劉和風(fēng)，李業(yè)海，唐浩然，李曉天，王春

（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院，安徽巢湖 238000）

開放性指伸肌腱止點斷裂在臨床中十分常見，如不能及時得到有效治療，將會嚴(yán)重影響手的功能和外觀，從而給患者生活、工作造成重大影響。臨床上重建伸肌腱止點的方法主要有帶線錨釘和抽鋼絲紐扣式肌腱止點重建方法，然而，對于開放性傷口，一期清創(chuàng)錨釘重建止點增加潛在感染風(fēng)險，導(dǎo)致手術(shù)失敗，同時還存在錨釘松動移位滑脫，致皮膚磨損不愈，肌腱移位，手術(shù)失效。抽鋼絲紐扣式肌腱止點重建方法是比較傳統(tǒng)的經(jīng)典方法，主要有潛在皮膚組織受壓壞死風(fēng)險，鋼絲與外界相通增加感染風(fēng)險。因此，一種安全可靠的伸肌腱止點重建方法值得探討。研究表明自體腱與骨能形成直接止點結(jié)構(gòu)而達到腱骨愈合［1］。骨形態(tài)發(fā)生蛋白（BMP）的主要功能是促進成骨作用［2］。文獻［3-4］顯示BMP對肌腱止點形成具有誘導(dǎo)作用，并且可促進肌腱止點的成熟，顯著提高腱-骨界面強度。BMP與自體掌長肌腱移植結(jié)合骨隧道重建指伸肌腱止點具有以下優(yōu)點：（1）腱與隧道結(jié)合，達到腱骨愈合；（2）自體肌腱移植無潛在的排異反應(yīng)；（3）BMP能促進腱骨愈合，提高腱-骨界面強度?；谝陨蟽?yōu)勢，我們連續(xù)對23例伸肌腱止點斷裂患者采用此方法治療，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院2013年2月—2016年3月期間共收治23例伸肌腱止點斷患者，術(shù)后有21例患者獲得隨訪，其中男16例，女5例；年齡21～45歲，平均32歲。損傷手指為：拇指4例，食指5例，中指4例，環(huán)指3例，小指5例。均為開放性損傷，受傷時間為1～5 h，平均3.6 h，患者均在傷后6～8 h內(nèi)接受清創(chuàng)肌腱重建手術(shù)治療。本研究的23例患者伸肌腱止點斷裂均為腱性斷裂。伴有指骨骨折、皮膚缺損、手指血供障礙的患者均不納入本組研究范圍。術(shù)中應(yīng)用的BMP由杭州九源公司提供。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)技巧 在超聲引導(dǎo)下行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。術(shù)中應(yīng)用上肢氣囊止血帶止血。開放性創(chuàng)面均一期徹底清創(chuàng)，依據(jù)原傷口情況，采用“H”型或“Z”型延長原傷口，顯露末節(jié)指骨近端，注意保護甲床，原則上切口不累及甲床處，探及斷裂的伸肌腱近端并用注射器針頭固定以防回縮。用直徑2.0 mm鉆頭于末節(jié)指骨近端平行關(guān)節(jié)面鉆一橫行骨隧道（圖1A），用直徑3.0 mm鉆頭于末節(jié)指骨背側(cè)垂直橫行骨隧道鉆一縱向骨隧道（圖1B），該隧道于橫行隧道相通，且只鉆穿背側(cè)單側(cè)皮質(zhì)，用骨銼將末節(jié)指骨背面骨隧道近端骨面打磨成粗糙面。于同側(cè)肢體腕部作一縱切口，切除長約4.5～5 cm的掌長肌腱，使其成為直徑2 mm束狀。其中一端用縫線編織縫合，用過線器穿過橫向骨隧道，于縱向隧道中抽出肌腱中間段，形成兩側(cè)束和一中間束（圖1C），長約1 cm，修整伸肌腱近端，保持手指伸直位、伸肌腱有輕微張力下吻合兩端（圖1D），術(shù)中活動手指監(jiān)測肌腱吻合的可靠性，骨道處置入BMP（2 mg），然后縫合皮膚，松止血帶觀察手指血供，無障礙后無菌包扎傷口，手術(shù)操作詳見示意圖1。

圖1 手術(shù)操作示意圖

1.2.2 術(shù)后處理 采用手外科專用鋁板將患指過伸位固定4周，術(shù)后2～3 d傷口清潔換藥一次，術(shù)后14 d依據(jù)傷口情況拆除縫線，術(shù)后抗生素使用時間依據(jù)復(fù)查血常規(guī)、血沉及超敏C反應(yīng)蛋白結(jié)果。4周后除去外固定鋁板行患指功能康復(fù)鍛煉，主動屈曲、被動伸直鍛煉2周，再行主動屈伸功能鍛煉。

1.2.3 功能評價 總主動活動度（TAM）指掌指關(guān)節(jié)、近指間關(guān)節(jié)、遠指間關(guān)節(jié)主動屈曲度之和減去各關(guān)節(jié)主動伸展受限度之和。采用TAM評定法行功能評定。其中，優(yōu)：活動范圍正常；良：TAM＞健側(cè)的75%；可：健側(cè)的50%＜TAM≤健側(cè)的75%；差：TAM≤健側(cè)的50%。

2 結(jié)果

本組23例患者中有21例患者獲得術(shù)后隨訪，2例患者失訪。術(shù)后隨訪6～12月，平均8個月。術(shù)后傷口均一期愈合2周后拆線，無切口及骨關(guān)節(jié)感染病例，肌腱均達愈合，未發(fā)現(xiàn)肌腱再斷裂病例。術(shù)后無仰指及垂?fàn)钪富伟l(fā)生，傷口無瘢痕攣縮，患者對術(shù)后手指外觀滿意?；贾腹δ芡耆珴M足日常生活活動需求，患者對術(shù)后功能滿意。術(shù)后經(jīng)功能康復(fù)鍛煉后顯示：遠側(cè)指間關(guān)節(jié)主動伸直無受限，拇指主動屈曲度 50°～85°，平均 74.3°，食中環(huán)小指主動屈曲度30°～70°，平均57.7°。按TAM評定法評定：優(yōu) 13例，良 6例，可 2例，優(yōu)良率為90%。典型病例見圖2。

3 討論

伸肌腱止點斷裂為臨床常見性損傷，眾多學(xué)者對重建伸肌腱止點進行了相關(guān)研究［5-7］。結(jié)合上述研究結(jié)果，我們設(shè)計了BMP與自體掌長肌腱移植結(jié)合骨隧道來一期重建伸肌腱止點，術(shù)后隨訪顯示：21例患者按TAM評定法評定，其中優(yōu)13例，良6例，可2例。眾所周知，術(shù)后獲得良好的功能與可靠的手術(shù)重建技術(shù)和康復(fù)鍛煉息息相關(guān)。我們采用了自體腱移植穿過骨隧道并模擬正常肌腱止點結(jié)構(gòu)與近斷端肌腱吻合，解決了既往方法因殘端不足不能直接縫合或縫合后強度不足問題，同時達到解剖學(xué)和生物力學(xué)重建伸肌腱止點；應(yīng)用BMP可促進腱骨愈合及增進腱骨愈合強度，達到永久重建目的；術(shù)后局部固定4周，這樣術(shù)后就可早期進行掌指關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，能有限防止關(guān)節(jié)僵硬和肌腱粘連，4周后除去外固定鋁板行患指功能康復(fù)鍛煉，主動屈曲、被動伸直鍛煉2周后，再行主動屈伸功能鍛煉，階梯式鍛煉可有效避免二次損傷。因此，我們采用BMP與自體掌長肌腱移植結(jié)合骨隧道來一期重建伸肌腱止點既避免傳統(tǒng)方法的缺點，又達到可靠固定和早期康復(fù)鍛煉的目的，再結(jié)合合理的康復(fù)鍛煉計劃，所以術(shù)后結(jié)果令人滿意，優(yōu)良率為90%。

圖2 典型病例圖

指伸肌腱的兩側(cè)束和中間束呈扇形分布形成帽狀結(jié)構(gòu)止于末節(jié)指骨基底部，形成伸肌腱止點［8］。我們應(yīng)用BMP與自體掌長肌腱移植結(jié)合骨隧道一期重建伸肌腱止點具有以下特性：（1）自體腱和骨隧道結(jié)合能達到腱骨愈合，可永久性重建伸肌腱止點；（2）應(yīng)用BMP可促進腱骨愈合，并能提高腱骨愈合強度［1-2］，以期達到盡早康復(fù)鍛煉；（3）采用側(cè)方橫向骨道和背側(cè)縱向單骨道，并經(jīng)骨道穿出自體掌長肌腱，形成背側(cè)中間束和兩側(cè)束與斷裂的伸肌腱近端吻合，模擬了伸肌腱止點的形態(tài)，更加符合伸肌腱止點的解剖學(xué)和生物力學(xué)原理，達到解剖重建目的；（4）移植腱經(jīng)骨道與伸肌腱斷端吻合，無需額外的內(nèi)置物，從而避免了開放性創(chuàng)面因應(yīng)用內(nèi)置物而增加感染的風(fēng)險；（5）應(yīng)用自體肌腱移植，避免了伸指肌腱止點斷裂因縫合的長度不夠，而致肌腱直接縫合比較困難或縫合后不牢固引起手術(shù)失敗的風(fēng)險。

應(yīng)用BMP與自體掌長肌腱移植結(jié)合骨隧道一期重建開放性伸指肌腱止點，其手術(shù)操作簡便，易于完成，但在該手術(shù)中值得特別注意的是：（1）一期閉合創(chuàng)面應(yīng)掌握好清創(chuàng)時間，最好在傷后6～8 h內(nèi)完成；（2）開放性創(chuàng)面清創(chuàng)必須徹底，盡可能降低感染風(fēng)險；（3）在設(shè)計橫向骨隧道和縱向骨隧道時應(yīng)避免損傷末節(jié)指骨關(guān)節(jié)面及甲床部分；（4）末節(jié)指骨基底部背側(cè)骨面應(yīng)銼成粗糙面，BMP置入骨隧道處，以更好地促進腱骨愈合；（5）在吻合肌腱方面應(yīng)考慮肌腱張力問題，過松致術(shù)后伸指無力，過緊致術(shù)后關(guān)節(jié)背伸攣縮畸形發(fā)生，影響術(shù)后患指功能的恢復(fù)。

任何治療方法都有其適應(yīng)證，同樣BMP與自體掌長肌腱移植結(jié)合骨隧道一期重建開放性伸指肌腱止點也應(yīng)把握其指征才能達到預(yù)期療效。其手術(shù)適應(yīng)證有：（1）伸肌腱止點的腱性撕脫；（2）伸肌腱遠側(cè)斷端殘存不足0.5 cm的損傷；（3）需重建伸肌腱止點的垂?fàn)钪富巍＝勺C有：（1）合并有末節(jié)指骨基底部骨折者；（2）合并有手指血供障礙者；（3）兒童型伸肌腱止點斷裂，由于其末節(jié)基底部為骨骺；（4）伴有骨性的止點損傷，可骨折復(fù)位固定來重建止點，謹慎考慮此方法。

總之，采用BMP與自體掌長肌腱移植結(jié)合骨隧道一期重建開放性伸指肌腱止點腱性斷裂，方法可靠，安全有效，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］ RODEO SA，SUZUKI K，DENG XH，et al.Use of recombinant human bone morghogenetic protein-2 to enhance tendon healing in a bone tunnel［J］.AMJ Sports Med，1999，27（4）：476-488.

［2］ DEAN DB，WATSON JT，MOED BR，et al.Role of bone morphogenetic proteins and their antagonists in healing of bone fracture［J］.Front Biosci（Landmark Ed），2009，14：2878-2888.

［3］ 邢春苗，陳情忠，龔炎培.殼聚糖溫敏水凝膠復(fù)合rhBMP-14促兔急性肩袖損傷愈合的實驗研究［J］.南通大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2016，36（5）：425-429.

［4］ 車偉，趙其純，尚希福，等.bmp-2和vegf165共表達基因修飾的BMSCs對腱骨界面愈合的研究［J］.安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2017，52（3）：324-328.

［5］ 楊帥智，陳祿，劉學(xué)貴.新式縫合法重建指伸肌腱終腱止點的臨床研究［J］.中國臨床解剖學(xué)雜志，2014，32（4）：491-493.

［6］ 王帥，郭洪敏，聶志奎.克氏針固定并雙側(cè)骨道縫合法治療錘狀指畸形［J］.實用骨科雜志，2016，22（8）：733-734.

［7］ 黎飛猛，謝鼎良，孫鴻濤，等.指深屈肌腱經(jīng)骨隧道重建Ⅰ區(qū)伸肌腱止點的臨床應(yīng)用［J］.創(chuàng)傷外科雜志，2017，19（4）：276-278.

［8］ 張振偉，廖堅文，廖進民，等.指背腱膜的功能解剖及臨床意義［J］.中國臨床解剖學(xué)雜志，2003，21（5）：474-476.