蘇祥正，李眾利，張 浩，李 冀，劉春暉

解放軍總醫(yī)院 骨科，北京 100853

關(guān)節(jié)鏡手術(shù)廣泛應(yīng)用于膝骨性關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)，半月板損傷，膝關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，前交叉韌帶重建，膝關(guān)節(jié)滑膜炎等[1-4]。該手術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。對(duì)于簡(jiǎn)單的膝關(guān)節(jié)疾病，如骨關(guān)節(jié)炎清理，半月板損傷等，本病區(qū)使用局麻的麻醉方式，具有術(shù)前準(zhǔn)備簡(jiǎn)單、術(shù)后恢復(fù)快、住院周期短、麻醉風(fēng)險(xiǎn)小、術(shù)后并發(fā)癥少、住院費(fèi)用較低等優(yōu)點(diǎn)。為保證患者關(guān)節(jié)鏡術(shù)后早期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)鍛煉，術(shù)后鎮(zhèn)痛是關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的重要環(huán)節(jié)。氟比洛芬酯是常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物，術(shù)后其單獨(dú)或聯(lián)合其他藥物鎮(zhèn)痛，具有較好的效果[5-6]。氟比洛芬酯為液態(tài)前體NSIADs藥物[7-8]，能夠緩解炎性因子導(dǎo)致的疼痛、降低外周痛覺、抑制脊髓和外周前列腺素的合成，從而起到鎮(zhèn)痛的效果[9-11]。關(guān)節(jié)腔內(nèi)局部注射羅哌卡因也是一類常用術(shù)后鎮(zhèn)痛方法。為了解兩種鎮(zhèn)痛方法的局麻關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，我們進(jìn)行了本次臨床對(duì)照試驗(yàn)研究。

資料和方法

1 研究對(duì)象 選取2016年6月- 2017年6月于本院骨科運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)病區(qū)行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的KOA患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)臨床中Kellgren-Lawrence膝關(guān)節(jié)X線片分級(jí)為Ⅱ～Ⅳ級(jí)并診斷為KOA；2)口服藥物、理療、康復(fù)鍛煉等保守治療效果不佳，膝關(guān)節(jié)疼痛不緩解；3)無羅哌卡因及氟比洛芬酯過敏史；4)在充分告知后同意參與本課題。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)繼發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎(如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎)；2)KOA伴發(fā)前交叉韌帶/后交叉韌帶損傷；3)近期曾行關(guān)節(jié)腔內(nèi)鎮(zhèn)痛藥物注射(如皮質(zhì)醇類藥物)；4)藥物過敏；5)有精神類疾病病史。

2 用藥方法 所有患者隨機(jī)分為兩組，羅哌卡因組在手術(shù)結(jié)束時(shí)關(guān)節(jié)腔及手術(shù)入路內(nèi)注射羅哌卡因共5 ml；氟比洛芬酯組患者術(shù)后即刻給予氟比洛芬酯10 mg靜滴，1次/12 h，至術(shù)后24 h。

3 療效評(píng)價(jià) 使用10 cm VAS評(píng)分分別于術(shù)后1 h、3 h、6 h、12 h和24 h統(tǒng)計(jì)患者手術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛情況，同時(shí)記錄患者術(shù)后的不良反應(yīng)。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，所有計(jì)量資料以-x±s表示，正態(tài)數(shù)據(jù)使用t檢驗(yàn)，非正態(tài)數(shù)據(jù)采用t'檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，組間采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 納入對(duì)象 一般情況共納入患者73例，其中羅哌卡因組36例，氟比洛芬酯組37例，兩組性別、年齡、身高、體質(zhì)量等基本資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。見表1。

2 兩組術(shù)后VAS評(píng)分比較 兩組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)鎮(zhèn)痛效果均良好，均未因疼痛劇烈而使用額外鎮(zhèn)痛藥物。氟比洛芬酯組與羅哌卡因組術(shù)后1 h、3 h、6 h、12 h、24 h的 VAS評(píng)分 ：1.41±1.33 vs 0.98±1.28；2.21±1.34 vs 1.85±1.41；2.53±1.28 vs 2.43±1.72；2.88±1.50 vs 3.69±1.86；1.78±1.34 vs 2.35±2.18。羅哌卡因組在術(shù)后1 h、3 h、12 h的VAS評(píng)分低于氟比洛芬酯組，其他時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分均高于氟比洛芬酯組，但兩組間的VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見圖1。

3 藥物的不良反應(yīng)比較 羅哌卡因組未發(fā)現(xiàn)與羅哌卡因相關(guān)的不良反應(yīng)，氟比洛芬酯組有6例出現(xiàn)消化道不適癥狀(胃痛、惡心、嘔吐等)，兩組的不良反應(yīng)發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.08)。

表1 兩組膝關(guān)節(jié)手術(shù)患者基線情況比較Tab. 1 Baseline information of patients in two groups

圖1 兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分Fig. 1 VAS scores of the two group at different time points

討 論

本研究回顧性分析了行局麻關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的患者術(shù)后分別使用局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛及靜脈鎮(zhèn)痛的效果。靜脈使用氟比洛芬酯可能引起胃腸道反應(yīng)、發(fā)熱、頭痛、嗜睡、過敏等不良反應(yīng)[12-14]，使其受到一定程度的限制。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)結(jié)束時(shí)在關(guān)節(jié)腔及手術(shù)入路內(nèi)注射羅哌卡因?yàn)楸静^(qū)常規(guī)術(shù)后鎮(zhèn)痛方法之一，羅哌卡因有感覺與運(yùn)動(dòng)分離、鎮(zhèn)痛時(shí)間較長(zhǎng)等特點(diǎn)[15-17]。局部使用羅哌卡因的不良反應(yīng)以過敏為主[18-20]。

通過本研究，我們發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)結(jié)束時(shí)關(guān)節(jié)腔及手術(shù)入路內(nèi)局部注射羅哌卡因能夠在術(shù)后12 h內(nèi)取得較好的鎮(zhèn)痛效果。與靜脈注射氟比洛芬酯相比，其術(shù)后6 h內(nèi)VAS 評(píng)分較低，術(shù)后12 ～24 h的VAS評(píng)分略高，但兩組的VAS評(píng)分的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。羅哌卡因組的VAS評(píng)分在術(shù)后的前12 h較低而12 h后較高，可能是由于羅哌卡因鎮(zhèn)痛效果隨著時(shí)間增加而逐漸降低。因此，我們認(rèn)為手術(shù)結(jié)束時(shí)局部注射羅哌卡因能夠取得與術(shù)后靜脈注射氟比洛芬酯同樣的鎮(zhèn)痛效果。因其為手術(shù)結(jié)束時(shí)的操作，能夠避免術(shù)后患者額外靜脈用藥，減少患者的術(shù)后處理及護(hù)理工作量，減少住院時(shí)間，節(jié)省住院費(fèi)用。

本研究發(fā)現(xiàn)局部注射羅哌卡因未出現(xiàn)不良反應(yīng)，而氟比洛芬酯組少量患者出現(xiàn)不同程度的胃腸道不良反應(yīng)。兩組的不良反應(yīng)發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，我們認(rèn)為可能與本研究納入的患者例數(shù)較少有關(guān)；此外，局部注射較靜脈給藥并發(fā)癥少，因此羅哌卡因組的并發(fā)癥少于氟比洛芬酯組與給藥方法有著較大的關(guān)系。

總之，我們認(rèn)為局麻關(guān)節(jié)鏡術(shù)后關(guān)節(jié)腔及手術(shù)入路內(nèi)局部注射羅哌卡因能夠較好地控制術(shù)后疼痛，與靜脈注射氟比洛芬酯有相似的鎮(zhèn)痛效果但不良反應(yīng)更少。

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