彭 程，王立非，梁芳芳，曹 義

（1.深圳市第三人民醫(yī)院放射科，廣東 深圳 518020；2.深圳兒童醫(yī)院腎病免疫科，廣東 深圳 518000）

在臨床上，艾滋病（AIDS）合并弓形蟲(chóng)腦病并不多見(jiàn)。該病的臨床表現(xiàn)多種多樣，不少患者的病情復(fù)雜、癥狀緊急。及時(shí)發(fā)現(xiàn)、明確該病患者病變的部位、范圍、性質(zhì)及程度，特別是其機(jī)體微觀構(gòu)造的改變情況及其病變部位分子水平的物質(zhì)代謝情況，對(duì)確定治療的方案、預(yù)測(cè)及評(píng)估治療的效果具有重要的意義。在當(dāng)前的影像學(xué)檢查方法中，磁共振波譜（MRS）檢查是唯一一種可對(duì)疾病的生化代謝信息進(jìn)行有效活體分析的方法。該檢查方法可為AIDS合并弓形蟲(chóng)腦病的早期診斷和治療提供較為科學(xué)、準(zhǔn)確的參考依據(jù)。本文報(bào)道了用MRS檢查對(duì)兩例AIDS合并弓形蟲(chóng)腦病患者的病情進(jìn)行診斷的情況。

1 病例資料

病例1:患者，男，29歲，于2017年2月在我院住院期間接受艾滋病病毒（HIV）篩查，且篩查結(jié)果為HIV抗體陽(yáng)性。在2017年8月2日，該患者因受涼后出現(xiàn)發(fā)熱（最高體溫為38.5℃）、畏寒（無(wú)明顯的寒戰(zhàn)）及頭痛（以午后及夜間尤甚）的癥狀再次來(lái)我院就診。該患者偶有咳嗽（無(wú)明顯咳痰）的癥狀，其神志清、形體消瘦。對(duì)其進(jìn)行心、肺及腹部查體的結(jié)果均未見(jiàn)異常。其頸部柔軟無(wú)抵抗，對(duì)其進(jìn)行克氏征、布氏征、巴氏征檢查的結(jié)果均呈陰性。對(duì)其進(jìn)行T淋巴細(xì)胞亞群檢測(cè)的結(jié)果顯示，其CD4計(jì)數(shù)為9個(gè)/ul。對(duì)其進(jìn)行顱腦MRI平掃+增強(qiáng)掃描的結(jié)果顯示：其右側(cè)的丘腦見(jiàn)橢圓形、大小為4 cm×5.5 cm×3 cm的異常信號(hào)，其相鄰側(cè)的側(cè)腦室受壓變窄，中線結(jié)構(gòu)向左側(cè)移位，T1低、T2高、彌散像呈高信號(hào)，周?chē)梢?jiàn)水腫帶。對(duì)其進(jìn)行增強(qiáng)掃描可見(jiàn)其病變部位呈環(huán)形強(qiáng)化，考慮其合并有弓形蟲(chóng)腦病。用磺胺嘧啶對(duì)該患者進(jìn)行3周的抗弓形蟲(chóng)腦病治療后，對(duì)其進(jìn)行顱腦MRI平掃+增強(qiáng)掃描的結(jié)果顯示，其右側(cè)的丘腦可見(jiàn)類(lèi)圓形、大小為0.6 cm×0.8 cm×0.5 cm的低信號(hào)影，且T1低、T2高、彌散像呈高信號(hào)，對(duì)其進(jìn)行增強(qiáng)掃描可見(jiàn)其病變部位呈均勻強(qiáng)化。對(duì)其進(jìn)行MRS檢查的結(jié)果顯示：其Cho/Cr值為0.85、NAA/Cr值為0.97、NAA/（Cho+Cr）值為0.88。該患者在接受抗弓形蟲(chóng)治療后，其病灶明顯被吸收，故診斷其患有AIDS合并弓形蟲(chóng)腦病。

病例2：患者，男，36歲，為AIDS患者，于2017年5月8日來(lái)我院就診。該患者在入院的半月前出現(xiàn)無(wú)明顯誘因的劇烈頭痛、嘔吐胃內(nèi)容物（自訴非噴射狀、非咖啡樣物、在進(jìn)食后欲嘔吐感明顯）、發(fā)熱（體溫不詳）的癥狀，但無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)、腹痛及腹瀉的癥狀。自發(fā)病后至入院前，該患者無(wú)咳嗽、咳痰、胸悶、氣促、心悸、關(guān)節(jié)疼痛、尿頻、尿急、尿痛的癥狀，大小便尚可，但精神及食欲差，體重下降了2公斤。對(duì)該患者進(jìn)行查體的結(jié)果顯示，其腹部平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，其肝脾肋下未及，其肝頸的回流征為（-）、腸鳴音為5次/分、克氏征為（-）、布魯氏征為（-）。對(duì)該患者進(jìn)行顱腦CT檢查的結(jié)果顯示，其腦內(nèi)呈多發(fā)性、低密度病變，并伴有雙側(cè)基底節(jié)少量出血，其第四腦受壓，第三腦室、側(cè)腦室出現(xiàn)擴(kuò)張積水。對(duì)其進(jìn)行顱腦MRI平掃+增強(qiáng)掃描的結(jié)果顯示，其左側(cè)小腦半球見(jiàn)大片狀不規(guī)則信號(hào)，其第四腦室受壓變窄，T1、T2呈混雜信號(hào)，彌散病變中心呈低信號(hào)，周?chē)虱h(huán)狀高信號(hào)。對(duì)其進(jìn)行增強(qiáng)掃描可見(jiàn)其病變部位呈環(huán)狀強(qiáng)化。對(duì)其進(jìn)行MRS檢查的結(jié)果顯示：其 Cho/Cr值 為 0.70、NAA/Cr值 為 0.02、NAA/（Cho+Cr）值為0.16。該病患者的影像學(xué)檢查結(jié)果顯示其存在左側(cè)小腦半球的病變，考慮其合并有弓形蟲(chóng)腦病。

2 討論

弓形蟲(chóng)腦病是弓形蟲(chóng)病致死的重要危險(xiǎn)因素。鼠弓形蟲(chóng)是一種常見(jiàn)于人體細(xì)胞內(nèi)的原蟲(chóng)，是人患上弓形蟲(chóng)腦病的罪魁禍?zhǔn)?。弓形蟲(chóng)腦病是AIDS患者最常見(jiàn)的中樞系統(tǒng)合并癥。有調(diào)查資料顯示，未采取預(yù)防措施的AIDS患者弓形蟲(chóng)腦病的感染率高達(dá)30%左右，部分地區(qū)的AIDS患者弓形蟲(chóng)腦病的感染率甚至可超過(guò)40%[2]。AIDS患者在感染弓形蟲(chóng)腦病后很難出現(xiàn)自覺(jué)癥狀。對(duì)感染了弓形蟲(chóng)腦病的AIDS患者進(jìn)行CT及MRI檢查的結(jié)果均不存在特異性，且易與淋巴瘤、腦膿腫、結(jié)核及隱球菌病等疾病混淆[3]。當(dāng)前，有較多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取診斷性治療的方法來(lái)診斷AIDS合并弓形蟲(chóng)腦病，并取得較理想的效果。不過(guò)，該方法也存在較多的局限性，部分患者顯效的時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，延長(zhǎng)了診斷其是否患有弓形體腦病的時(shí)間。在對(duì)有些患者進(jìn)行6周的治療后，才能對(duì)其病情做出初步的診斷。

AIDS合并弓形蟲(chóng)腦病患者的顱腦CT檢查結(jié)果多顯示為腦實(shí)質(zhì)存在非單一性的局灶性病變，病灶四周可見(jiàn)水腫（為其使用增強(qiáng)劑后表現(xiàn)為環(huán)形強(qiáng)化）。該病患者的病變部位往往位于其皮髓質(zhì)的交接處、基底節(jié)及丘腦等位置[4]。對(duì)該病患者進(jìn)行CT檢查的結(jié)果可見(jiàn)，其病灶的密度大多不會(huì)超過(guò)其腦實(shí)質(zhì)的密度?；颊呷艉喜⒛X出血，其病灶可呈高密度影。不過(guò)，AIDS合并弓形蟲(chóng)腦病患者并發(fā)腦出血的情況較少，部分患者僅會(huì)在接受治療的過(guò)程中并發(fā)腦出血。對(duì)該病患者進(jìn)行MRI檢查可見(jiàn)，其病灶具有T1WI低信號(hào)、T2WI高信號(hào)的特點(diǎn)，其病灶的四周可見(jiàn)水腫。其中，臨床參考價(jià)值較高的影像學(xué)特征為對(duì)T1WI進(jìn)行增強(qiáng)處理后出現(xiàn)的“靶征”?；颊卟≡畹摹鞍姓鳌蓖簧儆谌齻€(gè)層面，其中，最內(nèi)層表現(xiàn)為有強(qiáng)化的中心，中間層具有低信號(hào)的特點(diǎn)，高信號(hào)強(qiáng)化層一般處于最外一層。三層中的強(qiáng)化中心在患者病灶正中心的周?chē)?，一般具有偏心性，故有“偏心性靶征”之稱(chēng)。有研究人員指出，該靶征在鑒別診斷弓形蟲(chóng)腦病方面具有較高的特異性[5]。

MRS是當(dāng)前醫(yī)學(xué)界技術(shù)較為成熟的一種影像學(xué)檢查技術(shù)。在用1 H MRS技術(shù)對(duì)AIDS合并弓形蟲(chóng)腦病患者進(jìn)行檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)，其病灶中的NAA、Cr、Cho值往往會(huì)下降，NAA/Cr、NAA/Cho 值則明顯下降，與其病情的平穩(wěn)期相比，NAA/Cr值在其病情的急性發(fā)作期較低，與其病情的平穩(wěn)期相比，Cho/Cr值在其病情的急性發(fā)作期較高，并出現(xiàn)較為明顯的 Lip 峰。對(duì)該病患者進(jìn)行抗弓形蟲(chóng)治療后，其N(xiāo)AA/Cr值可恢復(fù)正常，Cho/Cr 值則有高有低，無(wú)明顯的規(guī)律。

另外，由于弓形蟲(chóng)腦病與其他的艾滋病腦部病變（尤其是淋巴瘤等疾?。┑某上耠y以區(qū)分，故對(duì)AIDS合并弓形蟲(chóng)腦病患者進(jìn)行常規(guī)的MRI檢查無(wú)法準(zhǔn)確鑒別其病情。有研究人員對(duì)AIDS合并弓形蟲(chóng)腦部患者和中樞原發(fā)淋巴瘤患者的MRS檢查結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析后發(fā)現(xiàn)，前者的炎性病灶膠質(zhì)增生的現(xiàn)象更為明顯，其Cho、mI通常會(huì)升高，后者腫瘤內(nèi)神經(jīng)上皮及支持組織的 NAA、Cho、mI 峰可顯著下降，甚至消失。因此，對(duì)AIDS合并弓形蟲(chóng)腦病患者進(jìn)行MRS檢查后，結(jié)合其臨床癥狀、CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)及血清IgG的檢測(cè)結(jié)果，可準(zhǔn)確地對(duì)其弓形蟲(chóng)腦病的病情進(jìn)行鑒別診斷。