賀 禎,姜 永,2,武洪波
專家論壇
戰(zhàn)傷分類和四肢戰(zhàn)傷發(fā)生發(fā)展趨勢
賀 禎1,姜 永1,2,武洪波3
戰(zhàn)傷分類;四肢戰(zhàn)傷;特點規(guī)律;救治;趨勢
戰(zhàn)傷分類是戰(zhàn)傷診斷和戰(zhàn)傷救治的基礎。目前我軍戰(zhàn)傷分類體系已經基本形成,但是隨著高新技術武器的發(fā)展,戰(zhàn)傷的傷類、傷型等傷情發(fā)生了很大變化。同時,隨著軍事醫(yī)學的飛速發(fā)展,戰(zhàn)傷傷部的分類也將更加細致,在此,我們結合戰(zhàn)傷分類的發(fā)展變化,對四肢戰(zhàn)傷發(fā)生特點規(guī)律進行分析,預測未來作戰(zhàn)四肢戰(zhàn)傷發(fā)生特點規(guī)律,并根據未來作戰(zhàn)四肢戰(zhàn)傷發(fā)生特點規(guī)律提出四肢戰(zhàn)傷的救治要求。
我軍傳統(tǒng)傷票中戰(zhàn)傷分類通常按照傷部、傷類、傷型、傷勢和并發(fā)癥5要素進行分類。戰(zhàn)傷分類是戰(zhàn)傷處置的基礎,對傷病員進行科學、合理、精確的分類是進行各級救治的基礎。目前我軍戰(zhàn)傷分類仍存在一些不足。
1.1 軍隊戰(zhàn)傷分類體系不統(tǒng)一 目前,戰(zhàn)傷分類的概念已經形成,分類特征已經基本明確,但是沒有完善統(tǒng)一的戰(zhàn)傷分類體系。戰(zhàn)傷分類仍然只有收容、救治、后送三種基本分類方式,不同軍兵種的傷票信息并不統(tǒng)一,而且一些軍兵種正在進行新式傷票設計研究,使得傷票種類越來越多,沒有形成統(tǒng)一的戰(zhàn)傷分類方法、分類原則、分類要求、戰(zhàn)傷分類的統(tǒng)一應用等相關知識體系。而且隨著高新技術武器的發(fā)展和信息化戰(zhàn)爭的來臨,在不同軍兵種之間戰(zhàn)傷分類特征的科學性尚有待進一步研究,比如戰(zhàn)傷的損傷程度、致傷原因、損傷類型等都有不同以往的新轉變,變得更加繁多復雜。
1.2 局部戰(zhàn)傷分類不夠細致 目前戰(zhàn)傷分類理論的分類特征主要是針對全身傷部、傷類、傷型、傷勢和并發(fā)癥的特征。對于不同傷部下一層的部位名稱沒有進一步的闡述,四肢不同于內臟器官,內臟器官根據結構不同可以分為實質臟器和空腔臟器,根據器官損傷是否能夠原位修復分為永久性器官和可再生器官,根據是否有細菌存在分為清潔器官和污染器官等等。這些特征在戰(zhàn)傷分類中沒有進一步體現,但是與治療和預后密切相關。
四肢雖然不含內臟器官,但是在全身各系統(tǒng)器官中具有非常重要的功能,是整個運動系統(tǒng)的主要構成部位,與日常生活息息相關,它的分類特征與全身戰(zhàn)傷分類特征和其他部位戰(zhàn)傷的分類特征并不相同,造成四肢戰(zhàn)傷的傷類與目前我軍使用的傷票中的傷類、傷型也不完全一致。
1.3 戰(zhàn)時戰(zhàn)傷分類的連續(xù)性欠佳 目前傷票中的戰(zhàn)傷分類主要是在營救護所或者相當于營救護所的救治單位在戰(zhàn)場情況下根據不同戰(zhàn)傷特征進行的劃分。戰(zhàn)傷分類在前線中主要是以傷部、傷類、傷型、傷勢和并發(fā)癥5要素為特征,進行收容、救治和后送分類,這些分類特征與傷員后送途中、師救護所、野戰(zhàn)醫(yī)院和后方醫(yī)院的分類特征并不完全相同。這是由于傷員在每一級救治機構,由于醫(yī)療設備、人員配備、藥品耗材裝備的不同,導致對傷員的解剖結構、損傷類型、并發(fā)癥等分類特征檢查的細致程度不同,之前的分類特征在不同級別的救治機構并不完全適用。在野戰(zhàn)醫(yī)院以上的醫(yī)院中進行救治和康復治療,需要使用不同的損傷特征進行重新分類和評估,主要使用解剖結構、臨床表現、并發(fā)癥等為分類特征,所以目前的戰(zhàn)傷分類在救治階梯中的連續(xù)性欠佳。
2.1 分類更趨于統(tǒng)一規(guī)范 戰(zhàn)傷分類不是一個靜態(tài)動作,而是一個動態(tài)過程,從發(fā)現傷員到野戰(zhàn)醫(yī)院甚至后方??漆t(yī)院整個過程中都需要不斷進行戰(zhàn)傷分類,而且還應該隨著信息化戰(zhàn)爭的發(fā)展而進化演變。隨著信息化戰(zhàn)爭的臨近和新概念武器的發(fā)展,對衛(wèi)勤保障信息化提出了更高的要求,也對戰(zhàn)傷救治提出了挑戰(zhàn)。為了打贏信息化戰(zhàn)爭,衛(wèi)勤保障必須在今后的戰(zhàn)爭分布范圍廣、打擊時間不確定、打擊目標更精確、戰(zhàn)傷傷情更加復雜的形勢下加快發(fā)展,適應新形勢的需要。戰(zhàn)傷分類首先要從理論上完善分類特征,以戰(zhàn)傷分類理論為基礎進行逐層次的戰(zhàn)傷分類理論研究,建立一套統(tǒng)一的規(guī)范化的戰(zhàn)傷分類體系,確保傷員能夠從受傷開始到救治結束都能得到系統(tǒng)規(guī)范的傷情分類,并能在此基礎上進行時效性強、操作規(guī)范、因傷而治的合理科學的醫(yī)療救治。
2.2 分類將更加細化完善 戰(zhàn)傷診斷對戰(zhàn)傷每一步處理都起到決定性作用,標準化的戰(zhàn)傷診斷對于戰(zhàn)傷合理救治、分級救治過程中的緊密銜接、戰(zhàn)后病歷資料的留存和軍事醫(yī)學的交流具有非常重要的作用。而戰(zhàn)傷分類是戰(zhàn)傷診斷的基礎,隨著未來作戰(zhàn)中傷情更加復雜,對戰(zhàn)傷分類標準化的需求越來越明顯。根據上述分析,戰(zhàn)傷傷部分類將會根據不同傷部的特征繼續(xù)分類,使傷部分類更加細致完善,傷類、傷型分類也會隨著戰(zhàn)傷傷部分類的細化而更加具體規(guī)范。
3.1 四肢戰(zhàn)傷發(fā)生率居首位 據抗美援朝衛(wèi)生工作統(tǒng)計顯示,從1951年到1953年,我軍四肢戰(zhàn)傷的發(fā)生率分別為63.9%、57.6%、53.9%。在各部位戰(zhàn)傷中均超過50%以上,居于首位。蘇軍在偉大衛(wèi)國戰(zhàn)爭中,上肢戰(zhàn)傷發(fā)生率為29%~45%,下肢戰(zhàn)傷發(fā)生率為30%~40%,四肢戰(zhàn)傷合計59%~85%。美軍在第二次世界大戰(zhàn)中四肢戰(zhàn)傷發(fā)生率為70%[1]。這表明在中、蘇、美三軍作戰(zhàn)統(tǒng)計中,四肢戰(zhàn)傷是所有傷部中發(fā)生率最高的部位。
歷次戰(zhàn)傷救治資料表明,四肢戰(zhàn)傷的發(fā)生率(包括復合傷)大都在60%以上,而且救治難度較大。現代戰(zhàn)爭中由于大量、頻繁使用高速、高效的爆炸性武器(槍榴彈、集束炸彈等),產生大量的炸傷、爆震傷及擠壓傷傷員,使嚴重四肢骨關節(jié)損傷的發(fā)生率進一步增高[2]。
3.2 四肢戰(zhàn)傷具有較高致殘率 四肢戰(zhàn)傷的高發(fā)生率容易合并高致殘率。首先由于四肢戰(zhàn)傷通常傷情復雜,經常同時傷及軟組織、骨、神經、血管等組織,也常合并其他部位損傷,增加救治難度,容易引起后遺癥和并發(fā)癥而致殘;其次,戰(zhàn)傷都是有污染的,傷道感染率高,可達44%[2],除彈頭、彈片等直接污染外,同時由于“瞬時空腔效應”使泥土、衣物碎屑等外界物質進入體內,使細菌進入體內獲得生存繁殖條件,如果清創(chuàng)換藥不及時,使用抗生素不合理,往往引起傷部感染;傷部感染的原因主要與清創(chuàng)時效性不高、清創(chuàng)不徹底、操作不規(guī)范和沒有妥善外固定相關。其它,止血帶使用不合理、火線搶救時效性不強、后送不及時等情況也是引起四肢戰(zhàn)傷致殘率高的原因。
3.3 四肢戰(zhàn)傷死亡率低于其他部位戰(zhàn)傷 四肢戰(zhàn)傷雖然具有高發(fā)生率、高致殘率的特點,但是四肢戰(zhàn)傷死亡率較低。這主要與四肢沒有重要致命內臟器官有關,四肢的解剖結構主要為骨、關節(jié)、大血管、肌肉等組織,而這些組織損傷后在戰(zhàn)傷救治早期相對容易控制引起死亡的因素。只要將致命因素控制后,爭取后期及時規(guī)范處理,為降低致殘率打好基礎。既往戰(zhàn)爭中戰(zhàn)傷救治資料表明,四肢傷的發(fā)生率(包括復合傷)都在60%以上,其死亡率相對較低,約為10%[3]。
3.4 四肢戰(zhàn)傷傷口周圍組織損傷嚴重 隨著高速高爆高能武器的大量使用,使得四肢軟組織損傷變得越來越嚴重和復雜。槍彈或彈片造成的骨損傷多為粉碎性骨折。一般來說,投射物的動能越大,骨質越粗,骨密度越大,造成的骨損傷范圍越大。有時股骨干骨折時可達12~14 cm的損傷范圍[4]。同時,四肢中肌肉組織密度大,含水量高,血運豐富,容易吸收和傳導動能,容易造成廣泛而嚴重的周圍組織損傷。在四肢軟組織損傷中,血管組織彈性大,發(fā)生損傷的類型也比較復雜,除可發(fā)生表現明顯的全層斷裂外,還可以造成外表看似正常的不同層次的損傷,如血管內膜損傷引起血栓、血管彈力纖維層斷裂造成假性動脈瘤等損傷。
未來戰(zhàn)爭具有空間擴大、縱深加大、高立體、高速度、高毀傷、全領域、全方位、全天候等特點,未來作戰(zhàn)對四肢戰(zhàn)傷的影響將更加復雜。隨著科技發(fā)展,防護裝備技術也進一步提高,防彈頭盔、防彈衣、作戰(zhàn)靴等裝備的使用使得相應部位的保護得到加強,而四肢屬于相對裸露部位,在未來作戰(zhàn)中更容易受到損傷。
4.1 未來作戰(zhàn)四肢戰(zhàn)傷仍將高發(fā) 四肢戰(zhàn)傷在歷次戰(zhàn)爭中的發(fā)生率一直占據一半以上。隨著高技術戰(zhàn)爭的發(fā)展,無論是哪種類型戰(zhàn)爭,目的均是破壞對方的軍事裝備、基礎設施,摧毀有生力量,降低對方作戰(zhàn)能力,從而進一步達到殲滅目的。既要對武器裝備進行摧毀,還要打擊對方作戰(zhàn)人員,同時未來作戰(zhàn)武器致傷性能大大增強,雖然目前常用防護裝備對于頭部、胸腹部的防護得到加強,但是四肢缺乏防護裝備,則四肢在戰(zhàn)爭中受傷概率會相應增高。因此,未來作戰(zhàn)中四肢戰(zhàn)傷發(fā)生率會繼續(xù)占據全身戰(zhàn)傷的主要地位。
4.2 四肢戰(zhàn)傷傷情較前更加復雜 在未來作戰(zhàn)中地空武器、空地武器、制導武器等,以及新概念武器對四肢的致傷原理各不相同,而且毒劑中糜爛性毒劑、早期大量核放射沾染對肢體皮膚軟組織也能造成損傷,激光、微波、電離輻射等致傷因素對內臟損傷已經非常明確,對四肢是否損傷、損傷機制也是有待進一步研究。因此,四肢戰(zhàn)傷傷類也比以前增多而且更加復雜;未來作戰(zhàn)中致傷因素和致傷武器的多樣化,對肢體組織的損傷類型會出現新的類型,引起傷型的多樣化;伴發(fā)癥類型也會因為新概念武器的使用而增多。所以,未來作戰(zhàn)中四肢戰(zhàn)傷傷情會比以往更加復雜。
4.3 四肢戰(zhàn)傷中的凍傷、燒傷、浸泡傷等傷型以及復合傷將會增多 我國所處地理位置特殊,幅員遼闊,既有西部的高原地域,又有北部的高寒山地地域,還有東部和南部的海洋領域,而且南部可以延伸到熱帶氣候地區(qū)。我國奉行獨立、自主、和平的國策,但是一些周邊國家對我國態(tài)度并不友好,發(fā)生局部戰(zhàn)爭可能性仍然較大。如果發(fā)生高原作戰(zhàn),四肢戰(zhàn)傷由于在高原缺少氧氣,傷口氧供差,再加上氣溫較低,機體抵抗力下降,出現延遲愈合、傷口感染的概率更高。文獻[5]對我國抗美援朝戰(zhàn)爭戰(zhàn)傷中凍傷數據統(tǒng)計,第一年到第三年凍傷的發(fā)生率分別為14.9%、2.4%、1.5%,發(fā)生率并不低,這么大的變化范圍主要是由于重視程度不夠,防護措施不到位造成,由此可見,如果沒有高度重視和提前做好防護措施,未來作戰(zhàn)中凍傷的發(fā)生率仍可能保持在較高水平。以海戰(zhàn)為主的局部戰(zhàn)爭,傷員發(fā)生戰(zhàn)傷后海水浸泡可能性較大,浸泡傷成為可能,由于不同海域,海水中所含有的細菌種類和數量也不同,這就導致感染源的多樣化和復雜化。未來戰(zhàn)爭中武器火藥性能增強,武器本身所致燒傷會增加,燃料空氣彈等新型燒傷性武器的使用也將導致四肢燒傷傷員增多;另外,未來作戰(zhàn)武器致使建筑物、森林等地區(qū)受到攻擊后被引燃繼而燒傷周圍人員的可能性也將大大增加,這類由武器引燃周圍物體的附加效果將在未來戰(zhàn)爭中更加多見。未來戰(zhàn)爭中,多種致傷類型武器的同時使用,或者同一種武器不同的殺傷機制,導致四肢戰(zhàn)傷的復合傷也將增多。無論從地域的環(huán)境特點看,還是從周邊的安全看,四肢戰(zhàn)傷的燒傷、凍傷、復合傷等傷型和浸泡傷等特種傷將會增多。
4.4 四肢戰(zhàn)傷致殘率將有所增加 戰(zhàn)傷傷口屬于污染傷口,感染發(fā)生率較高,是致殘率高的一個基本因素。未來作戰(zhàn)高能、高爆武器使得肢體組織的毀損程度更加嚴重,離斷傷、炸傷等由于肢體毀壞嚴重、組織缺失范圍大、傷口邊緣不整齊等,無法進行原位修復或者斷肢、斷指(趾)再植;燃料空氣彈、高能火藥和激光武器等引起的燒傷,這些因素會使燒傷傷員數量增多,燒傷程度加重,燒傷部位瘢痕攣縮、關節(jié)僵直的可能性增加;另外,由于四肢復合傷增多,也會給治療增加難度,不利于傷員完全康復,容易致殘。
5.1 時效性強,應得到及時、快速、準確的救治 “時效救治”就是要以傷員傷后救治需求的“時間軸”為依據,對傷員實施救治的理念[6]。文獻[7]報告的四肢血管傷傷后不同時間的截肢情況:傷后10 h、11~20 h和20 h以上得到治療的血管傷截肢率分別為36.7%、48.8%和68.0%。以越南戰(zhàn)爭為例,美軍約有2500名軍人因四肢戰(zhàn)傷大出血死亡,占9%,位居可預防性戰(zhàn)傷死亡之首。這說明四肢戰(zhàn)傷的血管傷傷后接受救治的時間越早,救治效果越好。四肢戰(zhàn)傷中血管損傷后接受治療的時間與截肢率呈正相關關系。
5.2 殘廢率高,應采取適宜救治措施 通過四肢戰(zhàn)傷特點我們可以看出,四肢戰(zhàn)傷具有較高致殘率。針對四肢戰(zhàn)傷降低致殘率的措施主要有:一是縮短傷員從受傷到得到救治所需要的時間;二是根據傷員的傷情采取適宜的救治措施。四肢戰(zhàn)傷高殘廢率既與戰(zhàn)傷本身屬于污染傷口,易發(fā)感染相關,又與后期救治措施如止血帶使用是否合理、操作是否規(guī)范、外固定是否完善等因素密切相關。這些是我們從事衛(wèi)勤保障工作的醫(yī)務人員必須注意的問題,只有注意到這些問題,掌握好規(guī)范的操作技術,才能從人為因素方面降低四肢戰(zhàn)傷的致殘率。
5.3 傷情復雜,應構建統(tǒng)一的傷情分類體系 隨著高新技術武器的發(fā)展,未來戰(zhàn)爭致傷因素的增多,四肢戰(zhàn)傷傷情將更加復雜。我軍目前對傷情的分類主要依據傷票相關內容進行分類,然而傷票分類內容中的傷部分類比較籠統(tǒng),沒有針對具體傷部的分類體系,也沒有針對不同傷部、不同臟器性質的具體傷型分類。歷次戰(zhàn)爭衛(wèi)生工作資料中,也沒有統(tǒng)一規(guī)范的四肢戰(zhàn)傷診斷名稱。在野戰(zhàn)病歷首頁的傷情變化及處置記錄中才出現診斷內容的填寫。隨著國際疾病分類的發(fā)展,診斷規(guī)范化越來越重要,規(guī)范的診斷名稱對戰(zhàn)傷救治、戰(zhàn)傷后送、戰(zhàn)傷統(tǒng)計、衛(wèi)勤信息化發(fā)展具有非常重要的意義。規(guī)范統(tǒng)一的四肢戰(zhàn)傷傷情分類是四肢戰(zhàn)傷命名的基礎,復雜的傷類、傷型等傷情要素對我們四肢戰(zhàn)傷傷情分類提出了挑戰(zhàn),也對我們進行統(tǒng)一的四肢戰(zhàn)傷傷情分類起到了促進作用。
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總后勤部衛(wèi)生部重點項目,戰(zhàn)傷時效救治規(guī)范及能力生成研究(13wqz01)
賀 禎,碩士生導師,副研究員。
1.100039 北京,軍事醫(yī)學研究院衛(wèi)生勤務與醫(yī)學情報研究所;2.100089 北京,武警總醫(yī)院機關門診部;3.301700 天津,93735部隊醫(yī)院
姜 永,E-mail:fsjy_2001@163.com
R821.43
(2017-01-15收稿 2017-06-20修回)
(責任編輯 梁秋野)