2017年6月8日上午，南京市鼓樓區(qū)江蘇路30號(hào)江蘇康達(dá)婦幼保健服務(wù)有限公司廚房發(fā)生液化石油氣泄漏爆燃事故，造成2人當(dāng)場(chǎng)死亡，8人受傷。6月18日1名傷者因救治無(wú)效死亡。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規(guī)定，南京市政府成立“6·8”爆燃較大事故調(diào)查組開(kāi)展事故調(diào)查工作。

操作不當(dāng)，液化氣瓶成“炸彈”

經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查，事故直接原因主要是YSP118Ⅱ型液化氣氣瓶在無(wú)氣化裝置的場(chǎng)所使用，操作人員操作失當(dāng)打開(kāi)液相閥門(mén)，造成液化氣液體從氣瓶液相閥迅速泄漏氣化，且處置不當(dāng)，導(dǎo)致泄漏的液化氣在氣瓶?jī)?chǔ)存間及廚房?jī)?nèi)部遇到激發(fā)能源發(fā)生兩次爆炸。

江蘇康達(dá)婦幼保健服務(wù)有限公司安全生產(chǎn)管理制度不健全，未與南京堯舜燃?xì)庥邢薰竞炗喒庥脷夂贤?，未安排專人?fù)責(zé)氣瓶安全管理工作，未對(duì)涉及氣瓶操作人員開(kāi)展燃?xì)獍踩褂弥R(shí)培訓(xùn)，致使更換使用新類(lèi)型氣瓶的情況未能交接、操作人員操作氣瓶及應(yīng)急處置不當(dāng)，導(dǎo)致液化氣泄漏發(fā)生爆炸，是造成這起事故發(fā)生的主要原因。

燃?xì)夤景踩芾砘靵y，誤送“氣體”釀災(zāi)禍

南京堯舜燃?xì)庥邢薰景踩a(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，安全生產(chǎn)管理制度不健全，提供不真實(shí)材料獲取燃?xì)饨?jīng)營(yíng)許可，未與江蘇康達(dá)婦幼保健服務(wù)有限公司簽訂供氣用氣合同，未根據(jù)YSP118Ⅱ型氣瓶適用范圍制定相應(yīng)的安全管理制度，對(duì)送氣服務(wù)人員安全教育培訓(xùn)不到位，致使送氣服務(wù)人員將YSP118Ⅱ型送至沒(méi)有氣化裝置的場(chǎng)所使用，是造成這起事故發(fā)生的重要原因。而南京益百石化有限公司作為氣瓶安全全面負(fù)責(zé)單位，安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，安全生產(chǎn)管理制度不健全，未根據(jù)YSP118Ⅱ型氣瓶適用范圍制定相應(yīng)的安全管理制度，對(duì)南京堯舜燃?xì)庥邢薰景踩逃岸酱俨坏轿?，致使南京堯舜燃?xì)庥邢薰緦SP118Ⅱ型氣瓶送至無(wú)氣化裝置的場(chǎng)所使用，是這起事故發(fā)生的又一重要原因。

鼓樓區(qū)湖南路街道及區(qū)衛(wèi)計(jì)局、市建委南京市燃?xì)夤芾硖帯⑹泄簿止臉菂^(qū)分局消防大隊(duì)、鼓樓派出所及其工作人員履行安全監(jiān)管職責(zé)不到位，致使瓶裝液化氣經(jīng)營(yíng)和使用環(huán)節(jié)存在的安全隱患沒(méi)有得到有效排查和整治，這也是造成這起事故發(fā)生的原因之一。

一查到底，嚴(yán)肅追責(zé)

這起事故發(fā)生的主要原因是企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)。經(jīng)調(diào)查組認(rèn)定，對(duì)相關(guān)責(zé)任人給予了嚴(yán)肅追責(zé)。袁某，江蘇康達(dá)婦幼保健服務(wù)有限公司廚師，安全意識(shí)淡薄，未能將更換使用的新類(lèi)型YSP118Ⅱ型氣瓶及南京堯舜燃?xì)庥邢薰舅蜌夥?wù)人員王小東交代的該類(lèi)型氣瓶液相閥不能打開(kāi)的情況告知本單位相關(guān)人員，致使操作人員操作失當(dāng)，導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)該起事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，建議移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任（已取保候?qū)彛?/p>

王某某，南京堯舜燃?xì)庥邢薰舅蜌夥?wù)人員，安全意識(shí)淡薄，將YSP118Ⅱ型氣瓶送至無(wú)氣化裝置的場(chǎng)所使用，對(duì)YSP118Ⅱ型氣瓶安全使用交底不清，對(duì)該起事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，建議移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。

張某，南京堯舜燃?xì)庥邢薰緦?shí)際控制人，安全生產(chǎn)職責(zé)不落實(shí)，未針對(duì)YSP118Ⅱ型氣瓶適用范圍制定相應(yīng)的安全管理規(guī)章制度，對(duì)員工安全教育培訓(xùn)不到位，致使氣瓶運(yùn)輸人員、送氣服務(wù)人員將YSP118Ⅱ型氣瓶送至沒(méi)有氣化裝置的場(chǎng)所使用，對(duì)該起事故發(fā)生負(fù)有重要管理責(zé)任，建議移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。

戴某某，南京益百石化有限公司法定代表人，安全生產(chǎn)職責(zé)不落實(shí)，未針對(duì)YSP118Ⅱ型氣瓶適用范圍制定相應(yīng)的安全管理制度，長(zhǎng)期對(duì)不符合安全規(guī)范技術(shù)要求的氣瓶進(jìn)行充裝，對(duì)氣瓶管理失控，對(duì)南京堯舜燃?xì)庥邢薰鞠嚓P(guān)人員安全教育督促不到位，致使南京堯舜燃?xì)庥邢薰鞠驔](méi)有氣化裝置的用戶提供YSP118Ⅱ型氣瓶，對(duì)這起事故發(fā)生負(fù)有重要管理責(zé)任，建議由安全生產(chǎn)監(jiān)管部門(mén)依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》處上一年年收入百分之四十的罰款。

孫某某，江蘇康達(dá)婦幼保健服務(wù)有限公司總經(jīng)理，安全生產(chǎn)職責(zé)不落實(shí)，未建立安全生產(chǎn)管理制度和安全生產(chǎn)責(zé)任制，未安排專人負(fù)責(zé)氣瓶安全工作，未組織制定燃?xì)鈿馄渴褂霉芾碇贫?，未組織對(duì)涉及氣瓶操作人員進(jìn)行燃?xì)馐褂冒踩逃团嘤?xùn)，對(duì)該起事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議由安全生產(chǎn)監(jiān)管部門(mén)依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》處上一年年收入百分之四十的罰款。

（本刊綜合）