?等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。具體見表1。

二、干預(yù)措施

耐多藥結(jié)核病的標(biāo)準(zhǔn)化療程至少需要24個月。為及早控制病情及制定耐多藥結(jié)核病治療方案，多數(shù)患者在確診后需要住院治療一段時間，住院時間一般在2個月以內(nèi)，在出院時需達(dá)到臨床好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)?；颊叱鲈汉笕孕枰獙χ委煼桨高M(jìn)一步適應(yīng)及完成后續(xù)治療，最終完成24個月的總療程。

1. 常規(guī)護(hù)理組的干預(yù)措施：在患者出院時，告知患者具體服藥注意事項(xiàng)及其他各類注意事項(xiàng)，囑其在出院后的前6個月每月復(fù)查1次，其后每2個月隨訪復(fù)查1次。

2. 延伸護(hù)理組的干預(yù)措施：同樣在患者出院時，囑其在出院后的前6個月每月復(fù)查1次，其后每2個月隨訪復(fù)查1次。此外，對患者實(shí)施延伸護(hù)理，主要包括以下內(nèi)容：(1)患者出院時認(rèn)真向患者及家屬講述用藥方法、飲食、康復(fù)等相關(guān)知識，隨后要求患者復(fù)述相關(guān)內(nèi)容，確?；颊呃斫馕?；(2)護(hù)理人員與患者(簡稱“護(hù)-患”)共同制定回訪方案，共同商定回訪聯(lián)系方式(電話、短信、QQ、微信等)、回訪內(nèi)容(病情、服藥情況、不良反應(yīng)、生命質(zhì)量等)、回訪頻度(每周1次、每2周1次)及持續(xù)時間(15～30 min/次)；(3)患者出院后，根據(jù)回訪方案對患者及家屬進(jìn)行回訪并逐條記錄，解答患者的疑問，給予針對性詳細(xì)指導(dǎo)；(4)開展健康教育，豐富并鞏固肺結(jié)核防治相關(guān)知識，給予患者各種形式的支持和鼓勵，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

為盡量使所有患者接收到一致和規(guī)范化的延伸護(hù)理內(nèi)容，我院耐多藥結(jié)核病病房制定了《耐多藥肺結(jié)核患者延伸護(hù)理手冊》，其明確規(guī)定了延伸護(hù)理內(nèi)容、頻率、方法和每次延伸護(hù)理的記錄格式，根據(jù)手冊內(nèi)容對負(fù)責(zé)此項(xiàng)工作的護(hù)理人員進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)。在延伸護(hù)理時要求嚴(yán)格按照手冊的標(biāo)準(zhǔn)和流程開展。

表1　延伸護(hù)理組和常規(guī)護(hù)理組患者基本情況的比較[例(構(gòu)成比，%)]

注“其他”主要包括商業(yè)保險

護(hù)士對每例納入延伸護(hù)理的患者分別建立檔案，記錄延伸護(hù)理內(nèi)容和進(jìn)展情況，并在錄入計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)庫后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

三、觀察指標(biāo)

本研究整理患者出院后的前6個月的回訪記錄，根據(jù)患者的治療依從性和生命質(zhì)量改善情況評價干預(yù)措施的效果；依照漏服藥次數(shù)占總應(yīng)服藥次數(shù)的構(gòu)成比、漏服藥患者例數(shù)占觀察例數(shù)的構(gòu)成比，以及患者是否按期復(fù)診對患者治療依從性進(jìn)行評價分析。

根據(jù)兩組患者的漏服藥次數(shù)構(gòu)成比，將兩組患者分成漏服次數(shù)>10%、漏服次數(shù)5%～10%、漏服次數(shù)<5%及無漏服4個組別。按期復(fù)診的定義為患者提前或延后不超過2 d預(yù)定的時間回院復(fù)診。鑒于耐多藥結(jié)核病患者病程長、病情復(fù)雜、治療效果影響因素多，本研究未將治療轉(zhuǎn)歸作為評價指標(biāo)。

生命質(zhì)量改善情況參照《SF-36健康調(diào)查量表》(Themedicaloutcomesstudy36-itemshortfromhealthsurvey，SF-36)[3-4]，用來評價健康相關(guān)生命質(zhì)量的8個方面，即：生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感職能、精神健康。本研究選取活力、社會功能、精神健康和總體健康等符合結(jié)核病特征，以及反映社會融入和適應(yīng)能力改善的4項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行分析。各項(xiàng)指標(biāo)分值計(jì)算方法：對各項(xiàng)指標(biāo)的問題表?xiàng)l目進(jìn)行編碼，根據(jù)患者的答案對量表?xiàng)l目計(jì)分，最后進(jìn)行各項(xiàng)指標(biāo)健康狀況計(jì)分及得分換算；計(jì)算公式=(實(shí)際得分-該方面可能的最低得分)/該方面可能的最高分與最低分之差×100；得分越高表示健康狀況越好。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié)　　果

一、兩組患者納入情況

耐多藥結(jié)核病病房對延伸護(hù)理組進(jìn)行了延伸護(hù)理，并收集了兩組患者出院后前6個月的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。延伸護(hù)理組死亡、遷往外地、失訪各1例；常規(guī)護(hù)理組失訪2例。最終，延伸護(hù)理組和常規(guī)護(hù)理組分別納入52例和53例患者。

二、患者漏服藥情況

在完成6個月治療時，對兩組患者服藥情況進(jìn)行分析。常規(guī)護(hù)理組漏服藥患者共22例(41.5%)，未漏服患者31例(58.5%)；延伸護(hù)理組漏服藥患者共8例(15.4%)，未漏服患者44例(84.6%)；延伸護(hù)理組未漏服藥患者的比率明顯低于常規(guī)護(hù)理組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.13，P=0.004)。具體見表2。

三、患者按時復(fù)診情況

在出院后的前6個月，患者應(yīng)遵醫(yī)囑每月返回醫(yī)院復(fù)查1次。在患者出院6個月后，匯總統(tǒng)計(jì)分析患者復(fù)診情況。延伸護(hù)理組94.2%(49/52)的患者能夠按要求回院復(fù)診，而常規(guī)護(hù)理組僅有77.4%(41/53)的患者能夠按要求復(fù)診，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.10，P=0.023)。

四、患者生命質(zhì)量改善情況

在出院3個月時，兩組患者的生命質(zhì)量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在出院6個月時，兩組患者差異仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。具體見表3。

討　　論

耐多藥結(jié)核病的治療需要達(dá)到24個月或以上，多數(shù)患者僅需要不超過2個月的住院治療，其余時間在社區(qū)完成居家治療。在居家治療期間，因?yàn)榀煶涕L，藥物不良反應(yīng)大等原因，患者往往會出現(xiàn)服藥不規(guī)律或過早停藥等現(xiàn)象。因此，提高患者對治療的依從性，讓患者規(guī)律用藥并完成足夠的療程就非常重要[5]，有研究者開展了多種多樣的嘗試，如董霞等[6]探索了理性情緒療法對肺結(jié)核患者不良情緒的影響，李麗等[7]針對普通藥物敏感的結(jié)核病患者開展了延伸護(hù)理研究。目前，國家《耐多藥肺結(jié)核防治管理工作方案》[8]要求鄉(xiāng)村醫(yī)生在縣級結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)下實(shí)施對患者的服藥督導(dǎo)管理，還較少見到針對耐多藥結(jié)核病患者延伸護(hù)理的報道。本研究從延伸護(hù)理的角度對耐多藥結(jié)核病患者的督導(dǎo)管理進(jìn)行了有益嘗試，是對現(xiàn)有基層耐多藥患者管理模式內(nèi)涵和外延的升華。

不規(guī)律服用抗結(jié)核藥物是導(dǎo)致耐多藥結(jié)核病的主要原因，也就是說這些患者多數(shù)曾有不規(guī)律服藥史，因此患者在此次耐多藥結(jié)核病治療中能夠規(guī)律地服藥和復(fù)診非常重要，否則有進(jìn)一步發(fā)展成為廣泛耐藥結(jié)核病的可能性[9]。通過本研究可以看出，延伸護(hù)理組和常規(guī)護(hù)理組未漏服藥患者的比率及按時復(fù)診患者的比率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，延伸護(hù)理對提高患者的治療依從性有明顯的提高作用。因此延伸護(hù)理為提高患者治療成功率提供了一個有力武器。何麗蕓等[10]對肺結(jié)核并發(fā)2型糖尿病患者開展了流程化溝通模式結(jié)合微信隨訪干預(yù)，其與本研究的干預(yù)措施相似，也得到了增加患者治療依從性的效果。

耐多藥結(jié)核病患者治療周期長，疾病給患者帶來了身心痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此可以理解為患者的生命質(zhì)量普遍較健康人低，提示在改善患者的癥狀體征和提高其生理功能的同時，改善患者的心理健康和社會功能，以及提高肺結(jié)核患者的生命質(zhì)量也同樣重要。已有研究證實(shí)，延伸護(hù)理對普通肺結(jié)核(非耐藥肺結(jié)核)的生命質(zhì)量改善有幫助作用[5,7]。本研究再次證實(shí)了延伸護(hù)理可以改善耐多藥結(jié)核病患者的活力、社會功能、心理健康和總體健康狀況，從而使患者能夠更好地遵從醫(yī)囑，改善治療轉(zhuǎn)歸。

表2　服藥情況在常規(guī)護(hù)理組和延伸護(hù)理組間的比較

表3　不同生命質(zhì)量指標(biāo)在兩組患者不同出院時期的評分情況(分，

為將延伸護(hù)理的內(nèi)容融入到日常護(hù)理工作中，需要經(jīng)過培訓(xùn)的專職或兼職人員從事此項(xiàng)工作。我院抽調(diào)耐多藥結(jié)核病病房的護(hù)士專職做此項(xiàng)工作，對于極少數(shù)失訪的患者，聯(lián)系縣(區(qū))級結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)的督導(dǎo)人員督促患者復(fù)診，或收集相關(guān)數(shù)據(jù)。盡管對大多數(shù)人力資源已經(jīng)比較緊張的結(jié)核病專科醫(yī)院或結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)來說，開展延伸護(hù)理將是一項(xiàng)挑戰(zhàn)，但因其可以提高患者的治療依從性和生命質(zhì)量，仍將是護(hù)理學(xué)科發(fā)展的重要方向之一[11]。

盡管目前延伸護(hù)理對改善結(jié)核病患者的治療依從性及生命質(zhì)量已得到較多的關(guān)注，但各地延伸護(hù)理的內(nèi)容和方式不盡相同[4-5,12]。 因此，將來有必要借鑒各地經(jīng)驗(yàn)，研發(fā)標(biāo)準(zhǔn)化的耐多藥結(jié)核病延伸護(hù)理規(guī)范，供各地結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)參考使用。

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