農(nóng)鈞良

（廣西橫縣人民醫(yī)院，廣西 橫縣 530300）

肝硬化是臨床上常見的慢性肝病。該病可導(dǎo)致患者發(fā)生肝功能減退及肝門靜脈高壓，增加其發(fā)生膽囊結(jié)石的幾率[1]。近年來，肝硬化合并膽囊結(jié)石的發(fā)病率明顯升高[2]。有研究結(jié)果證實，用傳統(tǒng)的開腹膽囊切除術(shù)治療肝硬化合并膽囊結(jié)石對患者機(jī)體造成的創(chuàng)傷較大，治療的效果不佳。在本次研究中，筆者以近年來廣西橫縣人民醫(yī)院收治的80例肝硬化合并膽囊結(jié)石患者為研究對象，探討用腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療該病的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年6月至2016年12月期間在廣西橫縣人民醫(yī)院接受治療的80例肝硬化合并膽囊結(jié)石患者為研究對象。這80例患者的納入標(biāo)準(zhǔn)為：1）經(jīng)B超檢查、CT檢查及肝功能檢查等被確診患有肝硬化合并膽囊結(jié)石。2）不存在心、肺、腎等重要臟器的功能異常。3）對本次研究知情同意，并簽署了知情同意書。這80例患者的排除標(biāo)準(zhǔn)為：1）合并有肝內(nèi)外膽管結(jié)石及活動性肝炎。2）合并有急性膽囊炎或急性胰腺炎。3）合并有感染性疾病或腫瘤。4）存在大量的腹腔積液。5）有上消化道出血史。將這80例患者根據(jù)手術(shù)方法的不同分為試驗組和對照組（40例/組）。試驗組患者中有男22例、女18例；其年齡在40～75歲之間，平均年齡為（58.4±5.8）歲；其肝功能分級（Child-Pugh分級）為A級的有13例，為B級的有16例，為C級的有11例。對照組患者中有男24例、女16例；其年齡在39～75歲之間，平均年齡為（57.3±5.6）歲；其Child-Pugh分級為A級的有14例，為B級的有17例，為C級的有9例。兩組患者的性別、年齡及Child-Pugh分級相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05，存在可比性。

1.2 治療方法

在兩組患者入院后，采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)對試驗組患者進(jìn)行治療。具體的方法為：使患者取頭高腳底的斜臥位，對其進(jìn)行氣管插管復(fù)合全身麻醉。在患者臍部下緣約1 cm處做一個長約1 cm的弧形橫切口（為腹腔鏡孔），經(jīng)該切口插入氣腹針，為其建立CO2氣腹（注入約2～5 L的CO 2氣體）。將氣腹的壓力維持在11～13 mmHg之間。在患者劍突下右側(cè)約1 cm處做一個長約0.5～1.5 cm的切口（作為主操作孔）。在患者右鎖骨中線2 cm處、肋緣下右腋前線2 cm處各做1個長約0.5～1.5 cm的切口（作為輔助操作孔）。經(jīng)腹腔鏡孔向患者的腹腔內(nèi)置入腹腔鏡，經(jīng)主、輔操作孔向其腹腔內(nèi)置入套管及手術(shù)器械。在腹腔鏡的引導(dǎo)下，探查患者膽囊、膽囊三角及膽總管的解剖結(jié)構(gòu)、膽囊的炎性反應(yīng)情況及粘連程度等?；颊叩哪懩遗c腹腔內(nèi)的臟器若存在粘連，先對粘連處進(jìn)行鈍性分離。用電凝刀切開患者膽囊的漿肌層，充分暴露其膽總管和膽囊管，然后剝離膽囊管前壁的脂肪結(jié)締組織，并在距離膽總管約3～5 cm處用鈦夾夾閉、切斷膽囊管。鈍性分離、切斷膽囊動脈，提起膽囊頸部，在距離肝臟約5 cm處將膽囊從膽囊床上切除，然后經(jīng)腹腔鏡孔取出膽囊，并對膽囊床進(jìn)行電凝止血[3]。患者膽囊的體積若過大，可先將膽囊移至腹腔鏡孔，然后切開膽囊，用吸引器吸出膽囊內(nèi)的膽汁或夾出其中的結(jié)石，在膽囊塌陷后再將其取出體外。為腹腔粘連較嚴(yán)重、滲出較多的患者放置腹腔引流管。為患者關(guān)閉氣腹，并在其腹壁的切口上粘貼無菌敷貼。采用傳統(tǒng)的開腹膽囊切除術(shù)對對照組患者進(jìn)行治療。具體的方法為：對患者進(jìn)行持續(xù)硬膜外阻滯麻醉。待麻醉起效后，使患者取頭高腳底的平臥位。在患者的右肋緣下做一個長約8～10cm的斜切口（或在其右上腹做一個經(jīng)腹直肌切口），逐層切開其腹壁，充分暴露其膽囊，然后將其膽囊從膽囊床上剝離，并對其膽囊管及膽囊動脈進(jìn)行縫合。用大量的生理鹽水沖洗患者的腹腔，并縫合其膽囊床。為腹腔污染較嚴(yán)重的患者放置腹腔引流管。為患者關(guān)閉切口，并進(jìn)行加壓包扎。手術(shù)結(jié)束后，為兩組患者常規(guī)使用抗生素進(jìn)行預(yù)防感染的治療，并為其使用保護(hù)肝功能的藥物[4]。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)結(jié)束后，觀察對比兩組患者手術(shù)持續(xù)的時間、術(shù)中的出血量、術(shù)后住院的時間及并發(fā)癥（包括切口感染、腹腔出血及尿潴留等）的發(fā)生情況，同時比較其中進(jìn)行輸血患者所占的比例。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件對本次研究中的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用百分比（%）表示，采用X2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)持續(xù)時間、術(shù)中出血量及進(jìn)行輸血情況的對比

與對照組患者相比，試驗組患者手術(shù)持續(xù)的平均時間、術(shù)后平均的住院時間均較短，其術(shù)中平均的出血量較少，其進(jìn)行輸血患者所占的比例較低，P＜0.05。詳見表1。

表1　兩組患者手術(shù)持續(xù)時間、術(shù)中出血量及進(jìn)行輸血情況的對比

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的對比

與對照組患者相比，試驗組患者切口感染、腹腔出血及尿潴留等術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)生率較低，P＜0.05。詳見表2。

表2　兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的對比

3 討論

肝硬化患者常伴有不同程度的凝血功能障礙和肝功能損傷[5]，其膽囊結(jié)石的發(fā)病率也較高。有研究結(jié)果顯示，肝硬化患者膽囊結(jié)石的發(fā)病情況與其肝硬化病情的嚴(yán)重程度及肝硬化的病程有關(guān)[6]。肝硬化患者在并發(fā)膽囊結(jié)石后，可發(fā)生急性膽囊炎、急性胰腺炎及膽汁淤積性肝炎等[7]，從而加重其肝功能受損的程度和肝硬化的病情。因此，對肝硬化合并膽囊結(jié)石患者進(jìn)行及時有效的治療十分重要。

近年來，臨床上廣泛使用腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療肝硬化合并膽囊結(jié)石，取得了較為理想的療效。該手術(shù)具有以下幾方面的優(yōu)勢：1）該手術(shù)切口的長度通常在0.5～1.5 cm之間，給患者帶來的創(chuàng)傷小、疼痛輕，且切口愈合快、疤痕不明顯。2）該手術(shù)的視野清晰，有利于手術(shù)醫(yī)生探查患者腹腔內(nèi)的情況，從而準(zhǔn)確、有效地剝離其膽囊。3）該手術(shù)使用超聲刀進(jìn)行止血，減少了患者在術(shù)中的出血量[8]。4）該手術(shù)對患者臟器的損傷輕、干擾小，患者在術(shù)后6～8 h即可下床進(jìn)行活動，在術(shù)后12～24 h即可進(jìn)食，在術(shù)后4～5 d即可出院，在術(shù)后1周即可基本恢復(fù)。

需要注意的是，肝硬化合并膽囊結(jié)石患者若存在下述的手術(shù)禁忌證，則不可使用腹腔鏡膽囊切除術(shù)對其進(jìn)行治療。具體包括[9]：1）合并有嚴(yán)重的心肺功能不全。2）無法耐受麻醉、氣腹及手術(shù)。3）存在凝血功能障礙。4）合并有嚴(yán)重的膽囊系統(tǒng)并發(fā)癥，如膽囊壞疽及膽囊穿孔等。5）合并有急性重癥膽管炎或急性膽石性胰腺炎。6）患有膽囊癌或膽囊隆起樣病變，或疑似患有膽囊癌。7）患有慢性萎縮性膽囊炎，且膽囊的體積＜4.5 cm×1.5 cm，膽囊壁的厚度＞0.5 cm。8）合并有嚴(yán)重的肝硬化門靜脈高壓。9）處于妊娠的中、后期。

綜上所述，用腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療肝硬化合并膽囊結(jié)石具有手術(shù)切口小、術(shù)后患者疼痛的程度輕、術(shù)中出血量少、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低及住院時間短等優(yōu)點。臨床醫(yī)生應(yīng)在明確該手術(shù)禁忌證的前提下，優(yōu)先使用該手術(shù)對肝硬化合并膽囊結(jié)石患者進(jìn)行治療，以提高其治療的效果。

[1]黎朝良,方蘭,丁佑銘,等.膽囊結(jié)石合并肝硬化患者腹腔鏡與開腹膽囊切除術(shù)后細(xì)胞免疫功能變化及術(shù)后并發(fā)癥[J].中華肝膽外科雜志,2013,19(4):312-313.

[2]趙文生,顧超,劉景田,等.肝硬化合并膽囊結(jié)石患者腹腔鏡手術(shù)和腹正中切口膽囊切除術(shù)療效對比[J].中國老年學(xué)雜志,2012,32(19):4180-4181.

[3]劉保池,李壘,司炎輝,等.失代償肝硬化合并膽囊結(jié)石的自體骨髓肝內(nèi)輸注治療[J].肝膽胰外科雜志,2016,28(1):10-12.

[4]黃昱,張波,康健,等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療肝硬化伴膽囊結(jié)石的療效觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2012,21(24):2651-2652.

[5]張馳豪,桂亮,劉曄,等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石伴肝硬化的臨床分析[J].肝膽胰外科雜志,2016,28(6):454-459.

[6]趙志強(qiáng),吳立然,黃錫明,等.腹腔鏡手術(shù)治療肝硬化(Child B級肝功能)合并膽囊結(jié)石臨床分析[J].臨床合理用藥雜志,2012,5(25):11-12.

[7]陳建軍,蔣祖福.不同手術(shù)方法治療肝硬化伴發(fā)膽囊結(jié)石的預(yù)后效果研究[J].浙江創(chuàng)傷外科,2015,20(4):664-666.

[8]劉海波,黃三斌,林聰,等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療肝硬化合并膽囊結(jié)石患者54例[J].實用臨床醫(yī)學(xué),2012,13(10):64-65,80.

[9]毛立新.56例膽囊結(jié)石合并肝硬化的手術(shù)治療臨床觀察[J].吉林醫(yī)學(xué),2013,34(27):5683-5684.