吳以倫，史京萍

(1.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬泰康仙林鼓樓醫(yī)院 普外科，江蘇 南京 210000;2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院整形燒傷科，江蘇 南京 210000)

乳腺癌為目前女性發(fā)病率最高的腫瘤[1]。隨著腫瘤學(xué)相關(guān)治療的不斷完善，乳腺癌術(shù)后的美學(xué)形態(tài)要求也進(jìn)一步提升，乳房重建逐漸作為乳腺癌相關(guān)治療的一部分。乳房重建的方法包括自體組織和植入物重建，目前仍以植入物重建為主[2]，需將植入物置于胸部皮瓣或胸大肌下方。但常常由于組織覆蓋量不足，需利用擴(kuò)張器將手術(shù)分為兩步進(jìn)行，術(shù)式逐漸發(fā)展為延期-即刻乳房重建[3]。隨著材料學(xué)發(fā)展，脫細(xì)胞真皮基質(zhì)(acellulardermalmatrix，ADM)及鈦化聚丙烯網(wǎng)片(titanium-coatedpolypropylenemesh，TCPM)的出現(xiàn)，即刻乳房重建的術(shù)式出現(xiàn)了新的發(fā)展。作者對(duì)近年來(lái)鈦化聚丙烯網(wǎng)片在乳房重建中應(yīng)用的研究進(jìn)展作一綜述。

1 鈦化聚丙烯網(wǎng)片概述

鈦化聚丙烯網(wǎng)片是德國(guó)人發(fā)明并經(jīng)歐盟安全認(rèn)證、可應(yīng)用于乳房重建手術(shù)的合成網(wǎng)片材料，其主要為尼龍單絲結(jié)構(gòu)，并予以特殊技術(shù)鈦化，使其具有良好的組織相容性，并為乳房重建設(shè)計(jì)了相應(yīng)的形狀和規(guī)格(19.5cm×9.5cm×12cm、21.5cm×11.5cm×14cm、23.5cm×13.5cm×16cm)[4]。同時(shí)該網(wǎng)片具有不致癌、抗過(guò)敏以及化學(xué)惰性、不與人體發(fā)生組織反應(yīng)，有一定的抗張力作用、感染風(fēng)險(xiǎn)低等特征[5]。2008年被批準(zhǔn)應(yīng)用于乳房重建，已經(jīng)過(guò)10年的臨床實(shí)踐研究[6]。

2 利用鈦化聚丙烯網(wǎng)片手術(shù)應(yīng)用及臨床優(yōu)勢(shì)

利用鈦化聚丙烯網(wǎng)片的手術(shù)方式主要有兩種：(1) 離斷胸大肌后將網(wǎng)片與胸大肌邊緣縫合，將假體植入胸大肌與網(wǎng)片形成的腔隙中；(2) 將網(wǎng)片完全包裹假體后置入皮下腔隙。兩種術(shù)式的手術(shù)效果及并發(fā)癥無(wú)明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[7]。鈦化聚丙烯網(wǎng)片在臨床使用中的優(yōu)勢(shì)主要為：(1) 相比延期-即刻乳房重建，減少了一次手術(shù)；(2) 相比背闊肌皮瓣等自體組織皮瓣，手術(shù)創(chuàng)傷較小，術(shù)后恢復(fù)快，患者滿意度較高；(3) 相 比脫細(xì)胞真皮基質(zhì)等生物材料，其更易獲得、價(jià)格相對(duì)便宜[8]；在應(yīng)用過(guò)程中彈性和延展性相對(duì)生物材料穩(wěn)定可控[9]；(4) 臨床應(yīng)用過(guò)程中，手術(shù)操作較為簡(jiǎn)單，不增加并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)后患者滿意度高[10- 14]。

3 鈦化聚丙烯網(wǎng)片手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥及其預(yù)防

目前暫無(wú)鈦化聚丙烯網(wǎng)片特異并發(fā)癥報(bào)道，其手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥主要為乳房重建術(shù)式相關(guān)并發(fā)癥，術(shù)后早期并發(fā)癥主要為皮瓣感染、皮瓣壞死、切口裂開(kāi)、血清腫、血腫、乳頭乳暈壞死、切口增生性瘢痕、術(shù)區(qū)感覺(jué)遲鈍，遠(yuǎn)期并發(fā)癥主要為包膜攣縮、假體移位等[8,13,15- 16]。吸煙、肥胖及糖尿病等基礎(chǔ)疾病為并發(fā)癥高危因素[8,13,15- 16]，對(duì)于有高危因素的患者需慎重考慮手術(shù)或術(shù)后予以密切觀察。研究顯示，鈦化聚丙烯網(wǎng)片不影響放療[17]，但對(duì)術(shù)后放療者需注意隨訪。

3.1 血清腫及血腫

目前文獻(xiàn)報(bào)道血清腫的發(fā)生率為3.6%～4.8%，血腫的發(fā)生率為4.7%～9.5%[8,15,18- 19]，而脫細(xì)胞真皮基質(zhì)的血清腫發(fā)生率文獻(xiàn)報(bào)道為8.4%[13]。鈦化聚丙烯網(wǎng)片降低了術(shù)后血清腫的發(fā)生率。

3.2 感染

文獻(xiàn)報(bào)道感染的發(fā)生率為0～6.1%[8,15,18- 19]。2016年Adetayo等[20]的薈萃分析結(jié)果提示，脫細(xì)胞真皮基質(zhì)平均感染發(fā)生比例為5.1%。術(shù)后較輕的感染可予以抗生素進(jìn)行控制，但嚴(yán)重的感染常常會(huì)導(dǎo)致手術(shù)失??；而預(yù)防性使用抗生素可降低感染發(fā)生率，建議按規(guī)定使用合適抗生素以預(yù)防感染并發(fā)癥的發(fā)生[16]。

3.3 乳頭乳暈壞死

保留乳頭乳暈的乳腺切除手術(shù)均可能發(fā)生乳頭乳暈的壞死。Dieterich等[19]報(bào)道，231例使用鈦化聚丙烯網(wǎng)片的患者中有8例(3.4%)出現(xiàn)了乳頭乳暈的壞死，低于Rinker等[21]報(bào)道的未使用鈦化聚丙烯網(wǎng)片患者乳頭乳暈的壞死率(4.4%)。該并發(fā)癥的發(fā)生主要是由于乳頭乳暈后方腺體的切除以及真皮下血管網(wǎng)的破壞,導(dǎo)致乳頭乳暈復(fù)合體的血供減少。在安全情況下盡量保留乳頭后方組織，同時(shí)注意術(shù)后加壓包扎時(shí)避免壓迫乳頭引起乳頭乳暈壞死。

3.4 切口裂開(kāi)

切口裂開(kāi)曾經(jīng)是假體重建主要的并發(fā)癥，主要與假體植入時(shí)皮瓣張力過(guò)大有關(guān)，Dieterich等[4]對(duì)單純使用假體重建與鈦化聚丙烯網(wǎng)片輔助重建進(jìn)行了比較，兩者切口裂開(kāi)發(fā)生概率無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。選擇合適假體可在一定程度上避免切口裂開(kāi)。

3.5 切口增生性瘢痕

病理性瘢痕的發(fā)生與皮膚張力、部位、年齡、皮膚色素、感染、異物和遺傳機(jī)制等有密切關(guān)系[22]。避免選擇過(guò)大的假體以減小皮膚張力、注意預(yù)防感染等均可以減輕切口的增生性瘢痕。

3.6 皮膚感覺(jué)的缺失和遲鈍

絕大部分患者乳腺切除術(shù)后乳房皮膚存在感覺(jué)的缺失或遲鈍，其中多數(shù)患者在術(shù)后一段時(shí)間內(nèi)可恢復(fù)，恢復(fù)程度有個(gè)體差異。乳房皮膚感覺(jué)的缺失或遲鈍是乳腺皮下腺體切除后不可避免的并發(fā)癥。有研究[23]表明，行即刻乳房重建患者皮膚感覺(jué)較延期乳房重建的患者恢復(fù)快。

3.7 假體或網(wǎng)片暴露

切口裂開(kāi)或皮瓣壞死往往會(huì)導(dǎo)致假體或鈦化聚丙烯網(wǎng)片的暴露。通常處理為直接取出假體后結(jié)束或延期重建手術(shù)。但Dieterich等[10]嘗試?yán)萌榉肯吕唛g穿支皮瓣進(jìn)行修復(fù)而不需要移除植入物，也取得良好的臨床效果。

3.8 包膜攣縮

包膜攣縮是假體隆乳術(shù)和假體重建不可避免的并發(fā)癥。文獻(xiàn)[18- 19]報(bào)道，使用鈦化聚丙烯網(wǎng)片重建包膜攣縮的發(fā)生率為2.2%～5.5%。因鈦化聚丙烯網(wǎng)片重建的使用及隨訪時(shí)間較短，對(duì)包膜攣縮仍需進(jìn)一步臨床觀察。有研究證明，感染、放療與包膜攣縮具有一定相關(guān)性，可在臨床上注意控制危險(xiǎn)因素；毛面假體可減輕包膜攣縮率[24]。輕度包膜攣縮通常予以臨床隨訪，重度包膜攣縮則需移除植入物并完整剝離包膜囊[8]。

3.9 乳房小結(jié)節(jié)

有個(gè)案報(bào)道，鈦化聚丙烯網(wǎng)片重建術(shù)后乳房出現(xiàn)小結(jié)節(jié)。對(duì)此目前建議采取積極的方法進(jìn)行腫物切除并行病理檢查進(jìn)一步明確[25]。

4 總結(jié)與展望

植入物乳房重建手術(shù)的關(guān)鍵問(wèn)題是覆蓋組織量的問(wèn)題，保留皮膚的乳房切除術(shù)和保留乳頭的乳房切除術(shù)近年廣泛應(yīng)用，為乳房重建提供了足夠的皮膚組織，但肌肉組織的不足增加了手術(shù)操作的難度。鈦化聚丙烯網(wǎng)片作為增加肌肉覆蓋組織的替代材料，簡(jiǎn)化了手術(shù)方式，同時(shí)不增加手術(shù)并發(fā)癥率，患者術(shù)后滿意度較高，在歐洲已得到廣泛應(yīng)用。目前國(guó)內(nèi)乳房重建率較低，應(yīng)用鈦化聚丙烯網(wǎng)片行乳房重建手術(shù)方式簡(jiǎn)單，可作為乳房重建術(shù)式推廣。