詹茸婷，陳兵，王曉東，王志軍，楊蔚，劉珊

臨床工作中發(fā)現(xiàn)非腫塊型的乳腺癌與肉芽腫性乳腺炎在術(shù)前很難鑒別診斷。診斷為乳腺癌的患者往往需要擴(kuò)大根治切除術(shù)，對乳房外形的破壞較大。診斷為肉芽腫性乳腺炎的患者需要藥物治療，或者藥物聯(lián)合病灶清除術(shù)進(jìn)行治療。隨著女性對術(shù)后乳房外形要求的不斷提高，術(shù)前對這兩種疾病精準(zhǔn)的鑒別診斷，不僅有助于緩解患者的精神壓力，而且有助于指導(dǎo)臨床醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)方式的優(yōu)選。本研究回顧性分析經(jīng)病理證實(shí)的非腫塊型乳腺癌和肉芽腫性乳腺炎患者的動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI和擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)影像資料，以提高對兩者疾病的鑒別診斷水平。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集我院2016年2月至2018年2月行乳腺磁共振增強(qiáng)檢查和擴(kuò)散加權(quán)成像檢查患者的影像資料，并且圖像清晰可閱，檢查前未進(jìn)行治療及穿刺活檢，最后的診斷均經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)，其中非腫塊型乳腺癌24例，肉芽腫性乳腺炎23例。乳腺癌患者的病理類型9例為導(dǎo)管原位癌，15例為非特殊型浸潤性乳腺癌，年齡23～62歲，平均42.58歲。肉芽腫性乳腺炎患者年齡22～48歲，平均36.34歲。

1.2 檢查方法

采用GE 1.5 T磁共振掃描儀，專用的相控陣乳腺線圈，患者取俯臥位將雙乳自然懸垂于線圈內(nèi)。先行乳腺M(fèi)RI平掃，再行DWI，最后行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。平掃包括軸位T1WI (TR/TE=440 ms/9 ms)、軸位抑脂T2WI (TR/TE=6000 ms/64 ms)，掃描層厚3 mm；矢狀位抑脂T2WI (TR/TE=4740 ms/90 ms)掃描層厚3 mm；冠狀位STIR (TR/TE=7500 ms/45 ms)掃描層厚3 mm。軸位DWI (TR/TE=5000 ms/70 ms)采用單次激發(fā)的平面回波序列，掃描層厚3 mm，b值=1000 s/mm2。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描共9期，采用Vibrant序列(TR/TE=5 ms/2 ms)，層厚2.2 mm，每期掃描時(shí)間間隔55～60 s。先行一期平掃，然后用高壓注射器經(jīng)肘靜脈快速團(tuán)注對比劑Gd-DTPA，流速2.0 ml/s，劑量為0.1 mmol/kg，繼而快速推注0.9%氯化鈉注射液10 ml沖洗后，再行8期掃描。

1.3 圖像分析及后處理

兩名有經(jīng)驗(yàn)的診斷醫(yī)師將MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描的9期圖像，用ADW4.4 Functool軟件分析病變的時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線(time-intensity curve，TIC)、病變分布特點(diǎn)及內(nèi)部強(qiáng)化特征，兩者一致性判斷為最終觀察結(jié)果。選取興趣區(qū)，觀察輸出的TIC類型。TIC分為3型：Ⅰ型(流入型)、Ⅱ型(平臺(tái)型)、Ⅲ型(流出型)[1]。病變分布特點(diǎn)包括段樣分布、非段樣分布(局灶性、區(qū)域性、多區(qū)域性、彌漫性分布)，病變內(nèi)部強(qiáng)化特征性包括均勻強(qiáng)化、不均勻強(qiáng)化、環(huán)形強(qiáng)化、簇環(huán)樣強(qiáng)化等。

用Functool軟件測量DWI圖像上病變的表觀擴(kuò)散系數(shù)(apparent diffusion coeff icient，ADC)值，測量病變的實(shí)質(zhì)部分，若病變內(nèi)出現(xiàn)肉眼可見的液化、壞死區(qū)，則分別對病變的實(shí)質(zhì)部分和液化壞死區(qū)進(jìn)行測量。每個(gè)興趣區(qū)測量3次，取其平均值作為最終ADC值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，用卡方檢驗(yàn)比較非腫塊型乳腺癌和肉芽腫性乳腺炎的TIC類型。ADC值以平均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，對非腫塊型乳腺癌和肉芽腫性乳腺炎的ADC值作方差齊性檢驗(yàn)和兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)。均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI非腫塊型乳腺癌和肉芽腫性乳腺炎的TIC曲線

非腫塊型乳腺癌24例，每位患者均為一側(cè)乳腺患病，TIC曲線：Ⅰ型6例，Ⅱ型13例，Ⅲ型5例。23例肉芽腫性乳腺炎也均為一側(cè)乳腺患病，TIC曲線：Ⅰ型 10例，Ⅱ型 12例，Ⅲ型1例。兩者間TIC類型差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.687，P＞0.05)。

2.2 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI非腫塊型乳腺癌和肉芽腫性乳腺炎的分布特點(diǎn)及內(nèi)部強(qiáng)化特點(diǎn)

非腫塊型乳腺癌24例，其中沿乳腺輸乳管段樣分布16例(占67%)，區(qū)域性及多區(qū)域性分布8例(占33%)。不均勻強(qiáng)化24例，1例病變出現(xiàn)液化壞死征象，15例出現(xiàn)簇環(huán)樣強(qiáng)化(圖1)，環(huán)內(nèi)部亦可見強(qiáng)化征象。肉芽腫性乳腺炎23例，其中沿乳腺輸乳管段樣分布0例，局灶性、區(qū)域性、多區(qū)域性分布共23例(占100%)。不均勻強(qiáng)化19例，均勻強(qiáng)化4例。其中不均勻強(qiáng)化的19例病變中3例出現(xiàn)單環(huán)強(qiáng)化，16例出現(xiàn)多環(huán)樣強(qiáng)化(圖2)，環(huán)內(nèi)壁規(guī)整且環(huán)壁明顯強(qiáng)化，環(huán)內(nèi)無強(qiáng)化。

2.3 DWI上病變實(shí)質(zhì)部分和非實(shí)質(zhì)部分的ADC值

非腫塊型乳腺癌實(shí)質(zhì)部分的平均ADC值約為(1.09±0.25)×10-3mm2/s，肉芽腫性乳腺炎實(shí)質(zhì)部分的平均ADC值約為(1.38±0.27)×10-3mm2/s，肉芽腫性乳腺炎膿腫部分的A D C 值約為(0.86±0.24)×10-3mm2/s。非腫塊型乳腺癌實(shí)質(zhì)部分與肉芽腫性乳腺炎實(shí)質(zhì)部分的ADC值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。肉芽腫性乳腺炎非膿腫部分與膿腫部分的ADC值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

3.1 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI圖像TIC類型對非腫塊型乳腺癌與肉芽腫性乳腺炎的鑒別

乳腺磁共振動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查不僅可以觀察病變的形態(tài)、信號(hào)特征，而且可以很好地觀察病變的強(qiáng)化特征、病變的TIC、間接反映腫瘤血管的生成等[2]。本研究中非腫塊型乳腺癌的TIC類型和肉芽腫性乳腺炎的TIC類型差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與張旭升等[3]的研究結(jié)果一致。TIC在一定程度上反映了病灶的血管微環(huán)境。癌細(xì)胞分泌血管內(nèi)皮生長因子，促進(jìn)腫瘤血管的生成。由于腫瘤新生血管管壁薄弱、發(fā)育不完善，不同于正常的血管，對比劑進(jìn)入以后大多快速流出，所以部分乳腺癌的TIC呈流出型。由于非腫塊樣乳腺癌病變內(nèi)可存在正常腺體，腫瘤細(xì)胞可從正常腺體的血管內(nèi)獲得養(yǎng)分，選取興趣區(qū)時(shí)不能宏觀識(shí)別非腫塊樣乳腺癌內(nèi)的病變成分和正常腺體，測量的興趣區(qū)包含腫瘤新生血管和正常血管，所以部分病變在動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI的TIC表現(xiàn)為Ⅰ型和Ⅱ型。肉芽腫性乳腺炎病變內(nèi)的血管不同于非腫塊樣乳腺癌，不存在發(fā)育不完善的腫瘤新生血管，炎癥區(qū)域的血管擴(kuò)張、通透性增加、血流量增加。TIC大多表現(xiàn)為Ⅰ型和Ⅱ型。因此，TIC類型對非腫塊型乳腺癌和肉芽腫性乳腺炎的鑒別診斷價(jià)值有限[4]。腫瘤新生血管的形成需要一定的時(shí)間和內(nèi)環(huán)境，筆者推斷，腫塊樣與非腫塊樣乳腺癌病變內(nèi)腫瘤細(xì)胞的微環(huán)境不同，腫瘤新生血管形成的數(shù)量也不同，當(dāng)乳腺癌呈非腫塊樣強(qiáng)化時(shí)，腫瘤可能由腫瘤新生血管和正常腺體的血管共同供血，宏觀測量病變的TIC不足以客觀充分反映非腫塊型乳腺癌與肉芽腫性乳腺炎的微血管密度和血供差異。

3.2 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI圖像病變的分布特點(diǎn)及內(nèi)部強(qiáng)化特征對非腫塊型乳腺癌與肉芽腫性乳腺炎的鑒別診斷

本研究中24例非腫塊型乳腺癌，其中沿輸乳管段樣分布的有16例(67%)，段性分布的病例中有9例為導(dǎo)管原位癌；23例肉芽腫性乳腺炎均呈非腫塊樣非段性分布。李曉等[5]的研究表明，沿輸乳管段樣分布的非腫塊型乳腺病變陽性預(yù)測值較高，同時(shí)也是導(dǎo)管原位癌較特征性的表現(xiàn)。肉芽腫性乳腺炎是一種以乳腺小葉為中心的慢性肉芽腫性炎癥，呈多灶性分布，即非段性分布。乳腺葉呈段性分布，一個(gè)乳腺葉被分為若干個(gè)乳腺小葉。肉芽腫性乳腺炎是以乳腺小葉為中心的炎癥，所以呈非段樣分布，可呈局灶性、區(qū)域性、多區(qū)域性分布。

非腫塊型乳腺癌強(qiáng)化不均勻，呈多結(jié)節(jié)樣、片狀強(qiáng)化等，病變邊界不清，病變內(nèi)部可出現(xiàn)液化壞死，本研究中15例(62.5%)乳腺癌病變出現(xiàn)了簇環(huán)樣強(qiáng)化，即病變內(nèi)出現(xiàn)了成簇分布的小環(huán)樣強(qiáng)化，小環(huán)的環(huán)壁明顯強(qiáng)化，環(huán)內(nèi)部亦可見強(qiáng)化，環(huán)內(nèi)強(qiáng)化的信號(hào)強(qiáng)度低于環(huán)壁強(qiáng)化的信號(hào)強(qiáng)度。崔曉琳等[6]總結(jié)了乳腺癌病變內(nèi)出現(xiàn)簇環(huán)樣強(qiáng)化的病理基礎(chǔ)，環(huán)內(nèi)部多為乳腺癌的腫瘤成分，腫瘤內(nèi)含有發(fā)育不成熟的腫瘤新生血管，增強(qiáng)掃描快速強(qiáng)化后快速減退，腫瘤新生血管周圍的其他間質(zhì)及導(dǎo)管成分持續(xù)強(qiáng)化。本研究中19例(82%)肉芽腫性乳腺炎出現(xiàn)了環(huán)形強(qiáng)化，環(huán)壁明顯強(qiáng)化，環(huán)內(nèi)壁光整，環(huán)內(nèi)無強(qiáng)化。肉芽腫性乳腺炎的環(huán)形強(qiáng)化不同于乳腺癌的簇環(huán)強(qiáng)化。肉芽腫是以乳腺小葉為中心的慢性炎癥，乳腺小葉內(nèi)除了可見中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、多核巨細(xì)胞等，還可形成特征性的微膿腫[7]。膿腫形成后，肉芽腫性乳腺炎病變內(nèi)可觀察到環(huán)形強(qiáng)化，強(qiáng)化環(huán)即為膿腫壁。因?yàn)榍粌?nèi)為膿液，所以腔內(nèi)無強(qiáng)化。因此，環(huán)內(nèi)壁光整，環(huán)內(nèi)部無強(qiáng)化的環(huán)形強(qiáng)化是肉芽腫性乳腺炎較特征性的表現(xiàn)，這與張旭升等[3]的研究結(jié)果是一致的。

3.3 DWI對非腫塊型乳腺癌與肉芽腫性乳腺炎的鑒別診斷

DWI能在人體無創(chuàng)性地觀察體內(nèi)水分子的運(yùn)動(dòng)情況，通過ADC值間接反映乳腺病變水分子的運(yùn)動(dòng)情況，有助于乳腺良惡性病變的鑒別診斷[8]。由于乳腺癌的癌細(xì)胞增殖旺盛，細(xì)胞密度較高，胞外容積減少，胞核較大，胞漿減少致細(xì)胞內(nèi)水分子運(yùn)動(dòng)減慢，在DWI信號(hào)強(qiáng)度高于周圍正常組織的信號(hào)強(qiáng)度，ADC值較低[9]。本研究中非腫塊型乳腺癌實(shí)質(zhì)部分的ADC值低于肉芽腫性乳腺炎實(shí)質(zhì)部分的ADC值，兩者間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與范光榮等[10]的研究結(jié)果一致。Renz等[11]的研究結(jié)果也表明，肉芽腫性乳腺炎的非膿腫部分與膿腫部分的ADC值間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示臨床工作中測量病變的ADC值時(shí)，若病變內(nèi)有液化、壞死及膿腫征象，一定要分開選取不同的興趣區(qū)進(jìn)行測量。若非腫塊型乳腺癌病變中出現(xiàn)液化壞死時(shí)，增強(qiáng)掃描病變內(nèi)也出現(xiàn)環(huán)形強(qiáng)化，這時(shí)很難與含有膿腫形成的肉芽腫性乳腺炎進(jìn)行鑒別診斷。Durur等[12]的研究結(jié)果表明可以用ADC比值進(jìn)行鑒別診斷，即病變內(nèi)非實(shí)質(zhì)部分的ADC值與周邊實(shí)性部分的ADC值之比，他們研究了38例含有液化壞死的乳腺癌和28例含有膿腫的乳腺炎，研究結(jié)果表明乳腺癌壞死區(qū)與實(shí)質(zhì)區(qū)的ADC比值大于乳腺炎膿腫與非膿腫區(qū)的ADC比值。

綜上，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI聯(lián)合DWI有利于非腫塊型乳腺癌和肉芽腫性乳腺炎的鑒別診斷。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI圖像上，TIC類型對非腫塊型乳腺癌與肉芽腫性乳腺炎的鑒別診斷價(jià)值有限，但是非腫塊型乳腺癌的段樣分布及內(nèi)部的簇環(huán)樣強(qiáng)化，與肉芽腫性乳腺炎的非段樣分布及環(huán)形強(qiáng)化有一定的鑒別診斷價(jià)值。非腫塊型乳腺癌實(shí)質(zhì)部分與肉芽腫性乳腺炎實(shí)質(zhì)部分的ADC值有助于二者的鑒別診斷，前者的ADC值低于后者。本研究的不足之處：本研究病例數(shù)較少，選取的病例較局限，非腫塊型乳腺癌中出現(xiàn)液化壞死區(qū)的病例數(shù)較少且小，未能測量乳腺癌液化壞死區(qū)的ADC值。