(哈爾濱商業(yè)大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150076)

病有所醫(yī)是廣大群眾最關(guān)心的利益問題。在整個醫(yī)療服務(wù)體系中，公立醫(yī)療機構(gòu)是解決基本醫(yī)療、緩解群眾看病就醫(yī)困難的主體。民營醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)扮演什么角色，以何種位置自處，其所選擇位置的恰當(dāng)與否，是否存在喧賓奪主及嘩眾取寵的可能，已然成為民營醫(yī)療機構(gòu)管理者的燃眉之急。中共中央《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》指出，堅持公立醫(yī)療機構(gòu)為主導(dǎo)、非公立醫(yī)療機構(gòu)共同發(fā)展的辦醫(yī)原則，建設(shè)結(jié)構(gòu)合理、覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療服務(wù)體系。已然確定了主旋律，那么非公立醫(yī)療機構(gòu)中占比較重的民營醫(yī)療機構(gòu)是靜觀其變還是主動革新，兩種行動的結(jié)果必然想反，在改革的大潮中逆水行舟，不進則退，看其言、觀其行、知其果，民營醫(yī)療機構(gòu)所面臨的不同結(jié)局也是顯而易見，由于體制性和制度性的原因，現(xiàn)如今的公立醫(yī)療機構(gòu)收體制、制度、變革等因素影響已不能為“大健康理念”日益增長的人民群眾提供完善良好的全生命周期健康及醫(yī)療服務(wù)，那么民營醫(yī)療機構(gòu)是否能在解決廣大群眾“看病難、看病貴”等核心問題上奇兵天降，又或者在如火如荼的分級診療中獨霸一方。呼聲越來越高，公立醫(yī)療機構(gòu)改革勢在必行。

1 民營醫(yī)療機構(gòu)存在的發(fā)展問題及原因分析

1.1 政府及行政資金投入極少、醫(yī)療資源與公立機構(gòu)不成正比。造成“看病難” 我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的責(zé)任主要是由地方財政承擔(dān)，然而，隨著社會的進步、經(jīng)濟的發(fā)展和人民生活水平的不斷提高，人們對醫(yī)療服務(wù)的需求越來越高，大健康理念的日漸普及，近幾年各級政府雖然加大財政了對衛(wèi)生事業(yè)的投入，絕對數(shù)有較大增長，但總體投入仍顯不足，且投入金額的絕大部分用于占GDP的比重呈下降趨勢。2009年政府衛(wèi)生支出4816.3億元，占GDP的比重為1.41%；2010年政府衛(wèi)生支出5732.5億元，占GDP的比重為1.38%。同時，我國80%的醫(yī)療資源集中在大中城市的三級公立醫(yī)療機構(gòu)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)、民營醫(yī)療機構(gòu)、的人才、設(shè)備、技術(shù)缺乏，承擔(dān)醫(yī)療服務(wù)的能力不強，老百姓得了病，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)得不到有效治療，民營醫(yī)療機構(gòu)又存在數(shù)量及地理位置等天生缺陷不能及時補位。幾項相加之后導(dǎo)致患者只得奔向城市中的公立三級醫(yī)療機構(gòu)，導(dǎo)致了“看病難”。

1.2 民營醫(yī)療機構(gòu)間接造成“看病貴” 民營醫(yī)療機構(gòu)在提供醫(yī)療服務(wù)的過程中必然消耗一定的人力、物力和財力，相對比公立醫(yī)療機構(gòu)的政府投入基礎(chǔ)為了保證其正常運轉(zhuǎn)，必須對其消耗進行有效的補償[2]。為了彌補行政投入的不足，政府尚且允許公立醫(yī)療機構(gòu)通過醫(yī)療服務(wù)收入和藥品收入兩個渠道進行自我補償，那民營醫(yī)療機構(gòu)又這會導(dǎo)致醫(yī)療機構(gòu)公益性淡化。之所以這樣，關(guān)鍵在于醫(yī)療機構(gòu)既要促進自身服務(wù)水平提升、滿足職工生活需要，又要為患者提供多層次、高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，這就需要不斷購進最先進的醫(yī)療設(shè)備、擴充醫(yī)師隊伍、提升醫(yī)療水平等，才能在激烈市場競爭中生存與發(fā)展，并獲得一定的經(jīng)濟利潤，勢必產(chǎn)生逐利動機采取各種增加利潤手段，以致醫(yī)療資源消耗過度。甚至出現(xiàn)了互聯(lián)網(wǎng)+百度競價與莆田系具體表現(xiàn)：一是掛床住院、分解處方等誘導(dǎo)性需求和過度提供醫(yī)療服務(wù)的行為發(fā)生；二是藥品加成、以藥養(yǎng)醫(yī)的現(xiàn)象普遍存在。這不僅浪費了有限的醫(yī)療資源，也造成了醫(yī)藥費用的上漲，超過了群眾的可承受能力，導(dǎo)致了“看病貴”。政府為了控制醫(yī)療費用的上漲，要求物價部門加大對價格的控制力度，這又限制了醫(yī)療機構(gòu)的正常補償能力，形成難以擺脫的惡性循環(huán)。

1.3 民營醫(yī)療機構(gòu)的管理體制不健全造成“家族企業(yè)” 國現(xiàn)有醫(yī)療機構(gòu)管理體制是在計劃經(jīng)濟體制下建立并發(fā)展起來的，經(jīng)過多年醫(yī)療改革的推動，其管理體制還沒有完全從原有框架下走出來，政府部門社會管理職能與國有資產(chǎn)運營職能不分開，導(dǎo)致公立醫(yī)療機構(gòu)左右為難[3]，民營醫(yī)療機構(gòu)更是面臨著更為困苦的抉擇，政府衛(wèi)生管理部門的監(jiān)管，造成“管辦不分”。醫(yī)療機構(gòu)缺乏明晰的產(chǎn)權(quán)界定和獨立的人事權(quán)、分配權(quán)、經(jīng)營管理自主權(quán)。

2 民營醫(yī)療機構(gòu)的改革對策研究

2.1 合理使用有效的核心醫(yī)療資源 醫(yī)療資源總是有限的，但是每一個患者卻希望看病時能找最好的醫(yī)生，使用最先進的設(shè)備、最好的藥品，為此就要制定科學(xué)、合理的分級醫(yī)療制度，根據(jù)患者病情程度為其提供最恰當(dāng)、最符合的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容，合理分配醫(yī)療資源。第一級醫(yī)療服務(wù)主要包括常見病、多發(fā)病的診斷，由基層醫(yī)療機構(gòu)、全科醫(yī)師提供服務(wù)；第二級醫(yī)療服務(wù)主要指疑難病、重病的診斷，由醫(yī)院、?？漆t(yī)師提供服務(wù)；等等。值得注意的是，患者想要獲得第二級醫(yī)療服務(wù)，必須進過基層醫(yī)療機構(gòu)、全科醫(yī)師轉(zhuǎn)診。而且在國家的分級診療指導(dǎo)意見中，并沒有對公有醫(yī)療機構(gòu)和民營醫(yī)療機構(gòu)作出明顯區(qū)分和界定。為了使這一分級醫(yī)療服務(wù)體系得到徹底地貫徹執(zhí)行和推廣，最好設(shè)置一系列激勵配套措施，引導(dǎo)群眾就醫(yī)行為。比如，規(guī)定各級醫(yī)療的定點醫(yī)院；按照規(guī)定轉(zhuǎn)診的可享受一定的醫(yī)療報銷金額等。另外，民營醫(yī)療機構(gòu)也可以通過服務(wù)價格差和服務(wù)品質(zhì)來引導(dǎo)群眾就醫(yī)，讓患者做到小病到基層醫(yī)療機構(gòu)、大病去大醫(yī)院，從而使醫(yī)療服務(wù)資源得到合理分配。

2.2 民營醫(yī)療機構(gòu)要掌握好公益與利益的天平 醫(yī)療機構(gòu)的公益性是指醫(yī)療機構(gòu)的目標(biāo)與政府的政策和意志達到一致，進而與社會福利化的目標(biāo)一致，通俗的說，就是“人人付得起，人人能得到”。民營醫(yī)療機構(gòu)能否有公益性的一面，的關(guān)鍵是能否科學(xué)合理地設(shè)計一種激勵和約束機制這一話題正在破除醫(yī)藥養(yǎng)醫(yī)，使體現(xiàn)公益性的受到激勵，違背公益性的受到約束。這種機制包括：一是補償和支付制度。從補償?shù)慕嵌?，要配套建設(shè)考核評估機制，對服務(wù)質(zhì)量好、收費低的醫(yī)療機構(gòu)多補償，反之少補償；從支付的角度，要改變按服務(wù)項目支付費用這種后付制機制，探索預(yù)付制機制，比如，可以按服務(wù)單元支付、按總額預(yù)算支付、按病種定額支付。二是醫(yī)療機構(gòu)管理者的績效考核制度。通過建立權(quán)力制約機制，以及對醫(yī)療機構(gòu)管理者考核指標(biāo)的設(shè)計，引導(dǎo)他們從經(jīng)驗管理到科學(xué)管理再到文化管理。三是醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部管理制度。通過加強成本核算，科學(xué)設(shè)計內(nèi)部分配機制，充分調(diào)動醫(yī)療服務(wù)人員的工作積極性，使他們確確實實為患者提供良好的服務(wù)。有了科學(xué)合理地激勵和約束機制的保證，醫(yī)生為了多拿回扣而給病人多開藥、開貴藥，不需要安裝心臟支架的卻安裝了，不需要用昂貴的人工關(guān)節(jié)、鋼板卻用了等這些為了追求經(jīng)濟利益而忽視社會效益，漠視甚至損害患者利益的行為才不會再發(fā)生，民營醫(yī)療機構(gòu)才能有公益性的一面且掌控好，公益和利益的天平。

2.3 改革醫(yī)療機構(gòu)管理體制 改革醫(yī)療機構(gòu)管理體制的目標(biāo)是“政事分離”、“管辦分離”。如同董事局的股權(quán)決定著民營醫(yī)療機構(gòu)的歸屬，可職業(yè)經(jīng)理人也就是醫(yī)療管理專家對醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)營管理是相區(qū)分的。所謂“政事分離”、“管辦分離”，并不是要在民營機構(gòu)內(nèi)部分設(shè)兩個部門，一個管、一個辦，而是要董事會的“管”和醫(yī)療管理專家“辦”之間的關(guān)系。不僅要跟住政府在管理方式，發(fā)揮社會管理、公共服務(wù)、經(jīng)濟調(diào)控、市場監(jiān)管方面的新動態(tài)，新方向，新政策。同時加強宏觀管理，減少對醫(yī)療機構(gòu)微觀運行的直接干預(yù)，從而使得民營醫(yī)療機構(gòu)的獨立法人地位和經(jīng)營自主權(quán)得到有效保證?！肮苻k分離”的本質(zhì)是機制改革，內(nèi)涵是民營醫(yī)療機構(gòu)職能轉(zhuǎn)變，解決董事會“越位”和“缺位”的問題。也就是說，只要賦予醫(yī)療機構(gòu)管理專家等管理部門充分的管理權(quán)利和管理責(zé)任，賦予醫(yī)療機構(gòu)充分的經(jīng)營權(quán)利和經(jīng)營責(zé)任，董事會管到位、醫(yī)療管理專家辦到位，就能實現(xiàn)“管辦分離”。因此，醫(yī)療機構(gòu)“管辦分離”就是要把管的職能進一步集中到醫(yī)療管理專家的管理層手中，才能有效的落實管的所有職能；辦的責(zé)任從而進一步在醫(yī)療改革的大潮中站穩(wěn)腳跟，才有可能與公立醫(yī)療機構(gòu)在合作互補，共贏發(fā)展的大路上越走越遠[4]。

3 結(jié)論

在醫(yī)療機構(gòu)改革方面，還有許多先進的、成熟的國際經(jīng)驗值得借鑒，但米美英醫(yī)療機構(gòu)改革要取得實效，關(guān)鍵是要從實際行動上強化政府的責(zé)任，杜絕花架子，敢于碰硬，敢于突破，按科學(xué)規(guī)律辦事，為醫(yī)療機構(gòu)的健康發(fā)展?fàn)I造良好的政策環(huán)境，使老百姓看得上病、看得起病、看得好病。

[1]江桂華,尹春燕,王理國.我國民營院改革現(xiàn)狀分析[J].中國醫(yī)院管理,2014, 29(1): 27-30.

[2] 付晨.新醫(yī)改中民營醫(yī)院改革的幾個問題[J].醫(yī)改縱論,2013,13(1):1-2.

[3] 馬偉杭,王楨,徐盛鑫.對公立醫(yī)院改革和建設(shè)的幾點思考[J].聚焦醫(yī)改,2013, (03):3-4.

[4] 趙云.我國縣級醫(yī)院改革與發(fā)展的根本戰(zhàn)略[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究,2013,(03): 17-19.