宋紅紅，李小艷，白 純

（河北任丘友誼醫(yī)院，河北 任丘 062550）

病例回顧：1.患者，男性，41歲，主因胸悶胸痛3年，加重3個(gè)月入院，既往高血壓病史。長(zhǎng)期吸煙30年。本次緣于入院前3年，每于勞累及飽餐后出現(xiàn)胸悶胸痛，持續(xù)數(shù)分鐘后可自行緩解。3個(gè)月前癥狀加重，持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，為求診治來(lái)我院。查體：胸骨左緣3-4肋間可聞及3/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音。入院后查PROBNP：327.6pg/mL。心電圖（見(jiàn)附圖1）示：竇性心律，Ⅰ Ⅱ AVF AVL V3-V6導(dǎo)聯(lián)T波倒置，并左心室肥厚。我院門診（2016.9.9）心臟彩超（見(jiàn)附圖2）示：左房擴(kuò)大，左室肥厚（室間隔厚度15 mm，左室后壁厚度13 mm），二尖瓣中度反流，主動(dòng)脈瓣輕度反流，左室舒張功能減低，左室功能測(cè)定未見(jiàn)明顯異常。后行冠脈造影（見(jiàn)附圖3、4、5）示：右冠近中段迂曲病變，重處狹窄約70%，余冠脈散在斑塊。冠脈血管病變難以解釋心臟雜音及心臟結(jié)構(gòu)變化。后行心臟核磁（見(jiàn)附圖6、7）示心臟形態(tài)如常，諸腔室無(wú)擴(kuò)大，舒張末期左室室壁彌漫性增厚，室間隔上部增厚明顯并局部向左室流出道突出，收縮期左室流出道明顯變窄。考慮梗阻性肥厚型心肌病。最后診斷為冠心病：不穩(wěn)定型心絞痛，高血壓病，梗阻性肥厚型心肌病。給予抗血小板聚集、抗凝、調(diào)酯穩(wěn)定斑塊、逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)等治療，癥狀好轉(zhuǎn)出院。

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圖6

討論：肥厚型心肌病以心肌非對(duì)稱性肥厚為主要特征。伴流出道梗阻者?？稍谛毓亲缶壍?-4肋間聽到較粗糙的收縮期雜音，產(chǎn)生原因是①室間隔不對(duì)稱肥厚造成左心室流出道相對(duì)狹窄；②收縮期血流經(jīng)過(guò)狹窄處時(shí)的漏斗效應(yīng)將二尖瓣吸引移向室間隔使狹窄更為嚴(yán)重，于收縮晚期甚至可完全阻擋流出道，并出現(xiàn)二尖瓣本身關(guān)閉不全。現(xiàn)在肥厚型心肌病多靠超聲心動(dòng)彩超來(lái)診斷，但隨著核磁共振的發(fā)展，其已成為診斷肥厚型心肌病的另一檢查方法[1]。當(dāng)冠心病與肥厚型心肌病并存時(shí)，因前者常見(jiàn)，后者少見(jiàn)，且二者癥狀相似，常常會(huì)漏診或誤診。因此常需借助輔助檢查如心電圖、超聲心動(dòng)圖、心血管造影、心臟核磁等來(lái)確診診斷。

圖7

[1] 秦文學(xué).冠心病合并肥厚型心肌病的診斷與處理.中國(guó)循征雜志[J].2002,19-170.