汪建波, 黃　瑞, 王振華

(重慶市巫山縣人民醫(yī)院, 重慶, 404700)

急性冠脈綜合征是一組以冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂為發(fā)病基礎(chǔ)的臨床綜合征，屬冠心病的一種嚴(yán)重類型[1]。據(jù)研究資料[2]顯示，在急性冠脈綜合征臨床發(fā)病24～48 h, 有75%～95%的患者會并發(fā)心律失常，增加猝死風(fēng)險。避免動脈粥樣硬化形成及發(fā)展是治療急性冠狀動脈綜合征的基礎(chǔ)，配合其他常規(guī)治療可有效改善心功能，降低急性冠狀動脈綜合征死亡率。氯吡格雷是應(yīng)用較廣泛的一種抗血小板凝聚藥，低分子肝素鈉是常用的抗血栓形成藥物，在逆轉(zhuǎn)動脈粥樣硬化中均有重要意義[3-4]。本研究在中老年急性冠脈綜合征患者中聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷與低分子肝素鈉局進(jìn)行治療，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

選擇2016年6月—2017年8月本院收治的94例急性冠狀動脈綜合征患者，應(yīng)用隨機數(shù)表法分為對照組和觀察組各47例。對照組中男30例，女17例; 年齡46～82歲，平均年齡(65.82±5.16)歲; 其中不穩(wěn)定型心絞痛19例，急性非ST段抬高性心肌梗死16例，急性ST段抬高性心肌梗12例。觀察組中男29例，女18例; 年齡46～84歲，平均年齡(65.91±5.22)歲; 不穩(wěn)定型心絞痛20例，急性非ST段抬高性心肌梗死16例，急性ST段抬高性心肌梗死11例。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 所有患者均經(jīng)心電圖、心臟生物標(biāo)志物等聯(lián)合檢查確診為急性冠脈綜合征[5]; ② 對研究所用藥物耐受; ③ 研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn); ④ 均自愿參與研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 患者為心肌炎等其他類型心臟病; ② 存在精神異常; ③ 合并凝血、肝腎、免疫系統(tǒng)及代謝等功能障礙或出血風(fēng)險; ④ 為妊娠或哺乳期婦女; ⑤ 對研究所用藥物不耐受; ⑥ 拒絕參與研究或?qū)ρ芯績?nèi)容不知情者。2組基本資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 有可比性。

1.2　方法

2組患者在入院后接受相同的抗凝、降壓、吸氧、營養(yǎng)心肌等治療。在此基礎(chǔ)上，對照組口服波立維[賽諾菲(杭州)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字號H20056410]治療，初始劑量為300 mg/次, 1次/d, 之后維持劑量為75 mg。在對照組的基礎(chǔ)上，觀察組聯(lián)合應(yīng)用低分子肝素鈉(意大利阿爾法韋士曼制藥公司，批準(zhǔn)文號H20090248)進(jìn)行治療，于腹壁進(jìn)行皮下注射, 5 000 U/次, 12 h/次。2組均持續(xù)治療2周。

1.3　評價標(biāo)準(zhǔn)

治療后評估臨床療效，并對比治療前后2組血小板聚集率及心功能改善情況，以及用藥安全性。① 臨床療效: 無效: 患者臨床體征、心律失常癥狀改善不明顯，心電圖無較大變化, 6 min最快行走距離升高0%～<10%; 有效: 患者臨床體征、癥狀有所改善，心電圖顯示T波有所變淺，ST段改善不低于0.05 mV, 6 min最快行走距離升高10%～30%; 顯效: 患者臨床體征、癥狀改善明顯，心電圖趨于正常水平, 6 min最快行走距離升高30%及以上[6]。② 心功能: 觀察指標(biāo)包括左室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)、左室收縮末內(nèi)徑(LVESD)及左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)，LVEDD及LVESD水平升高，且LEVF水平降低則說明心功能改善[7]。③ 安全性: 根據(jù)患者治療期間出血、腸道反應(yīng)、頭痛、皮疹等藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況進(jìn)行評估，發(fā)生率高則安全性較差[8]。

1.4　統(tǒng)計學(xué)分析

2　結(jié)　果

觀察組治療總有效率93.62%(44/47), 顯著高于對照組的78.72%(37/47)(P<0.05)。見表1。治療1、2周后，觀察組血小板聚集率均顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。治療前, 2組LVEDD、LVESD及LEVF對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05); 治療后, 2組LVEDD及LVESD水平均低于治療前, LEVF水平高于治療前，觀察組LVEDD及LVESD水平顯著低于對照組, LEVF水平顯著高于對照組(P<0.05)。見表3。2組患者治療期間出血、胃腸道反應(yīng)、頭痛、皮疹等不良反應(yīng)總發(fā)生率對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表1　2組臨床療效比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

表2　2組不同時間血小板聚集率對比　%

與對照組比較, *P<0.05。

表3　治療前后2組心功能指標(biāo)水平對比

與治療前比較, *P<0.05; 與對照組比較, #P<0.05。

表4　2組用藥安全性對比[n(%)]

3　討　論

據(jù)急性冠脈綜合征病原學(xué)研究資料[9]分析發(fā)現(xiàn)，在動脈粥樣硬化斑塊破裂的動態(tài)變化過程中，繼發(fā)冠動脈不完全閉塞性血栓形成則表現(xiàn)為非ST段抬高心肌梗死和不穩(wěn)定性心絞痛。當(dāng)冠狀動脈基本或完全閉塞時，則心電圖表現(xiàn)為ST段明顯抬高，稱為急性ST段抬高心肌梗死，之后則發(fā)展為相關(guān)冠狀動脈心室壞死，若治療不及時有效，極易引發(fā)休克、心力衰竭等，病死率較高[10]。因此，加強抗血小板及抗血栓治療在增強急性冠狀動脈綜合征臨床治療效果中具有重要意義。

氯吡格雷為血小板聚集抑制劑，口服后經(jīng)肝臟作用轉(zhuǎn)化為活性代謝產(chǎn)物，然后起到抗血小板聚集作用，從而有效預(yù)防動脈粥樣硬化血栓形成事件[11]。但氯吡格雷藥效受肝臟轉(zhuǎn)化率影響，據(jù)調(diào)查，約30%的急性冠狀動脈綜合征患者因?qū)λ幬锩舾行暂^差而出現(xiàn)不同程度的氯吡格雷抵抗[12]。因此，臨床存在明顯肝腎功能障礙及代謝異?；颊邔Υ怂幬锊贿m用，需謹(jǐn)慎選擇。同時經(jīng)藥物實驗發(fā)現(xiàn)，長期使用氯吡格雷會增加出血風(fēng)險，但標(biāo)準(zhǔn)劑量使用藥物安全性較高，引起出血情況較少[13-14]。低分子量肝素鈉為抗血栓藥，經(jīng)皮下注射給藥后可被完全吸收，且見效迅速，臨床可通過酶化或化學(xué)解聚生成肝素片段，并與抗凝血酶Ⅲ及復(fù)合物進(jìn)行結(jié)合，對凝血酶和Xa因子起到持續(xù)抑制作用作用，同時還具有良好的纖溶作用，對血管內(nèi)皮組織進(jìn)行保護，增強抗血栓效果[15]。大量研究[16]表明，低分子量肝素鈉過量或長期注射會增加出血風(fēng)險，妊娠、哺乳期婦女及存在出血風(fēng)險的患者需慎用。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率高于對照組，血小板聚集率低于對照組，心功能指標(biāo)水平改善效果好于對照組，且2組治療期間出血等不良反應(yīng)發(fā)生率對比無顯著差異。說明在中老年急性冠狀動脈綜合征患者中應(yīng)用氯吡格雷與低分子肝素鈉聯(lián)合治療效果顯著，安全性高[17]。其原因在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，本研究聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷與低分子肝素鈉進(jìn)行治療，在降低血小板聚集率的同時還起到抗血栓形效果，從而加速動脈粥樣硬化逆轉(zhuǎn)，改善患者心功能及運動耐力，避免疾病發(fā)展，降低猝死風(fēng)險[18-19]。同時研究中氯吡格雷與低分子肝素鈉的使用均為標(biāo)準(zhǔn)安全劑量，療程也較短，減少藥物毒副作用，且本研究在選擇研究對象時排除存在肝腎、代謝、凝血等功能異常及出血風(fēng)險者，降低氯吡格雷抵抗及出血發(fā)生概率，提高用藥安全性[20]。

綜上所述，聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷與低分子肝素鈉治療中老年急性冠脈綜合征療效顯著，安全性高，可有效降低血小板聚集率，增強患者心功能及運動耐力，降低猝死風(fēng)險，改善預(yù)后。

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