張冬紅

(南京市溧水區(qū)中醫(yī)院骨科，江蘇 南京 211200)

三踝骨折是臨床上常見(jiàn)的骨折類型，指內(nèi)踝、外踝及后踝同時(shí)發(fā)生不同程度的骨折或骨裂情況。三踝骨折的情況較重，需要行手術(shù)治療固定斷裂的骨折，恢復(fù)骨結(jié)構(gòu)，但因后踝骨折的解剖位置較深，顯露和固定都比較困難，也因此一直在臨床上存在較大的爭(zhēng)議[1]。我院針對(duì)三踝骨折采取踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路固定外踝和后踝治療的方式取得了一定的效果，本次研究以我院2014年1月至2016年11月期間收治的三踝骨折患者為例，詳細(xì)分析和探討了這種手術(shù)方法的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科于2014年1月至2016年11月期間收治40例三踝骨折患者，其中28例因跌倒致傷、10例為交通事故致傷、2例為高處墜落傷。所有患者入院后均接受X線、CT檢查確診，符合臨床上針對(duì)三踝骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)Lauge-Hansen分型可分為旋后外旋型IV度21例，旋前外旋IV度19例。其中23例為男性、17例為女性，年齡在17～60歲，平均(38.5±11.5)歲。排除活動(dòng)性出血、意識(shí)障礙、手術(shù)禁忌者，研究均由患者或其家屬簽署同意書(shū)。

1.2 方法 所有患者均接受踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路固定外踝和后踝治療，在術(shù)前給予閉合復(fù)位石膏托外固定，并積極處理腫脹、疼痛等癥狀。手術(shù)治療采用持續(xù)硬膜外阻滯麻醉，取患者側(cè)臥搖擺位。首先，行外踝骨折復(fù)位固定，在患者跟腱外緣和腓骨后緣間做切口，切口時(shí)要注意保護(hù)小隱靜脈和腓腸神經(jīng)，逐層切開(kāi)皮下軟組織、小腿深筋膜，暴露外踝骨折端[2]。按照常規(guī)將骨折處的血腫、嵌頓的軟組織清除后，行骨折遠(yuǎn)端復(fù)位治療，若骨折為橫行或斜行的，復(fù)位應(yīng)滿足解剖復(fù)位結(jié)構(gòu)；而骨折若為粉碎性的則要及時(shí)恢復(fù)腓骨遠(yuǎn)端長(zhǎng)度及力線，最后重建或置入鎖定鋼板。其次，行后踝骨復(fù)位固定，于同一切口處向前分開(kāi)腓骨長(zhǎng)短肌，暴露拇長(zhǎng)屈肌；或從腓骨拇長(zhǎng)屈肌外側(cè)纖維位置重新作縱向切口，剝離長(zhǎng)屈肌并牽向內(nèi)側(cè)，以顯露后踝骨這位置和下脛腓后韌帶，背伸踝關(guān)節(jié)行解剖復(fù)位[3]。后按照后踝骨折的骨塊大小、粉碎情況選擇空心的螺釘或T型鋼板進(jìn)行固定。最后行內(nèi)踝骨折復(fù)位固定，去除后方的腰托后改為平臥位，保持髖關(guān)節(jié)外旋位，從踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)作切口復(fù)位內(nèi)踝骨折塊，借助C臂X線機(jī)觀察復(fù)位情況，并置入2枚空心螺釘進(jìn)行固定[4]。擰入螺釘時(shí)要保持踝關(guān)節(jié)背伸、螺釘與關(guān)節(jié)面平行，并向后前傾斜約25～30°。術(shù)后給予常規(guī)抗感染治療、消腫及鎮(zhèn)痛處理，定期復(fù)查踝關(guān)節(jié)的復(fù)位情況，拍攝踝關(guān)節(jié)正位片及踝穴位片，根據(jù)患者恢復(fù)情況在術(shù)后3～4周拆除石膏進(jìn)行主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)[5]。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察患者術(shù)后骨折復(fù)位、愈合情況，采用baird-jackson踝關(guān)節(jié)評(píng)分評(píng)價(jià)患者的踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，結(jié)果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)以96～100分為優(yōu)，91～95分為良，81～90分為可，0～80分為差。I期愈合：X線片顯示骨折處恢復(fù)原有的解剖復(fù)位結(jié)構(gòu)，患者切口愈合較好，無(wú)紅腫、感染的情況。

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)后骨折復(fù)位及愈合情況 40例患者均順利完成手術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間(72.8±14.3)min。其中38例切口I期愈合，2例出現(xiàn)淺表感染的情況，在接受針對(duì)性措施后痊愈，平均愈合時(shí)間(12.4±1.3)周。

2.2 患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)評(píng)分情況 患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分優(yōu)24例，良13例，可2例，差1例，優(yōu)良率為92.5%。

3 討論

三踝骨折是指內(nèi)踝、外踝及后踝同時(shí)發(fā)生骨折的情況，內(nèi)踝在脛骨遠(yuǎn)端，外踝在腓骨遠(yuǎn)端，而后踝在頸骨和距骨關(guān)節(jié)面的后緣。臨床上單純的后踝骨折比較少見(jiàn)，多同時(shí)伴有內(nèi)踝及外踝同時(shí)骨折也就是三踝骨折的情況，這是因?yàn)楫?dāng)踝關(guān)節(jié)受到外力因素作用，距骨在踝穴異?；顒?dòng)導(dǎo)致內(nèi)外踝關(guān)節(jié)骨折，因下脛腓后韌帶牽拉作用直接導(dǎo)致后踝撕脫骨折。三踝骨折跟普通的踝關(guān)節(jié)骨折一樣，患者存在劇烈的疼痛，閉合性骨折還可見(jiàn)骨折部位紅腫、青紫，活動(dòng)受限，開(kāi)放性骨折患者還存在出血、滲血等情況，多數(shù)患者還伴隨韌帶損傷的情況[6]。

針對(duì)三踝骨折的治療要遵循先復(fù)位固定后恢復(fù)解剖復(fù)位結(jié)構(gòu)的順序。踝關(guān)節(jié)是一個(gè)高度匹配的鞍狀負(fù)重關(guān)節(jié)，當(dāng)發(fā)生骨折時(shí)不僅會(huì)導(dǎo)致骨性結(jié)構(gòu)紊亂，更會(huì)導(dǎo)致韌帶和軟組織復(fù)合損傷。因此，恢復(fù)踝穴完整度，保持距骨位置和負(fù)重關(guān)節(jié)面的平滑度是治療的關(guān)鍵。手法復(fù)位固定或內(nèi)固定的程度有限，一旦有骨塊移位極容易導(dǎo)致距骨脫位，踝穴失去正常解剖關(guān)系反而更不利于患者恢復(fù)。而手術(shù)精確的復(fù)位，堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定比較有利于患者骨折恢復(fù)正常結(jié)構(gòu)，有利于早期功能鍛煉，更可防止關(guān)節(jié)僵硬，對(duì)于穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)及恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能有重要意義。我院針對(duì)三踝骨折患者行后外側(cè)入路固定外踝和后踝手術(shù)治療取得了顯著的效果[7]。因踝關(guān)節(jié)骨折往往會(huì)在傷后1～3d形成張力性水泡，這可能在一定程度上影響手術(shù)區(qū)域的皮膚，不利于手術(shù)進(jìn)行，因此一般性手術(shù)時(shí)要先做臨時(shí)的手法復(fù)位石膏固定外托，待水泡消失、腫脹情況消退后進(jìn)行。手術(shù)通過(guò)背伸牽引及C壁X線機(jī)協(xié)助進(jìn)行后踝骨的復(fù)位操作，再?gòu)那白院笥盟少|(zhì)螺釘固定，但因手術(shù)未在直視下進(jìn)行可能會(huì)出現(xiàn)復(fù)位不良、關(guān)節(jié)面不平的情況，最終導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥，同時(shí)術(shù)中內(nèi)踝的切口是向后延伸的，這樣一開(kāi)也可對(duì)后踝骨折進(jìn)行復(fù)位固定，但這種方法暴露后外側(cè)骨折的視線有限，因此臨床上一般采用斜向切斷、Z形切斷跟腱或矢狀面切開(kāi)跟腱的方法來(lái)暴露后踝，以利于對(duì)后踝的復(fù)位。

踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路固定外踝和后踝是利用腓骨短肌和拇長(zhǎng)屈肌之間的界面暴露后踝，但要注意不要損傷小隱靜脈和腓腸神經(jīng)，這種入路可防止疼痛性神經(jīng)瘤的出現(xiàn)。后外側(cè)入路對(duì)于需要固定后踝同時(shí)固定外踝的病例療效理想，術(shù)中容易達(dá)到解剖復(fù)位的有效固定目標(biāo)，降低術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。且單一切口即可完成對(duì)外踝和后踝的處理，減少了多切口反復(fù)操作對(duì)患者的影響，也在一定程度上節(jié)約了手術(shù)時(shí)間，利于患者術(shù)后恢復(fù)。同時(shí)，后外側(cè)入路固定鋼板時(shí)可將鋼板放置在腓骨后方，以減少鋼板外露的情況，再加上螺釘方向是從后向前的，這也一定程度上避免了其進(jìn)入關(guān)節(jié)面的風(fēng)險(xiǎn)。本次研究結(jié)果顯示，40例患者均順利完成手術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間(72.8±14.3)min。其中38例切口I期愈合，2例出現(xiàn)淺表感染的情況，在接受針對(duì)性措施后痊愈，平均愈合時(shí)間(12.4±1.3)周?；颊咝g(shù)后踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分優(yōu)24例，良13例，可2例，差1例，優(yōu)良率為92.5%。這也顯然說(shuō)明，踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路固定外踝和后踝針對(duì)三踝骨折的治療效果較好，對(duì)患者的損傷較小，安全性較好，還有助于患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)。這與趙章偉,謝秉局,周德彪[8]等人的研究結(jié)論基本一致，趙章偉針對(duì)收治的24例三踝骨折患者實(shí)施后外側(cè)入路固定后踝和外踝。結(jié)果顯示，所有病例隨訪13.2個(gè)月后，經(jīng)放射學(xué)評(píng)價(jià)均得到解剖復(fù)位，23例手術(shù)切口I期愈合，1例有淺表感染，4周后痊愈。所有患者骨折骨性愈合，平均愈合時(shí)間14.3周，踝關(guān)節(jié)評(píng)分優(yōu)良率達(dá)到91.7%。再次證明，踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路固定外踝和后踝治療三踝骨折具有較好的效果，不但手術(shù)視野清晰，更能減少對(duì)軟組織的損傷，幫助患者快速恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能，值得推廣。

[參 考 文 獻(xiàn)]

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