曹 敏
(宜賓市第二人民醫(yī)院消化科,四川 宜賓 644000)
直腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤(LST)是一種發(fā)生在直腸黏膜上并沿直腸黏膜的表面?zhèn)认蛏L(zhǎng)的扁平息肉樣黏膜腫瘤。此腫瘤幾乎不會(huì)向腸壁的深層垂直發(fā)展。直腸LST腫瘤的直徑通常在1 cm以上。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)是一種新型的內(nèi)鏡手術(shù)。相關(guān)的研究表明,用ESD對(duì)直腸LST患者進(jìn)行治療的效果較為理想[1-2]。為了進(jìn)一步研究用ESD治療直腸LST的有效性,筆者的團(tuán)隊(duì)對(duì)宜賓市第二人民醫(yī)院消化科收治的35例直腸LST患者進(jìn)行ESD,取得了很好的效果。
本次研究的對(duì)象為2015年1月至2016年10月期間宜賓市第二人民醫(yī)院消化科收治的35例直腸LST患者。本次研究對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)是:1)患者的病情經(jīng)臨床檢查后,均被確診為直腸LST。2)患者腫瘤的直徑均在20 mm以上。3)患者對(duì)本次研究均知情同意,并簽署了參加本次研究的知情同意書(shū)[3]。其排除標(biāo)準(zhǔn)是:1)內(nèi)鏡下大腸黏膜腺管開(kāi)口(pit)不規(guī)則或無(wú)結(jié)構(gòu)的患者。2)腫瘤分型為Ⅴ型的患者。3)抬舉征為陰性的患者。在這35例患者中,有男性26例,女性9例;其中年齡最小的患者34歲,年齡最大的患者77歲,平均年齡為(59.37±6.41)歲;其腫瘤的最小直徑為23 mm,腫瘤的最大直徑為44 mm。
對(duì)這35例患者均進(jìn)行ESD。具體的方法是:1)進(jìn)行ESD所用的儀器設(shè)備包括:由日本Olympus公司生產(chǎn)的CF-Q260JI電子結(jié)腸鏡及CF-Q260AI放大染色內(nèi)鏡、KD-620 LRHOOK-Knife高頻切開(kāi)刀、NM-4 L-1注射針、CO2氣泵、由德國(guó)ERBE公司生產(chǎn)的海博刀、氬氣刀及VIO200D高頻電切設(shè)備等。2)對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)的方法是:⑴術(shù)前,對(duì)患者進(jìn)行各項(xiàng)常規(guī)檢查及腸道準(zhǔn)備。⑵先使用安定、阿托品對(duì)患者進(jìn)行肌肉注射,再使用丙泊酚對(duì)其進(jìn)行靜脈麻醉。⑶對(duì)患者進(jìn)行內(nèi)鏡檢查,在內(nèi)鏡下找到其病變部位后,使用內(nèi)鏡窄帶成像法或噴灑靛胭脂染色法確定其病灶的范圍及邊界,然后使用氬氣刀對(duì)其病灶的邊緣進(jìn)行標(biāo)記。⑷將1 ml的腎上腺素加入到100 ml的生理鹽水中,用此藥液與1 ml的亞甲藍(lán)注射液共同注射到患者的病變部位及其病變周?chē)吘壍酿つは?,以使其病變組織突出隆起。⑸沿患者病灶一側(cè)的外緣約5 mm處環(huán)形切開(kāi)黏膜及黏膜下層后,緩緩剝離其病變組織,剝離的深度需達(dá)到黏膜的下層,在進(jìn)行剝離的過(guò)程中需及時(shí)使用電凝鉗對(duì)剝離后的創(chuàng)面進(jìn)行止血。在進(jìn)行剝離的過(guò)程中,可多次在患者的病變部位注射藥物,以使其病變組織與基層分離。⑹在完全剝離患者的病變組織后,需及時(shí)對(duì)其創(chuàng)面進(jìn)行止血,必要時(shí)可用金屬夾對(duì)其創(chuàng)面進(jìn)行縫合。⑺將切下的腫瘤組織表面的黏液用濃度為10%的鹽水清洗干凈,然后將其攤開(kāi)后用大頭針固定,并做好肛側(cè)與口側(cè)的標(biāo)記。將固定好的腫瘤組織浸泡在濃度為4%的福爾馬林溶液中24~48 h,然后對(duì)其進(jìn)行間隔為2 mm的連續(xù)切片。將制作好的腫瘤組織切片送到病理室進(jìn)行檢查。3)對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后處理的方法是:⑴術(shù)后,讓患者進(jìn)行24~48 h的常規(guī)禁食。⑵為患者預(yù)防性使用止血藥和抗生素,并適當(dāng)為其補(bǔ)液。⑶密切觀察患者的各項(xiàng)生命體征及其是否出現(xiàn)腹痛、便血、會(huì)陰部位皮下氣腫等癥狀,必要時(shí)可對(duì)其進(jìn)行胸腹部X射線檢查,以判斷其體內(nèi)是否存在游離氣體。⑷在術(shù)后的第3個(gè)月和第6個(gè)月時(shí),對(duì)患者進(jìn)行結(jié)腸鏡復(fù)查,此后每年需對(duì)其進(jìn)行一次結(jié)腸鏡復(fù)查。對(duì)患者進(jìn)行結(jié)腸鏡復(fù)查時(shí),需密切觀察其是否有腫瘤殘留及腫瘤復(fù)發(fā)等情況。腫瘤殘留的判定標(biāo)準(zhǔn)是:在術(shù)后的半年內(nèi),在患者原病灶的部位或其周?chē)?0 mm的范圍內(nèi)再次發(fā)現(xiàn)腫瘤病變。腫瘤復(fù)發(fā)的判斷標(biāo)準(zhǔn)是:在術(shù)后的半年后,在患者原病灶的部位或其周?chē)?0 mm的范圍內(nèi)再次出現(xiàn)腫瘤。
觀察這些患者的治療效果。
這35例患者的腫瘤均被一次性整塊切除,其腫瘤的整塊切除率為100.0%;對(duì)其進(jìn)行手術(shù)的用時(shí)為29~56 min,平均用時(shí)為(42.53±9.78)min;在術(shù)中及術(shù)后,無(wú)患者發(fā)生穿孔,其穿孔率為0.0%;在術(shù)后的第6天時(shí),有1例患者發(fā)生出血,其出血的發(fā)生率為2.9%,經(jīng)腸鏡檢查后發(fā)現(xiàn)其出血原因是由于腫瘤較大,在切除后其創(chuàng)面也較大,其出血的部位為創(chuàng)面邊緣,使用金屬架對(duì)其進(jìn)行止血后,成功止血。對(duì)這35例患者進(jìn)行病理檢查的結(jié)果為:1)有13例患者的腫瘤為顆粒型(LST-G),占37.1%;有22例患者的腫瘤為非顆粒型(LST-NG),占62.9%。2)有3例患者的腫瘤伴有高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變,占8.6%;有32例患者的腫瘤伴有低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變,占91.4%。3)有12例患者的腫瘤為管狀絨毛狀腺瘤,占34.3%;有23例患者的腫瘤為管狀腺瘤,占65.7%。對(duì)這35例患者進(jìn)行隨訪結(jié)果顯示,其均未出現(xiàn)腫瘤殘留的現(xiàn)象,其腫瘤的殘留率為0.0%;術(shù)后無(wú)1例患者的腫瘤復(fù)發(fā),其腫瘤的復(fù)發(fā)率為0.0%。
有研究表明,LST的癌變率為8.4%~52.5%。因此,在LST患者的病情被確診后,必須盡快為其切除腫瘤,以免發(fā)生癌變。直腸LST患者在所有結(jié)直腸LST患者中所占的比率最高。雖然LST與息肉較為相似,但由于其形態(tài)多趨向于平坦,故使用傳統(tǒng)的圈套器息肉切除術(shù)對(duì)其進(jìn)行治療存在較大的困難[4]。因此,臨床上一般是按照直腸LST患者腫瘤直徑的大小,選擇相應(yīng)的切除術(shù)對(duì)其進(jìn)行治療,如對(duì)直徑在20 mm以下的腫瘤使用內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)進(jìn)行治療,對(duì)直徑超過(guò)20 mm的腫瘤使用分片黏膜切除法(EPMR)進(jìn)行治療。徐威等[5]的研究表明,對(duì)直腸LST患者進(jìn)行EPMR,不能一次性完整地切除其腫瘤組織,易使其出現(xiàn)腫瘤殘留的情況,進(jìn)而導(dǎo)致其腫瘤復(fù)發(fā)。王華秀等[6]的研究表明,對(duì)直腸LST患者進(jìn)行ESD,可不受其腫瘤大小的限制,將其腫瘤一次性完整地切下來(lái),不僅可降低其腫瘤殘余的發(fā)生率,還有利于提高其術(shù)后進(jìn)行病理檢查的準(zhǔn)確性。吳偉丹等[7]的研究表明,用ESD治療直腸LST,患者腫瘤的殘留率及腫瘤的復(fù)發(fā)率均明顯較低。因此,進(jìn)行ESD是對(duì)直徑在20 mm以上的直腸LST患者進(jìn)行治療的首選方法。本次研究的結(jié)果顯示,這35例患者的腫瘤均被一次性整塊切除,對(duì)其進(jìn)行手術(shù)的平均用時(shí)為(42.53±9.78)min,其術(shù)后出血的發(fā)生率為2.9%,在術(shù)中及術(shù)后其均未發(fā)生黏膜穿孔的情況;其均未發(fā)生腫瘤殘留及腫瘤復(fù)發(fā)的情況。這說(shuō)明,用ESD治療直腸LST的成功率高,且患者并發(fā)癥的發(fā)生率、腫瘤的殘留率和腫瘤的復(fù)發(fā)率均較低。