邢海嬋

(海南省白沙黎族自治縣疾病預(yù)防控制中心，海南 白沙 572800)

近年來，艾滋病的發(fā)病率居高不下，已成為全球重大的公共衛(wèi)生問題和社會(huì)問題之一。對(duì)艾滋病患者進(jìn)行抗病毒治療雖不能根除其體內(nèi)的艾滋病病毒，但能使其生存時(shí)間顯著延長(zhǎng)，并可降低艾滋病病毒的傳播率。目前，艾滋病已經(jīng)成為一種可被控制的慢性疾病[1]。然而，當(dāng)艾滋病患者或艾滋病病毒感染者的病情被確診時(shí)，其往往會(huì)因病情不能被治愈和難以被社會(huì)所接受而發(fā)生相當(dāng)強(qiáng)烈的心理應(yīng)激反應(yīng)。艾滋病患者常可出現(xiàn)焦慮、恐懼、絕望、羞愧及罪惡感等不良心理，并可因擔(dān)心被外人知道其患有艾滋病而拒絕接受正規(guī)的治療，進(jìn)而可使病情持續(xù)進(jìn)展。自2011年4月起,我們按照擬定的健康管理方案對(duì)1例艾滋病患者進(jìn)行有計(jì)劃、規(guī)范化的健康管理，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

某患者，女性，40歲，農(nóng)民。2010年12月，該患者全身出現(xiàn)皮疹,在多家私人診所進(jìn)行治療無效。2011年3月，該患者就診于縣皮膚性病門診部，在采集其血樣送至縣疾控中心艾滋病篩查實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行檢測(cè)后證實(shí)，其HIV抗體呈陽(yáng)性。此后，采集其血樣送至省疾控中心艾滋病確認(rèn)實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行確認(rèn)檢測(cè)，檢測(cè)結(jié)果顯示：1）CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)為7個(gè)/μL；2）經(jīng)血常規(guī)檢驗(yàn)，其血細(xì)胞比積為0.326，紅細(xì)胞平均體積為123.0 fl，平均血紅蛋白量為46.0 pg，平均血紅蛋白濃度為374 g/L，中間白細(xì)胞比例為0.144，淋巴細(xì)胞比例為0.401。3）進(jìn)行肝功能7項(xiàng)檢測(cè)的結(jié)果無異常。該患者的癥狀及體征主要為：全身淺表淋巴結(jié)腫大，全身發(fā)生瘙癢性丘疹樣皮炎，有少量的卡波西肉瘤。該患者的個(gè)人史為：平時(shí)在家務(wù)農(nóng)，生活和勞動(dòng)有規(guī)律，于二十歲結(jié)婚，生育2男。2009年5月，其丈夫因患病死亡。2010年9月，該患者從內(nèi)地到海南打零工，并與一喪偶男子同居。該患者的家族史為：其家翁、家婆及兩個(gè)兒子均健康。

1.2 健康危險(xiǎn)因素評(píng)估

1.2.1 該患者原配偶的致死病因不詳。據(jù)該患者描述，其丈夫應(yīng)是感染艾滋病病毒后發(fā)病死亡。

1.2.2 2010年9月起，該患者與一男子同居，有感染艾滋病病毒的條件。

1.2.3 經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，該患者的HIV抗體呈陽(yáng)性。經(jīng)血常規(guī)檢查，其5項(xiàng)血常規(guī)指標(biāo)高出正常值,1項(xiàng)血常規(guī)指標(biāo)低于正常值。該患者的CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)為7個(gè)/μL 。

1.2.4 該患者的臨床癥狀及體征主要為：全身淺表淋巴結(jié)腫大，全身出現(xiàn)瘙癢性丘疹樣皮炎，有少量的卡波西肉瘤。該患者的病情已進(jìn)入艾滋病發(fā)病期。

1.2.5 在獲知艾滋病病毒的檢測(cè)結(jié)果后，該患者出現(xiàn)焦慮、恐懼的心理，其情緒低落，不愿跟他人交流，且有輕生的念頭。

1.2.6 預(yù)計(jì)在未來的0.5～2年內(nèi)，該患者因發(fā)生多器官機(jī)會(huì)性感染致死的可能性很大[2]。該患者需要及早接受心理疏導(dǎo)、健康行為干預(yù)和抗病毒藥物治療。

1.3 健康管理方案

1.3.1 制定健康管理方案 對(duì)該患者的健康狀況進(jìn)行全面的監(jiān)測(cè)、分析及評(píng)估，進(jìn)而確定對(duì)其進(jìn)行包括健康咨詢指導(dǎo)、健康危險(xiǎn)因素干預(yù)等在內(nèi)的健康管理方案。

1.3.2 進(jìn)行訪視 制定對(duì)該患者進(jìn)行首次訪視的計(jì)劃，本著保護(hù)艾滋病患者個(gè)人隱私的原則，選定既是公共場(chǎng)所且較僻靜的地方與其進(jìn)行初次接觸（見面）。在與其進(jìn)行交流時(shí)，先從一般性的話題（如詢問其生活、經(jīng)濟(jì)、工作、家庭等基本情況）開始交談，在獲取其信任后再切入關(guān)鍵話題。了解患者的婚姻情況、民族、文化程度、配偶/固定性伴的情況、性接觸史、受血/血制品史、供血史、生育史及職業(yè)史。隨后，向其介紹艾滋病的基本知識(shí)，包括該病的傳播途徑、患者的臨床癥狀、感染后個(gè)人防護(hù)和家庭防護(hù)的方法等。讓患者全面地認(rèn)知艾滋病，堅(jiān)定其維護(hù)自身健康、對(duì)家庭和社會(huì)負(fù)責(zé)的信念。

1.3.3 進(jìn)行抗病毒治療的認(rèn)知干預(yù) 根據(jù)國(guó)家免費(fèi)艾滋病抗病毒治療手冊(cè)對(duì)其病情進(jìn)行評(píng)估，該患者CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（7/μL）遠(yuǎn)低于標(biāo)準(zhǔn)值，符合進(jìn)行抗病毒治療的條件（CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)≤350個(gè)/μL）,故應(yīng)對(duì)其進(jìn)行用藥治療。在對(duì)該患者進(jìn)行抗病毒治療前，應(yīng)動(dòng)員其先進(jìn)行全面的體檢，并向其講明進(jìn)行用藥治療初期可能發(fā)生的不良反應(yīng)及應(yīng)對(duì)不良反應(yīng)的方法，避免其因在治療中自行停藥而影響療效。在對(duì)該患者進(jìn)行首次抗病毒治療的12個(gè)月內(nèi)對(duì)其進(jìn)行7次隨訪，以便為其提供相應(yīng)的心理支持和技術(shù)支持。

1.3.4 進(jìn)行用藥治療的方案 對(duì)該患者進(jìn)行藥物治療的原則是：為其使用小劑量的藥物進(jìn)行治療，在保障其臨床療效的同時(shí)盡可能減輕其不良反應(yīng)。根據(jù)患者的CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（7個(gè)/μL）、HIV-1病毒載量（9560拷貝/ml）及其體重(其體重小于60 kg)，按國(guó)家推薦的“免費(fèi)抗病毒治療成人一線方案”為其制定并實(shí)施治療計(jì)劃：1）司他夫定（D4T，規(guī)格為15 mg/片），口服，2次/d，2片/次。2）拉米夫定（3TC，規(guī)格為300 mg/片），口服，1次/d，1片/次。3）奈韋拉平（NVP，規(guī)格為200 mg/片），口服，1次/d，1片/次，用藥2周后將用藥量改為2次/d，1片/次。4）治療12個(gè)月后，為其使用齊多夫定（AZT，規(guī)格為300 mg/片）進(jìn)行治療，同時(shí)停用司他夫定。齊多夫定的用法是：口服，1次/d，1片/次。5）在用藥治療2個(gè)月后，對(duì)患者進(jìn)行病毒載量和CD4細(xì)胞檢測(cè)。在用藥治療3個(gè)月后，每3～4個(gè)月對(duì)其進(jìn)行一次上述檢測(cè)，以觀察其臨床療效（目前國(guó)際上主要以HIV-1病毒載量和CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)作為判斷治療艾滋病效果的指標(biāo)）和調(diào)整用藥方案。

1.3.5 創(chuàng)造良好的社會(huì)支持環(huán)境 1）保持與省級(jí)艾滋病治療專家組的聯(lián)系，獲取其技術(shù)支持，由其負(fù)責(zé)對(duì)干預(yù)人員進(jìn)行培訓(xùn)和對(duì)患者進(jìn)行會(huì)診及心理指導(dǎo)。2）創(chuàng)造社會(huì)支持環(huán)境。組織開展多形式、大眾性的反歧視艾滋病患者宣傳活動(dòng)，消除社會(huì)對(duì)艾滋病患者的歧視，減輕其對(duì)疾病的恐懼感，增強(qiáng)其進(jìn)行長(zhǎng)期治療的信心。在對(duì)患者進(jìn)行健康管理時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做到對(duì)其不鄙視、不漠視，在與其進(jìn)行交流時(shí)不可表現(xiàn)出居高臨下的態(tài)度，不可用教訓(xùn)人的口吻說話。

1.3.6 進(jìn)行社會(huì)救助 與勞動(dòng)和社會(huì)保障部門進(jìn)行協(xié)調(diào)，貫徹落實(shí)《國(guó)務(wù)院關(guān)于切實(shí)加強(qiáng)艾滋病防治工作的通知》（國(guó)發(fā)[2004]7號(hào)文）中關(guān)于對(duì)艾滋病患者的救治政策，切實(shí)保證參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的艾滋病患者能接受免費(fèi)的基本治療。在城鄉(xiāng)居民家庭中，若因家庭成員罹患艾滋病而導(dǎo)致家庭人均收入低于當(dāng)?shù)鼐用褡畹蜕畋Ｕ蠘?biāo)準(zhǔn)，要將該家庭納入低保家庭的范圍[3]。本文中的患者無固定工作，其每月打零工的收入有限，其每個(gè)月的生活費(fèi)用和接受治療、檢查費(fèi)用的總額大于其收入總額，因此我們?yōu)槠錉?zhēng)取到民政低保的待遇，以保證其治療的順利進(jìn)行。

1.3.7 進(jìn)行生活方式管理 為該患者制定合理的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，重點(diǎn)指導(dǎo)其不要做重體力勞動(dòng)、避免在太陽(yáng)下暴曬或在天氣過冷時(shí)進(jìn)行戶外活動(dòng)（此時(shí)宜在家中做一些伸展活動(dòng)）。指導(dǎo)該患者進(jìn)行近距離步行等有氧運(yùn)動(dòng)，并適當(dāng)?shù)貐⒓右恍┑拇蟊娀慕∩硇蓍e活動(dòng)。

1.3.8 進(jìn)行飲食管理 艾滋病患者可發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，而發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)進(jìn)一步降低其免疫力，加快其病情的發(fā)展[4]。對(duì)艾滋病患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療的主要目標(biāo)是促進(jìn)其體內(nèi)蛋白質(zhì)的合成，為改善其免疫功能提供必要的營(yíng)養(yǎng)及能量?jī)?chǔ)備。我們?cè)趯?duì)該患者進(jìn)行藥物治療期間積極地對(duì)其進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療，并根據(jù)《中國(guó)居民膳食指南》（2007）版為其制定了個(gè)體化的飲食方案。

1.3.9 睡眠管理 獲得良好的睡眠在消除疲勞、恢復(fù)體力、保護(hù)大腦、增強(qiáng)免疫力等方面均具有重要的意義。因此，我們指導(dǎo)該患者在晚餐時(shí)不吃有刺激性的食物或喝可導(dǎo)致精神興奮的飲料，在晚上按時(shí)就寢，每天保證8個(gè)小時(shí)的睡眠時(shí)間。

1.3.10 對(duì)患者及其家人進(jìn)行疾病監(jiān)測(cè)與健康管理 根據(jù)國(guó)家艾滋病防治工作方案和國(guó)家免費(fèi)艾滋病抗病毒藥物治療手冊(cè)的要求，在該患者初次接受抗病毒治療的當(dāng)年對(duì)其進(jìn)行4次CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)的監(jiān)測(cè)和相應(yīng)的血常規(guī)、肝功能檢驗(yàn)，并對(duì)其進(jìn)行一次HIV-1病毒載量的檢測(cè)，以了解其進(jìn)行抗病毒治療的效果及發(fā)生用藥不良反應(yīng)的情況。根據(jù)上述情況，對(duì)該患者的用藥方案進(jìn)行調(diào)整。對(duì)該患者生活中的密切接觸者（如患者的性伴侶、家人等）進(jìn)行艾滋病監(jiān)測(cè)，為其提供預(yù)防艾滋病的知識(shí)，促使其采取艾滋病防護(hù)措施，并要求其在6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行一次HIV檢測(cè)。若其檢測(cè)結(jié)果呈陰性，可在艾滋病監(jiān)測(cè)的時(shí)間滿1年時(shí)對(duì)其進(jìn)行第二次HIV檢測(cè)[5]，并在第二年對(duì)其進(jìn)行第三次HIV檢測(cè)（即對(duì)其進(jìn)行2年的醫(yī)學(xué)觀察）。在對(duì)該患者生活中的密切接觸者進(jìn)行艾滋病監(jiān)測(cè)后，應(yīng)及時(shí)向其通告各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，以增強(qiáng)其對(duì)用藥治療和健康管理的依從性。

2 結(jié)果

在進(jìn)行健康管理2個(gè)月后對(duì)該患者進(jìn)行復(fù)查，其CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)為56個(gè)/μL，其臨床癥狀有所改善。在進(jìn)行健康管理6個(gè)月后進(jìn)行復(fù)查，該患者的CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)為78個(gè)/μL，其病毒載量值降至4510 cp/ml，其臨床療效較好。在對(duì)其進(jìn)行健康管理9個(gè)月后進(jìn)行復(fù)查，該患者的CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)為96個(gè)/μL。在對(duì)其進(jìn)行健康管理滿一年時(shí)對(duì)該患者進(jìn)行復(fù)查，其CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)為133個(gè)/μL，其全身淋巴結(jié)腫大、卡波西肉瘤、全身瘙癢性丘疹樣皮炎等癥狀消失。囑該患者堅(jiān)持進(jìn)行用藥治療。在其接受治療的當(dāng)年對(duì)其進(jìn)行隨訪次數(shù)為7次，此后改為4次/年，同時(shí)每年對(duì)其進(jìn)行2次CD4檢測(cè)、1次病毒載量檢測(cè)及4次血常規(guī)、肝功能檢驗(yàn)。在進(jìn)行健康管理滿兩年時(shí)對(duì)該患者進(jìn)行復(fù)查，其CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)為229個(gè)/μL，其HIV－1病毒載量明顯降低（小于20 CP/ml，此時(shí)已“測(cè)不出”病毒）。

通過對(duì)該患者進(jìn)行有計(jì)劃、規(guī)范化的健康管理,該患者基本掌握了防治艾滋病的基礎(chǔ)知識(shí)，其心理狀態(tài)、對(duì)治療的依從性均良好，其HIV－1病毒載量明顯降低，其體內(nèi)艾滋病病毒的復(fù)制受到了有效的抑制，其體內(nèi)的CD4+T淋巴細(xì)胞明顯增多，其免疫力明顯增強(qiáng)，其生活質(zhì)量明顯提高。同時(shí)，該患者的家人也得到了有效的艾滋病防護(hù)。經(jīng)監(jiān)測(cè)和醫(yī)學(xué)觀察，其家人在2年未發(fā)生艾滋病病毒感染。

3 討論

本次研究的結(jié)果證實(shí)，對(duì)艾滋病患者進(jìn)行規(guī)范的健康管理能充分滿足其對(duì)該病相關(guān)知識(shí)的需求和心理需求，提高其對(duì)治療的依從率，改善其生活質(zhì)量，并可降低艾滋病病毒的傳播率。