趙薇　何彬

醫(yī)院業(yè)務(wù)量的增大和多樣化，使門（急）診的退費現(xiàn)象不斷增多、掛收人員的工作量不斷增大，同時也暴露出了不容忽視的風(fēng)險與隱患。本研究主要針對北京市某口腔醫(yī)院2013年～2017年5年間的門（急）診退費金額和例數(shù)進行占比分析和趨勢分析，并進一步剖析各年度退費原因、各類原因發(fā)生的占比及變化趨勢，探討造成門（急）診退費的主要原因，為后續(xù)探索如何合理控制退費造成的風(fēng)險研究提供理論依據(jù)。

隨著醫(yī)院業(yè)務(wù)量的不斷增加，提供服務(wù)的類型逐漸拓展，門（急）診收、退費渠道、方式變得多樣化，特別是伴隨著醫(yī)改的縱深發(fā)展，醫(yī)療服務(wù)信息化手段不斷創(chuàng)新，門（急）診收費的工作從內(nèi)容、職責(zé)、體量上都發(fā)生著很大變化，醫(yī)院應(yīng)對退費工作持續(xù)關(guān)注，發(fā)現(xiàn)問題、查找原因、合理應(yīng)對，提高日常工作效率、降低風(fēng)險、完善管理。

本文將對北京市某口腔醫(yī)院2013年～2017年的退費數(shù)據(jù)及每項數(shù)據(jù)的原因進行總結(jié)分析，為醫(yī)院系統(tǒng)管理退費工作提供理論基礎(chǔ)。選取北京市某口腔醫(yī)院2013年1月～2017年12月門診收入的退費數(shù)據(jù)，并對應(yīng)采集每例退費的原因。其中，數(shù)據(jù)的納入排除標準如下——

納入標準：1.每例收、退費數(shù)據(jù)都必須交易完整；2.每例退費數(shù)據(jù)需有對應(yīng)的退費原因登記。

排除標準：1.原因不明的退費數(shù)據(jù)本研究做原因分析時，不予以考慮。

本研究根據(jù)上述納入和排除標準，篩選3852條退費數(shù)據(jù)作為研究對象，并進行系統(tǒng)分析。

歷年退費整體情況分析

本部分對于退費整體情況的分析主要是從兩個角度：一是從歷年退費例數(shù)及占比變化分析，二是退費金額占收入總數(shù)的占比分析。

首先從退費總例數(shù)的角度分析，從五年的總趨勢分析，退費例數(shù)處于上升的趨勢，從2013年的915例上升到了2017年的1115例，增長了22.4%，平均增長了21.86%，臨床科室退費多集中在開展外科、種植、牙體、兒科的專業(yè)科室，醫(yī)技科室退費多集中在放射科。

從退費總金額變化的角度分析，2013年～2017年退費總金額處于上升趨勢，2017年比2013年增加了136.01%，平均每年增長18.73%，其中，2017年較2016年的增幅較大，增長了71.85%。

從退費金額占比的角度分析，退費金額占比最高的在2017年，為0.58%退費金額占比最低的在2015年，為0.322%，2013年到2017年的平均增長率為6.93%。

歷年退費原因分析

從退費原因角度進一步分析，醫(yī)院結(jié)合實際情況，將退費原因主要分為五個大方面，即患者原因、醫(yī)院原因、醫(yī)保原因、醫(yī)療糾紛、其他原因，表現(xiàn)為患者要求更改藥療、調(diào)整治療方案、對醫(yī)保政策不了解更改結(jié)算性質(zhì)等現(xiàn)象。

從退費原因的占比角度分析，主要包括兩個方面，即退費金額和退費例數(shù)。各類原因的退費金額占比的情況如下所示，占比最高的是由患者原因造成的退費，五年間，各類原因退費占比從高到低依次為：患者原因55.78%、醫(yī)院原因24.49%、醫(yī)療原因3.83%、醫(yī)保原因1.38%、其他原因14.52%。

各類原因的退費例數(shù)占比中，占比最高的仍然是患者原因造成的退費，占比為58.02%其次是醫(yī)院原因造成的退費，占比約為25.37%；另外，醫(yī)療糾紛造成的退費占2.54%，醫(yī)保原因占2.72%，其他原因占11.36%。

從2013年～2017年的各類退費原因金額變化的角度分析，五年間，四類退費原因總金額均處于上升的趨勢，上升幅度較大的是患者原因和醫(yī)院原因。醫(yī)保原因和其他原因造成的退費金額增長不是很明顯，但醫(yī)療糾紛造成的退費現(xiàn)象在四年間呈現(xiàn)出下降趨勢。具體分析如下：

患者原因造成的退費金額四年間增長了136.01%，其中2016年～2017年間增長的幅度最大，一年內(nèi)增長了71.85%，2014年～2016年持續(xù)保持相對平穩(wěn)的狀態(tài)。從各項原因的角度分析由于患者自身原因造成的退費金額增高速度較為迅速，增幅最高出現(xiàn)在2016年到2017年間，增長了2.4倍，集中在外科、正畸、種植、放射等科室，其他科室各有增長、降低。外科種植患者多為治療效果不滿意所導(dǎo)致；正畸患者多為治療周期過長，無法堅持或?qū)υO(shè)計不滿意導(dǎo)致；放射多為拍片退費，患者拍片不能配合或不符合拍片要求無法拍片。醫(yī)院原因造成的退費影響總體呈現(xiàn)出增高的趨勢，平均增長率為9.04%。醫(yī)保造成的退費2013年～2017年間整體處于上升狀態(tài)，但由于每年醫(yī)保造成的退費數(shù)額較少，每年波動的數(shù)額較少，所以，醫(yī)保退費對于整體退費現(xiàn)象的影響較小。醫(yī)療糾紛造成的退費在2013年～2017年間整體處于下降狀態(tài)，2017年較2013年下降了92.06%。另外，需要提及的是2017年4月8日北京市醫(yī)改正式實施，其中本文所研究的醫(yī)院共規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價格128項，有88項醫(yī)療服務(wù)價格廢止，取消了藥品加成，由于醫(yī)改原因造成的退費僅為16例，均為規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價格原因造成，醫(yī)改未導(dǎo)致大批量退費的情況。

從退費例數(shù)的角度分析，2017年總退費例數(shù)較2013年增長了21.86%。其中退費例數(shù)變化較大的是醫(yī)院原因的退費和患者原因的退費，患者原因的退費現(xiàn)象在2013年～2017年間整體處于上升趨勢，從2013年的453例上升到了2017年的669例，上升了47.68%。另外，除了醫(yī)療糾紛的退費外，其他原因的退費現(xiàn)象都略有上升，但例數(shù)的變化幅度相對較小。

從2013年～2017年各類原因占總退費金額的比值的角度分析，由于患者原因造成的退費金額在2013～2017年間始終處于最高的占比，五年間平均占比為55.78%，患者原因和醫(yī)保造成的原因金額占比五年間略有下降。

從2013年～2017年各類原因占總退費例數(shù)的占比角度分析，占比原因最高的仍然是患者原因和醫(yī)院原因，其中，患者原因造成的退費例數(shù)均達到了一半以上，醫(yī)保和醫(yī)療糾紛的占比仍處于較低的位置。

退費例數(shù)上升但占比處于下降趨勢

從絕對數(shù)的角度分析，醫(yī)院退費的例數(shù)和退費的金額均處于持續(xù)上漲的狀態(tài)，醫(yī)院總體業(yè)務(wù)量的上升趨勢更為明顯，業(yè)務(wù)量上漲的幅度大于退費的幅度，即醫(yī)院退費金額的比例處于下降的趨勢。退費金額的比例下降，可以側(cè)面反映醫(yī)院在退費管理方面的工作效果提升。多年來，多數(shù)醫(yī)院受傳統(tǒng)思想的影響，“重醫(yī)療，輕管理”，不斷爆出門診收、退費違規(guī)甚至犯罪的情況，引起了社會廣泛的關(guān)注，醫(yī)院也對這些方面予以了高度關(guān)注。醫(yī)院管理部門對相關(guān)崗位尤其是掛號、收費部門對其部門崗位的人員進行了制度規(guī)范及培訓(xùn)，本研究退費金額比例的下降從一定程度上反映了管理部門工作效果的顯現(xiàn)。

醫(yī)療糾紛造成的退費呈現(xiàn)下降趨勢

通過研究結(jié)果討論得出，從絕對數(shù)的角度分析，退費金額和退費例數(shù)均處于上升狀態(tài)，但從退費原因的角度分析，醫(yī)療糾紛退費金額和例數(shù)均處于下降的趨勢。該現(xiàn)象可較為直觀地看出該醫(yī)院醫(yī)療糾紛管理所取得的成效。醫(yī)療糾紛，是當(dāng)前社會比較關(guān)注的問題，從醫(yī)院的管理角度上講，想從一定程度上控制醫(yī)療糾紛造成的退費，應(yīng)該完善醫(yī)療安全與質(zhì)量控制措施，健全組織機構(gòu)和規(guī)章制度，提高管理部門的執(zhí)行力。醫(yī)療糾紛退費金額的減少，反映出了醫(yī)院對于醫(yī)療糾紛重視和管理落實的肯定。

患者原因造成的退費占比較高且處于上升趨勢

研究結(jié)果顯示，由于患者的意愿、要求變更等患者原因產(chǎn)生的退費，是造成退費的主要原因。進一步分析，由于患者原因造成的退費主要包括幾個方面，比如，患者自身身體過敏原因、由于治療周期時間長或者患者為外地人員治療較不方便、治療費用過高等。對于這類原因的應(yīng)對，很多情況往往是不能夠避免的，醫(yī)院應(yīng)該繼續(xù)提倡醫(yī)生合理檢查、規(guī)范用藥，堅持因病施治。重視患者知情權(quán)和選擇權(quán)，對身體狀況確實不能承受檢查的患者要備好替代檢查方案，做復(fù)查項目并清楚告知復(fù)查原因，開處方時首次要問清是否懷孕、有無過敏史，堅持從患者角度出發(fā)，提高門診服務(wù)質(zhì)量。

醫(yī)保原因造成退費略有增加

針對醫(yī)保原因的退費現(xiàn)象，解決的辦法為加強與政策部門的溝通，及時了解醫(yī)保信息，通過多種途徑向社會公布，讓患者及時了解政策、信息，及時根據(jù)自身情況安排合理就診時間、減少退費。

醫(yī)改期間未造成大量退費

醫(yī)改期間，醫(yī)院通過全面培訓(xùn)、多部門協(xié)調(diào)配合、加大宣傳等措施，以患者的利益為出發(fā)點，將醫(yī)改原因引發(fā)退費的可能降到了最低，提高了部門工作效率，提高了患者滿意度。由于醫(yī)改期間良好的管理手段，使退費情況得到了有效控制。

綜上所述，醫(yī)院發(fā)生退費現(xiàn)象的原因很多，包括患者、醫(yī)院方面等。本研究對退費的原因做了系統(tǒng)的梳理，目的在于針對存在的問題找出合理的解決措施，進而降低退費現(xiàn)象的產(chǎn)生。提醒醫(yī)院管理人員加強對于自身工作的思考，防范醫(yī)院可能存在的各種風(fēng)險，同時提高醫(yī)院窗口的工作效率。