馮善斌 沈自冬 曹永東

(無為濟民醫(yī)院普外科，安徽 蕪湖238300)

急性炎癥期結石性膽囊炎是臨床較常見急腹癥之一，開腹手術視野開闊，治療效果確切，但創(chuàng)傷大，出血多，術后并發(fā)癥多，患體恢復慢，目前腹腔鏡技術在膽囊疾病中應用范圍越來越廣，而急性炎癥期結石性膽囊炎由于生理解剖部位的特殊性，加上膽囊及其周邊組織水腫、充血、粘連等病理變化，可能存在膽囊頸結石嵌頓現(xiàn)象，膽囊三角區(qū)結構狹窄，視野不清等因素明顯加大了腹腔鏡術治療難度，術后膽漏、結石殘留等并發(fā)癥較多，曾經(jīng)被列為腹腔鏡術治療禁忌證[1]。近年來膽囊腹腔鏡術治療案例越來越多，隨著臨床醫(yī)師經(jīng)驗的不斷積累以及器械設備、技術的日益成熟，該禁忌癥已被打破，當前腹腔鏡對急性炎癥期結石性膽囊炎的治療研究還在深入進行。本文將探析腹腔鏡膽囊切除術治療急性炎癥期結石性膽囊炎的可行性及有效性，特收集2014年5月至2017年7月期間入我院接受手術治療的68例急性炎癥期結石性膽囊炎患者進行了研究分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年5月至2017年7月期間入我院接受手術治療的68例急性炎癥期結石性膽囊炎患者，男20例，女性48例，年齡最小21歲,最大83歲,平均年齡(49.51±11.08)歲；發(fā)病時間情況分布：≤48小時65例、<72h3例；急性炎癥期結石性膽囊炎病變分型：化膿型20例、水腫型41例、壞疽型7例。所有患者均為右上腹急性疼痛或壓痛而入院就診,部分病例同時伴隨有不同程度嘔吐、惡心、發(fā)熱等癥狀,經(jīng)常規(guī)檢查白血球及中性粒細胞都有升高；超聲檢查顯示膽囊壁有增厚或(和)腫大,并存在膽囊管結石嵌頓聲影或膽囊管結石嵌頓聲影,所有病例都無黃疸,同時經(jīng)影像學檢查排除胰腺炎、膽總管結石患者,有上腹部手術史患者，研究病例還排除臨床資料不完整、對研究不知情不自愿者、不符合腹腔鏡膽囊切除術治療指證者、凝血功能障礙者、發(fā)病時間超出72h者及語言精神功能異常者。

1.2 方法 所有患者均進行血常規(guī)、凝血功能、肝腎功等術前基礎檢查，除此外再進行上腹部CT、血尿淀粉酶檢驗(排除膽內外膽管結石、肝臟及胰腺組織疾病)[2]。

對所有患者均采用腹腔鏡微創(chuàng)技術進行手術治療，術前納入研究病例先常規(guī)放置胃管，都進行氣管插管常規(guī)全麻操作，建立氣腹，常規(guī)氣腹范圍在12～15mmHg，應用常規(guī)三孔法建立手術操作孔，若術中發(fā)現(xiàn)病情復雜或存在術野顯露不良現(xiàn)象可改為四孔法治療。手術進展步驟如下：患者取左側傾斜15～20度合并頭高腳低位臥位，觀察鏡置入腹中先對病變處進行細致觀察，探視病人膽囊炎癥程度以及和周邊組織間的粘連狀況，初步評估臟器狀態(tài)；將膽囊周邊粘連組織進行分離操作，穿刺針抽盡膽汁處理，將其留作后期培養(yǎng)檢驗；膽囊腫大者局部壓力較大，醫(yī)者于膽囊底部處行穿刺減壓；急性炎癥期結石性膽囊炎患者Calot三角地帶基本呈現(xiàn)水腫狀態(tài)，或增生纖維組織，膽囊管結石或膽囊頸部結石嵌頓，加上壺腹部膨脹因素導致病變手術部位動脈位置不固定，抓鉗向上提拉膽囊，為避免損傷周邊組織，部位解剖操作時輕柔提拉操作由助手進行，手術責任醫(yī)師左、右手分別持吸引器、電凝鉤，腹內放置一塊小紗布，邊進行切割處理，同時進行必要的止血操作，小紗布擦拭已剝離部位，緊貼著壺腹部方向繼續(xù)分離，直到膽囊管右側和膽囊三角相貫通，做到膽囊管充分游離；若過程遇到膽囊結石或膽囊頸部結石，使用鈦夾鉗或分離鉗于前壁取出結石；手術醫(yī)師清楚辨別膽囊管、壺腹部、肝膽總管等周邊組織之間的相互關系，對膽囊管進行夾閉處理。注意對膽囊實施切除操作時應明確找到肝臟表面和膽囊之間的水腫帶；膽囊床分離及切除時止血紗布應緊貼創(chuàng)面，根據(jù)創(chuàng)面的增大慢慢移動小紗布止血。最后對膽囊窩進行沖洗處理，再次對術區(qū)做確認檢查，常規(guī)放置引流管，縫合術閉[3]。所有患者術后均接受抗感染等基礎治療，同時積極給予病人并發(fā)癥防治、體征監(jiān)察、飲食指導、康復鍛煉等優(yōu)質護理服務。

1.3 觀察指標(1)觀察患者并發(fā)癥發(fā)生情況，如切口感染、膽漏、結石殘留等。(2)統(tǒng)計分析患者手術及術后康復相關指標，包括手術時長、術中出血量、肛門排氣時間、胃腸功能恢復時間和住院時間五項指標。(3)分析納入研究患者中轉開發(fā)生率。

2 結果

68例急性炎癥期結石性膽囊炎患者經(jīng)過腹腔鏡膽囊切除術治療，手術及康復過程中均未發(fā)生切口感染、結石殘留、膽漏等并發(fā)癥或不良醫(yī)療事件。手術進行時間最短44min，最長61min，手術時間平均為(52.5±6.2)min；術中平均出血量為(23.5±6.7)ml；肛門排氣時間為(12.0±6.3)h；胃腸功能恢復時間平均為(1.3±0.8)d；住院時間平均為(5.2±1.4)d。68例研究者中僅1例(1.4%)腹腔鏡術中轉變?yōu)殚_腹術治療，主要原因為膽囊及膽囊頸管發(fā)生壞疽，腹腔鏡術器械操作明顯存在局限性。

3 討論

急性炎癥期結石性膽囊炎為臨床多見急腹癥，急性發(fā)作期膽囊組織壁常伴隨有囊壁增厚、充血水腫等現(xiàn)象，嚴重者膽囊頸部嵌頓，給臨床治療帶來了不曉得難度。醫(yī)者診斷問詢急性炎癥期結石性膽囊炎者發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)病人基本存在多次炎癥發(fā)作史，因此膽囊Calot三角區(qū)常呈現(xiàn)出增厚、水腫、纖維化、粘連，乃至“冰凍狀”粘連，部分患者可能出現(xiàn) 三角結構部位術野不清晰；難以辨認膽總管、肝總管、膽囊壺腹、膽囊管“三觀一壺腹部”[4]等現(xiàn)象，給臨床微創(chuàng)術治療帶來極大難題，甚至腹腔鏡膽囊切除術早期將其列為典型禁忌癥行列，因為該術式術后可能具有較高并發(fā)癥或較長手術時間，治療效果欠佳，不利于患者盡快康復。隨著醫(yī)療技術的發(fā)展與進步，腹腔鏡技術應用范圍逐漸拓寬，腹手術治療膽囊疾病適應證有擴大，急性結石性膽囊炎打破禁忌癥，且越來越多實踐經(jīng)驗證實絕大多數(shù)該類疾病者都可進行腹腔鏡術式治療，同傳統(tǒng)開腹術相比具有創(chuàng)口小、病人痛苦少、住院時間短花費少、康復進程短等優(yōu)點[5]。

無論是哪種術式，治療疾病有一個清晰的術野是手術成功的關鍵因素，腹腔鏡術治療急性結石性膽囊炎術野良好可有效降低血管及其周邊組織損傷度，并減少膽道損傷，降低膽漏等術后并發(fā)癥發(fā)生率[6]，而急性結石性膽囊炎患者膽囊頸部嵌頓及壺腹部嵌頓結石出現(xiàn)幾率雖較小，但一直是腹腔鏡術難點，本次研究病例中僅1例發(fā)生中轉開，原因也是膽囊及膽囊頸管發(fā)生壞疽，腹腔鏡術器械操作明顯存在一定局限性[7]。急性結石性膽囊炎患者還常伴局部充血、水腫，毛細血管擴張廣泛，炎性組織滲出增多，局部組織更顯脆弱術中或出現(xiàn)視野不清、出血廣泛等現(xiàn)象，因此對腹腔鏡技術治療急性結石性膽囊炎列出了明確適應癥[8]，通常情況下腹腔鏡術治療急性炎癥期結石性膽囊炎患者發(fā)病時間不超出72小時，經(jīng)影像學檢查，掃描基本存在水腫帶，若合并有黃疸病例術前需監(jiān)測血糖，并行時MRCP檢查，確切排除Mirizzi綜合征或膽總管結石，術中主要注意點總結如下(1)進行膽汁穿刺抽吸操作既能實現(xiàn)局部減壓，又能增加手術空間，還能降低腹腔污染幾率；(2)Calot三角區(qū)處理應遵循“先膽囊管后膽囊動脈”的處理原則，過程中仔細辨認變異組織現(xiàn)象，以免造成大出血[9]；(3)粘連分離應緊貼膽囊壁；(4)此外醫(yī)師還應十分熟悉三觀一壺腹部組織關系，這是保證手術順利進行的前提條件；(5)切除膽囊時找準肝面和膽囊壁之間的間隙，如此可降低周邊組織損傷，減少術中出血[10]。

綜上，急性結石性膽囊炎已經(jīng)不再是腹腔鏡術禁忌癥，操作者以豐富臨床經(jīng)驗及專業(yè)操作技能進行手術，可獲得理想療效，但極少數(shù)病例或因感染嚴重、膽囊處結構異常等因素難以達到理想術野，這時需及時確立中轉開方案，以達到更優(yōu)臨床治療效果。

[參 考 文 獻]

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