朱思悅，王毅欣，黃燕，劉晶晶，桂莉

(海軍軍醫(yī)大學(xué)護(hù)理學(xué)院 野戰(zhàn)護(hù)理學(xué)教研室，上海 200433)

標(biāo)準(zhǔn)化傷員(standardized wounded soldier，SWS)是標(biāo)準(zhǔn)化患者概念的延伸和拓展，可定義為經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化培訓(xùn)后，能夠逼真、反復(fù)、恒定地模擬仿真實(shí)戰(zhàn)傷傷員或近似情形的健康人[1]。我軍的戰(zhàn)傷救治訓(xùn)練中多使用未經(jīng)培訓(xùn)的學(xué)員來模擬傷員[2]，甚至無模擬傷員參與訓(xùn)練。這種流于形式、隨意性強(qiáng)的特點(diǎn)導(dǎo)致訓(xùn)練的科學(xué)性、完整性和系統(tǒng)性難以得到保證。SWS的出現(xiàn)解決了戰(zhàn)傷救治訓(xùn)練中“無傷員”的窘境。作為標(biāo)準(zhǔn)化患者的一種特殊形式，SWS服務(wù)于我軍戰(zhàn)傷救治訓(xùn)練的時(shí)間較短，關(guān)于SWS課程設(shè)置和學(xué)習(xí)體驗(yàn)的研究較少。我校于2017年開展了首批SWS培訓(xùn)課程，經(jīng)過一學(xué)期試行，教學(xué)效果顯著。本研究采用現(xiàn)象學(xué)研究方法，探究學(xué)員SWS的學(xué)習(xí)體驗(yàn)和課程需求，以期深入了解SWS培訓(xùn)質(zhì)量，為進(jìn)一步完善SWS培訓(xùn)模式提供參考。

1　對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象2017年5-7月，采用目的抽樣法選擇在某軍醫(yī)大學(xué)參加標(biāo)準(zhǔn)化傷員培訓(xùn)的在校學(xué)員作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)參與并完成全部標(biāo)準(zhǔn)化傷員課程培訓(xùn)；(2)知悉研究目的，自愿參與研究。樣本量以資料飽和為標(biāo)準(zhǔn)[3]，即受訪者的資料重復(fù)出現(xiàn)，且資料分析時(shí)不再有新的主題呈現(xiàn)。最終納入9名研究對(duì)象，基本信息見表1。

1.2研究方法

1.2.1培訓(xùn)方案本課程的培養(yǎng)目標(biāo)是將學(xué)員培養(yǎng)為具有扎實(shí)理論基礎(chǔ)、良好特效化妝能力和專業(yè)情景表演技能的綜合型人才。課程歷時(shí)3個(gè)月，共設(shè)戰(zhàn)傷救護(hù)理論、戰(zhàn)傷特效化妝和戰(zhàn)傷情景表演(包括兩次綜合模擬演練)3個(gè)模塊。前2個(gè)模塊由本校教員授課，表演模塊由上海戲劇學(xué)院表演專業(yè)老師進(jìn)行授課。第1個(gè)月集中理論學(xué)習(xí)，后2個(gè)月進(jìn)行特效化妝和表演的培訓(xùn)。

1.2.2資料收集采用一對(duì)一深入訪談法收集資料。通過文獻(xiàn)回顧和專家咨詢，設(shè)計(jì)訪談提綱，主要包括：(1)您是如何認(rèn)識(shí)SWS的？主要收獲是什么？(2)您覺得各模塊的內(nèi)容和時(shí)間安排是否合適？(3)您是否認(rèn)同現(xiàn)有的培訓(xùn)模式？(4)您理想的考核方式和指標(biāo)是什么樣的？(5)您對(duì)特效化妝的學(xué)習(xí)有什么看法？(6)您印象最深刻的一節(jié)課是什么？(7)您對(duì)救護(hù)員有什么建議嗎？訪談地點(diǎn)為校圖書館內(nèi)安靜獨(dú)立的討論室，訪談前向研究對(duì)象介紹研究目的、方法和內(nèi)容，在取得其知情同意后全程錄音，每次訪談時(shí)間0.5～1 h。研究者靈活調(diào)整提問順序并采用追問、反問等技巧確認(rèn)信息是否準(zhǔn)確。

1.2.3資料分析訪談結(jié)束后24 h內(nèi)將錄音資料逐字逐句進(jìn)行轉(zhuǎn)錄，然后采用Colaizzi[4]內(nèi)容分析法進(jìn)行分析。研究者按照一定的順序和主題進(jìn)行重構(gòu)，并穿插自己的意見和反思，使最終形成的主題具有一定的內(nèi)在關(guān)聯(lián)性[5]。

1.2.4質(zhì)量控制采取以下措施進(jìn)行質(zhì)量控制：由經(jīng)過培訓(xùn)的研究者進(jìn)行資料收集；采用研究人員合眾法及研究結(jié)果反饋法，減少質(zhì)性研究結(jié)果的“效度危險(xiǎn)”，形成具有較好研究效度的結(jié)論[6-7]；隨機(jī)選擇3名學(xué)員對(duì)分析結(jié)果進(jìn)行求證。

表1　研究對(duì)象的一般資料

2　結(jié)果

2.1主題1：對(duì)SWS的認(rèn)知和主要收獲

2.1.1對(duì)SWS的認(rèn)知發(fā)生了從無到有的轉(zhuǎn)變9名受訪者除1名上網(wǎng)查閱了相關(guān)資料外，其余學(xué)員起初對(duì)SWS均無概念。培訓(xùn)后，學(xué)員認(rèn)為SWS是一個(gè)擁有專業(yè)知識(shí)，能夠演繹傷情、表現(xiàn)力強(qiáng)的角色。S6：“現(xiàn)在覺得SWS是輔助救護(hù)員完成目標(biāo)的一個(gè)不可缺少的角色。你要把傷情盡量地表現(xiàn)出來讓他發(fā)現(xiàn)，但同時(shí)又不能太配合他。”S8：“之前沒有概念，現(xiàn)在感覺SWS是知道各種傷情和表現(xiàn)，并能通過自己的表演把它演繹出來。” S2：“以前以為傷員就是在那躺著，現(xiàn)在覺得那樣就完全沒有他存在的意義，雖然也有人體模型，但它的表現(xiàn)力根本沒法和真人比?！?/p>

2.1.2學(xué)到知識(shí)，掌握技能通過培訓(xùn)，學(xué)員對(duì)戰(zhàn)傷救護(hù)的概念更具體化，對(duì)傷情的認(rèn)識(shí)更全面化，掌握了傷口畫法和傷情表演技能，學(xué)會(huì)了觀察。S1：“學(xué)到了化妝和表演，比別人多了一項(xiàng)技能，對(duì)戰(zhàn)場(chǎng)救治也了解了?！盨3：“化妝從完全不會(huì)到現(xiàn)在可以畫得很逼真，有一次我給同學(xué)畫，他們都覺得，哇，居然是這樣子的！很多人都說想向我學(xué)化妝。(笑)”S4：“以前感覺燒傷、燙傷都差不多，現(xiàn)在知道是有區(qū)別的，和預(yù)期相比多學(xué)到了很多內(nèi)容?！盨5：“之前也被撞過，卻沒有認(rèn)真去看撞傷是什么樣的，學(xué)完之后發(fā)現(xiàn)自己以為很了解的東西原來并沒有留心觀察過?！?/p>

2.2主題2：對(duì)培訓(xùn)安排的看法

2.2.1模塊設(shè)置不夠完善，希望增加反饋培訓(xùn)學(xué)員反映理論課時(shí)間過長(zhǎng)，傷情演變流程不清晰，傷情種類還不夠豐富。S9:“我感覺傷情進(jìn)展和相應(yīng)的表現(xiàn)還不是很清楚，就是救護(hù)員救你的話你怎么表現(xiàn)，沒救又該怎么表現(xiàn)?！盨4：“表演的傷情還可以引進(jìn)一點(diǎn)新的吧，受傷肯定不止這些?！蹦壳皩W(xué)員尚不能對(duì)救護(hù)員進(jìn)行自主評(píng)價(jià)，主要依賴教員進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。S1：“我們能說的就是救護(hù)員有沒有做這個(gè)操作，但是操作的正確性、細(xì)節(jié)方面就要看教員點(diǎn)評(píng)了。如果我們了解考評(píng)重點(diǎn)，就可以自己反饋給救護(hù)員，他們也可以對(duì)我們?cè)u(píng)價(jià)，也是有助于我們的。”S2：“模型是沒有感覺的，但真人傷員可以進(jìn)行反饋。如果學(xué)習(xí)了救護(hù)知識(shí)，我們就可以評(píng)判好壞，也可以隨機(jī)應(yīng)變，這就是我們的意義吧?！盨8：“我們本來就是為了救護(hù)員服務(wù)的，所以培訓(xùn)如何反饋是有必要的?！?/p>

2.2.2期待多樣化培訓(xùn)形式，傾向綜合型考核模式學(xué)員認(rèn)為培訓(xùn)場(chǎng)地大多局限于教室，培訓(xùn)形式還不夠多元化。S1：“可以多一些在戶外的課，比如去攝影基地現(xiàn)場(chǎng)感受一下會(huì)更真實(shí)一些吧?！盨6：“如果真的有像溝壕、廢棄的倉(cāng)庫(kù)那些場(chǎng)景能增加我們的感官就好了，但根本沒有地方可以找得到?！盨2：“看完影片后還是有必要寫下感受的，寫一下你覺得可以模仿的動(dòng)作、表情、臺(tái)詞，這樣大家會(huì)理解得更深?！庇?名學(xué)員認(rèn)為考核應(yīng)注重SWS的整體效果，所以希望采取綜合考核的方式。S5：“覺得理論和化妝都是輔助，最后呈現(xiàn)出來應(yīng)該是SWS的綜合表現(xiàn)?！?S7：“救護(hù)員和傷員相互打分是最好的。因?yàn)閮烧呤侵苯咏佑|到的，在整個(gè)過程中都能看到對(duì)方表現(xiàn)。我感覺救護(hù)員評(píng)價(jià)占40%，教員占60%，兩邊都給一個(gè)評(píng)分比較好?！?/p>

2.2.3特效化妝對(duì)培養(yǎng)SWS具有重要意義9名受訪者除一名感覺無所謂外，其余均表示特效化妝的學(xué)習(xí)對(duì)于對(duì)傷情理解有一定的促進(jìn)作用，十分有必要學(xué)習(xí)。S2：“有必要！。化妝相當(dāng)于給表演包了一層很好的外衣，也是理論的一個(gè)直觀表現(xiàn)。畫完妝你會(huì)不由自主地覺得，啊，這好疼，感覺腿真的不能走路一樣，會(huì)有一種心理暗示，暗示自己這里有傷，演的時(shí)候就會(huì)著重把這一塊表現(xiàn)出來，不然可能會(huì)忽略掉。”S5：“化妝時(shí)可以去想象這到底是一個(gè)什么樣的傷，對(duì)傷情理解有一定的促進(jìn)作用。如果空給一個(gè)概念，就算看影片也可能感受不到；就像無實(shí)物表演一樣，就比較困難了?！?/p>

2.3主題3：對(duì)培訓(xùn)的整體感受和建議

2.3.1表演課印象最深刻有7名學(xué)員印象最深的課是外校專業(yè)老師的表演課，學(xué)員們領(lǐng)略到了表演和語(yǔ)言的魅力，發(fā)現(xiàn)不足并努力朝著想演——敢演——能演的方向轉(zhuǎn)變。S3：“上戲老師特別專業(yè)，尤其當(dāng)她突然喊了一句‘站住’，就特別震撼。”S4：“我現(xiàn)在表演要比以前放開了很多，笑場(chǎng)也少了很多。和一個(gè)專業(yè)人士在一起，就會(huì)覺得自己做得都不是很到位，還有很多需要努力的地方?！盨5：“老師很有激情，會(huì)感染我。她告訴我們要表演的真就要符合邏輯，要多思考，就像如果燒傷了應(yīng)該就地打滾而不是像我們那樣只會(huì)喊疼?！?/p>

2.3.2使用道具增效，優(yōu)先招收男學(xué)員訪談中發(fā)現(xiàn)綜合演練缺乏實(shí)戰(zhàn)氛圍，學(xué)員投入感不強(qiáng)。此外，有表演經(jīng)歷、性格外向的學(xué)員在培訓(xùn)中更出色，提示今后更傾向于招募以下人員：性格外向；有戰(zhàn)傷救治理論基礎(chǔ)；良好的想象力和創(chuàng)造力；對(duì)化妝和表演感興趣；有表演經(jīng)歷；男生優(yōu)先。S7：“感覺合練的時(shí)候沒有聲音比較尷尬，可以用點(diǎn)道具讓我們真的有那種感覺，會(huì)更投入一點(diǎn)，要不然感覺大家像在過家家?！盨4：“可以多招點(diǎn)男生，因?yàn)樗麄兘佑|戰(zhàn)爭(zhēng)類題材會(huì)多一點(diǎn)。女生不太方便暴露，我們也只有面部，四肢可以化妝?！?/p>

2.3.3對(duì)救護(hù)員的感受愛傷觀念不強(qiáng)、施救盲目性較大、自主決策能力不足、場(chǎng)景代入感和救治整體觀較差，是SWS對(duì)于救護(hù)員的普遍感受。S2：“可能因?yàn)槲覀儗?duì)他們?cè)斐闪艘欢ǖ母蓴_，他們比較慌亂，對(duì)于誰(shuí)優(yōu)先后送評(píng)估不清楚?！盨9：“上次有個(gè)學(xué)妹被他們硬拖，腳后跟都磨了。救護(hù)員救我的時(shí)候比較猶豫，做得比較慢，轉(zhuǎn)送也很慢，感覺沒有配合好?！盨7：“救護(hù)員和我們沒有太多交流，他們來了就把你的傷情卡掏出來一看，哪有傷就處置，我們說疼，他們只會(huì)說挺住挺住，大家代入感都不強(qiáng)。”S8：“我當(dāng)時(shí)傷情是身上三處槍傷，按常理說人要是這么受傷了肯定是走不了路的，但他們居然派了一個(gè)女生過來扶著我走?！?/p>

3　討論

3.1優(yōu)化模塊設(shè)置，增設(shè)反饋模塊教學(xué)為避免出現(xiàn)割裂地學(xué)習(xí)各模塊知識(shí)、綜合能力不強(qiáng)的現(xiàn)象[8]，可以嘗試將戰(zhàn)傷救護(hù)理論教學(xué)分散于其他模塊。例如，在進(jìn)行燒傷的化妝和表演學(xué)習(xí)時(shí)，同時(shí)安排學(xué)習(xí)燒傷的臨床表現(xiàn)和救治措施，做到將理論教學(xué)貫穿于整個(gè)培訓(xùn)之中，以保持學(xué)員學(xué)習(xí)熱情，提升培訓(xùn)整體質(zhì)量。此外，對(duì)案例預(yù)設(shè)的各種傷情設(shè)置動(dòng)態(tài)變化的表演分支，是清晰化傷情演變流程的關(guān)鍵。提示亟須制定傷情演變流程圖，明確傷情出現(xiàn)、變化和轉(zhuǎn)歸的時(shí)間，有助于SWS更好地把握傷情、根據(jù)不同操作給予不同表現(xiàn)，從而達(dá)到高逼真再現(xiàn)傷情、動(dòng)態(tài)科學(xué)演變傷情[9]的培養(yǎng)目標(biāo)。

現(xiàn)階段，學(xué)員反饋內(nèi)容有限，反饋能力欠缺，對(duì)于應(yīng)該反饋什么內(nèi)容、如何反饋不甚了解。若能建立起標(biāo)準(zhǔn)化傷員-救護(hù)員雙向反饋機(jī)制，演練后進(jìn)行互相點(diǎn)評(píng)，對(duì)雙方而言都是提升自我的最佳途徑之一。研究[10]表明，SWS應(yīng)熟知教學(xué)要求和考評(píng)內(nèi)容，而且給予反饋恰恰是標(biāo)準(zhǔn)化患者最難掌握的技能之一[11]。提示下一步應(yīng)增設(shè)反饋模塊培訓(xùn)，使SWS達(dá)到演練時(shí)即時(shí)反饋、考核時(shí)總結(jié)反饋的目標(biāo)，能夠根據(jù)自己的感覺和觀察獨(dú)立進(jìn)行判斷，按照既定的評(píng)分項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)參訓(xùn)隊(duì)員給予公平客觀的評(píng)價(jià)[12]。

3.2靈活轉(zhuǎn)變培訓(xùn)方式，提升全員投入感通過訪談發(fā)現(xiàn)，所有學(xué)員均認(rèn)可現(xiàn)有的培訓(xùn)模式，但期待更多樣的訓(xùn)練方法，接觸更真實(shí)的模擬訓(xùn)練場(chǎng)地。因此，化妝教學(xué)時(shí)應(yīng)注意傷型的難易結(jié)合，降低練習(xí)難度。表演教學(xué)可采用“妝演結(jié)合”、觀看戰(zhàn)爭(zhēng)題材影片等方式，揣摩電影人物的形、神、聲、情，通過個(gè)人筆記和小組分享，形成對(duì)傷員角色的基礎(chǔ)認(rèn)知；再通過模仿與實(shí)踐，將內(nèi)隱的知識(shí)外化為表演。而目前訓(xùn)練中出現(xiàn)的實(shí)戰(zhàn)氣氛不濃、“演戲”成分過高等現(xiàn)象，與劉偉[13]的研究結(jié)果相近。對(duì)此，一方面，可以增加“抗壓”訓(xùn)練，配備隨行導(dǎo)師根據(jù)操作正誤和時(shí)間限制，用噴瓶向SWS和救護(hù)員身上噴血漿。完善增效類道具，如煙霧、音效、水球彈等來增加緊迫感、提升投入感；另一方面，可以借鑒美軍先進(jìn)技術(shù)，建立模擬戰(zhàn)場(chǎng)實(shí)驗(yàn)室，打造具有真實(shí)聽視覺的訓(xùn)練環(huán)境，解決“無處可練”的現(xiàn)實(shí)問題。還可前往攝影基地、醫(yī)院急診科進(jìn)行見習(xí)，形成從室內(nèi)教學(xué)到室外實(shí)踐一體化的培訓(xùn)模式，達(dá)到學(xué)以致用的目標(biāo)。

3.3建立綜合考核模式，科學(xué)設(shè)置評(píng)價(jià)指標(biāo)對(duì)于SWS表現(xiàn)的評(píng)估，可以考慮在綜合模擬演練時(shí)將SWS分為2人一組，按照傷情卡指示分別給對(duì)方化妝并表演對(duì)方傷情卡上的案例，以保證考核的公平性和靈活性，全方位多角度地考查SWS的各項(xiàng)能力，檢驗(yàn)整體學(xué)習(xí)效果。演練結(jié)束后，再由參訓(xùn)者與教員共同評(píng)分，按合適的比例來決定SWS的最終成績(jī)。讓不同的考核者運(yùn)用統(tǒng)一的評(píng)估工具，可以很大程度上減輕考核者自身知識(shí)技能差異而導(dǎo)致的評(píng)估結(jié)果誤差[14]。所以，應(yīng)盡快建立量化具體的SWS評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，科學(xué)設(shè)置相應(yīng)的評(píng)價(jià)內(nèi)容和指標(biāo)，確定項(xiàng)目間的評(píng)分權(quán)重，形成標(biāo)準(zhǔn)化的考核評(píng)估體系，從而降低評(píng)估活動(dòng)的主觀偏差。

3.4特效化妝是塑成SWS的一個(gè)重要途徑SWS要學(xué)習(xí)情景演示和必要的化妝技巧，要求能夠生動(dòng)、準(zhǔn)確、真實(shí)地再現(xiàn)傷員受傷的真實(shí)場(chǎng)景[15]。本研究結(jié)果顯示，特效化妝不僅對(duì)SWS有著直接、強(qiáng)大的心理暗示作用、提升對(duì)自身傷情的關(guān)注度，還能加深表演的精細(xì)度和可信度。理論是表演的指導(dǎo)，化妝是理論的體現(xiàn)，三者相輔相成，互相促進(jìn)。理論幫助學(xué)員詮釋SWS，化妝則可以激發(fā)SWS對(duì)表演的想象，從而促進(jìn)、加深對(duì)傷情的理解。模擬傷員的化妝是醫(yī)療救護(hù)演練的前奏和不可缺少的重要環(huán)節(jié)[13]，讓SWS學(xué)習(xí)特效化妝無論對(duì)于知識(shí)轉(zhuǎn)化，還是提升情景代入感都是大有裨益的。建議今后繼續(xù)保留和發(fā)展特效化妝技能培訓(xùn)，豐富傷口種類，致力于塑造有血有肉、形象立體的SWS角色。

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