陳登蓮

【摘 要】目的：探討人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后如何有效防止粘連，預(yù)防并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量。方法：對同一主刀醫(yī)生做的60例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人，進行同期隨機分為觀察者與對照組，將觀察組進行系統(tǒng)的疼痛干預(yù)進行早期功能鍛煉。結(jié)果：出院后3個月回訪，完全自理的有54例，部分依賴家人的有6例。疼痛完全消失的有48例，疼痛減輕的有12例。60例患者均未發(fā)生畸形與脫位，無深靜脈血栓發(fā)生。結(jié)論：人工髖關(guān)節(jié)置換患者的術(shù)后康復(fù)，很大一部分受疼痛的影響，在護痛的情況下錯過了有效康復(fù)的最佳時期。因此，在無痛的條件下進行功能鍛煉，可有效防止粘連，減輕水腫，預(yù)防深靜脈血栓的形成等并發(fā)癥。

【關(guān)鍵詞】人工髖關(guān)節(jié)置換；疼痛干預(yù)；功能鍛煉；深靜脈血栓；關(guān)節(jié)粘連

【中圖分類號】R47 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】1672-3783（2018）08-0113-01

隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提高，髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)已經(jīng)較為成熟。很多髖關(guān)節(jié)疾患的病人迎來福音。 有效重建髖關(guān)節(jié)功能，去除病灶，糾正畸形，改善功能及生活質(zhì)量，使長期臥床患者重新站起來。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者伴有不同程度的疼痛，嚴重影響了患者的活動度，在常規(guī)護理的情況下，因為疼痛的影響，患者存在拒絕早期主動及被動功能鍛煉，當(dāng)疼痛減輕后，局部已開始在病理學(xué)角度的不同程度的粘連與瘢痕，再開始鍛煉時不僅增加了疼痛還影響了組織學(xué)的康復(fù)。因此髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期功能鍛煉，予有效的疼痛干預(yù)是關(guān)鍵。為此我院于2014.5-2016.5同一手術(shù)醫(yī)生所做的其中適合條件的60例患者于當(dāng)年分成對照組與觀察組進行護理觀察、回訪比較，具體報告如下：

1 臨床資料

1.1患者選擇標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為同一手術(shù)醫(yī)師主刀手術(shù)的患者②復(fù)合原發(fā)性或繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎引起的髖關(guān)節(jié)強直、成人股骨頭無菌性壞死、創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎、股骨頸骨折有移位的頭下型或經(jīng)頸型，年齡>55歲者。③單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換。排出標(biāo)準(zhǔn)：①既往有關(guān)節(jié)感染、關(guān)節(jié)結(jié)核、骨髓炎，或下肢有其他疾病導(dǎo)致關(guān)節(jié)嚴重畸形或活動受限的；②有嚴重基礎(chǔ)疾病者；③術(shù)后切口Ⅲ期愈合或出現(xiàn)并發(fā)癥者。

2014.5-2016.5所做的髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)中，其中適合條件的60例患者，于同期將其分成對照組與觀察組進行護理觀察、回訪比較?；颊呒凹覍倬橥獠⒑炇鹬橥鈺?/p>

1.2一般資料

觀察組：30例，男11例、女19例，年齡55-80歲，平均年齡68歲，平均體重64kg。

對照組：30例。男13例、女17例，年齡58-79歲，平均年齡67.5歲，平均體重66kg。

2 方法

2.1對照組：按髖關(guān)節(jié)置換護理常規(guī)護理，指導(dǎo)患者進行康復(fù)鍛煉，并告知目的及注意事項，評估為完全理解。疼痛治療主要為應(yīng)急藥物止痛療法。

2.2實驗組：除按髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后護理常規(guī)護理外，予系統(tǒng)的疼痛干預(yù)；

2.2.1.術(shù)后予患者常規(guī)運用自控式鎮(zhèn)痛泵[3]，知道患者正確使用鎮(zhèn)痛泵，減少其疼痛。

2.2.2.予安置于具有搶救條件的溫馨病房，因患者喜好安排陪護人員，減輕患者恐懼心理等不良情緒。

2.2.3.術(shù)后早期予溫度療法的鎮(zhèn)痛干預(yù)；用干毛巾包裹鹽水冰袋予術(shù)肢前、外、內(nèi)側(cè)間斷冷敷，每次20min，間隔4小時一次，連續(xù)3天[1]。

2.2.4.指導(dǎo)并協(xié)助患者早期在無痛的條件下進行主動、被動功能鍛煉，并采取合理的舒適體位。

2.2.5.予心理暗示療法，強化我院實施的鎮(zhèn)痛療法的療效；告知早期功能鍛煉的作用及目的，有效的取得患者配合。

2.2.6.制定有計劃的康復(fù)鍛煉方案：

①術(shù)后2小時開始指導(dǎo)患肢遠端的主動、被動功能鍛煉；教會患者鍛煉股四頭肌、腓腸肌的方法，被動活動各足趾及踝泵運動，按摩足部及小腿肌肉群等。

②6小時后在護士的監(jiān)控及幫助下開始行主動加被動關(guān)節(jié)功能鍛煉：如踝泵運動、曲膝曲髖運動，嚴格限制活動范圍，避免內(nèi)旋內(nèi)收及曲髖大于90度，曲髖度數(shù)從45度以下開始，掌握循序漸進原則。理想活動范圍每天支腿抬高增加10-15度，視疼痛情況及患者身體狀況而定，4-14天恢復(fù)到功能活動范圍。髖關(guān)節(jié)活動度在70-90度，外展15度、外旋10度。

③患者術(shù)后關(guān)節(jié)不穩(wěn)，嚴格控制患者的體位，患者平臥時兩腿之間夾一三角形軟枕，防止髖部內(nèi)收。予患肢穿上“丁”字鞋，防止患肢外旋，膝下放一薄軟枕，可增加患者舒適度及避免皮膚及神經(jīng)的不必要的壓迫。

④具有針對性有計劃的鍛煉髖關(guān)節(jié)周圍的相關(guān)肌群。

2.2.7動態(tài)觀察疼痛程度，并及時予干預(yù)措施：

①術(shù)后早期功能鍛煉疼痛明顯，在鎮(zhèn)痛泵未拔出時，功能鍛煉前進行加強給藥一次，如患者鎮(zhèn)痛泵已經(jīng)拔出，鍛煉前30分鐘予患者口服止痛藥，可以有效的防止疼痛[1]。鍛煉以后局部血液循環(huán)加快，疼痛因子明顯增加，再加上因為血液循環(huán)不暢引起的水腫等多種原因的作用下，疼痛更為明顯。因此在鍛煉以后及時進行局部冷敷，達到收縮血管、防止靜脈充血所致的水腫，緩解疼痛的目的。

②大部分患者在夜間疼痛明顯，予睡前或疼痛發(fā)作前口服止痛藥及促進睡眠的措施，可有效防止夜間疼痛的發(fā)生。

2.2.8.在有效鎮(zhèn)痛的前提下鼓勵患者早期自我護理，以增加患者的疼痛耐受性。2.2.9.根據(jù)患者的X線檢查骨痂形成情況進行確定負重及棄柺時間。

2.3觀察指標(biāo)：

2.3.1通過視覺模擬評分法（VAS）對兩組患者進行比較；分別于術(shù)后6小時、12小時、24小時、2天、3天、6天、15天、1月、3月進行比較，VAS總分為0（無）-10（劇痛）。

2.3.2 術(shù)后3個月由專職的護士按國際公認的Harris評分標(biāo)準(zhǔn)[5]對髖關(guān)節(jié)進行綜合評分；評定標(biāo)準(zhǔn)由疼痛（0-44分）；功能（0-47分）；關(guān)節(jié)活動范圍（0-5分）；畸形（0-4分）；90-100分是優(yōu)，80-89是良，70-79分是中，70分以下是差。

3 結(jié)果：

3.1兩組術(shù)后3月內(nèi)疼痛干預(yù)后疼痛評分比較 見表1.

3.2兩組術(shù)后3月髖關(guān)節(jié)功能比較 見表2.

4 討論：

人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的康復(fù)效果很大一部分取決于早期的功能鍛煉，妨礙功能鍛煉的最根本原因為疼痛。1.在對照組與觀察組中，術(shù)后3天內(nèi)，對照組予常規(guī)鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛并保持外展中立位。觀察組予毛巾包裹鹽水冰袋在術(shù)肢前、外、內(nèi)側(cè)間斷冷敷，每次20min，間隔4小時一次，連續(xù)3天。因組織修復(fù)原理及熱脹冷縮原理，組織受創(chuàng)傷后出血，會反射性刺激機體局部增加血液流動量，隨著血量的增加，溫度也相應(yīng)升高，在受溫度的影響，局部血管會呈現(xiàn)擴張狀態(tài)，由此惡性循環(huán)，手術(shù)肢體髖關(guān)節(jié)周圍出現(xiàn)內(nèi)出血及組織水腫現(xiàn)象，加重患肢內(nèi)出血及疼痛。內(nèi)出血吸收及排出不良是形成關(guān)節(jié)及組織粘連的重要因素之一，嚴重延長患者康復(fù)時間，明顯增加康復(fù)難度。3天后結(jié)果顯示觀察組疼痛明顯低于對照組，腫脹基本消失，能很好的配合護士進行肌肉的靜性收縮及遠端的關(guān)節(jié)鍛煉。而對照組疼痛明顯，患肢腫脹，不能很好地配合主動功能鍛煉，拒絕被動功能鍛煉。2.對照組予指導(dǎo)患者早期進行下肢的靜性收縮及遠端的關(guān)節(jié)功能鍛煉，嚴格監(jiān)控活動范圍，患者因護痛原因不能達到要求的預(yù)期效果。予肌肉按摩時患者訴疼痛難忍，拒絕按摩或推遲按摩時間；觀察組予鍛煉前加強鎮(zhèn)痛給藥一次，半小時予指導(dǎo)患者靜性肌肉收縮及遠端的關(guān)節(jié)功能鍛煉，護士在一旁進行協(xié)助與指導(dǎo)，必要時予被動的關(guān)節(jié)活動，教會患者把握活動范圍，從遠端到近端進行早期的肌肉按摩，有利于靜脈回流及局部淤血吸收。3.早期指導(dǎo)患者進行自我護理及患肢髖關(guān)節(jié)相關(guān)肌群的功能鍛煉，以促進患者的角色適應(yīng)，增加戰(zhàn)勝疾病的信心，樹立自信；髖關(guān)節(jié)相關(guān)肌群的早期鍛煉，增加髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，為下床活動做好準(zhǔn)備。指導(dǎo)及鼓勵對照組進行床上半臥位洗臉及漱口，患者訴疼痛難忍，勉強可以完成，指導(dǎo)患者取健側(cè)臥位，兩腿之間夾一軟枕，防止髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋內(nèi)收，患者因疼痛原因幾乎不能堅持5分鐘。不能完成側(cè)臥屈膝及俯臥位等動作。觀察組予功能鍛煉前半小時予鎮(zhèn)痛藥物的運用，在護士的協(xié)助下能夠很好地完成以上動作，如健側(cè)臥位、俯臥位屈膝運動，可自己半臥位洗臉漱口及進餐等。4. 疼痛在某些方面對機體而言是一個有效的保護信號，所以加強功能鍛煉的監(jiān)護是有必要的。在無痛的情況下，患者容易忽略髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的禁忌，是術(shù)后發(fā)生脫位及畸形的主要原因，因此，在進行無痛髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的功能鍛煉時，一定要有專業(yè)護士指導(dǎo)并監(jiān)督。加強疾病知識宣教，增強患者的防范意識。

因此術(shù)后予在有效鎮(zhèn)痛的條件下功能鍛煉，已經(jīng)成為現(xiàn)階段的理想模式。首先：護士應(yīng)具備專業(yè)的業(yè)務(wù)技能，必須了解整個手術(shù)過程，包括手術(shù)方式、手術(shù)入路及局部解剖情況。其次：加強患者的解釋及溝通，讓患者從根本上認識配合治療的重要性及注意事項，使患者與護士共同為康復(fù)努力，避免對醫(yī)護人員的過分依賴。再次：建立完善的疼痛干預(yù)措施、康復(fù)訓(xùn)練計劃是達到預(yù)期目標(biāo)的重要前提條件。

參考文獻

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