蔡毅，崔丹，毛宗福

2009年3月中共中央 國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，提出應(yīng)建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。國務(wù)院有關(guān)部門要認(rèn)真履行職責(zé)，密切配合，形成合力，加強(qiáng)監(jiān)督考核。地方政府要按照本意見和實(shí)施方案的要求，因地制宜制定具體實(shí)施方案和有效措施，精心組織，有序推進(jìn)改革進(jìn)程，確保改革成果惠及全體人民群眾［1］。福建省三明市自2012年2月啟動22家公立醫(yī)院綜合改革以來，采取了一系列針對醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的改革措施，通過改革藥品招采機(jī)制、全面取消藥品加成、實(shí)行院長和醫(yī)生年薪制、“三?！被鸾y(tǒng)一管理等手段，取得了醫(yī)保基金扭虧為盈、患者服務(wù)量增加、醫(yī)療性收入占比提高、藥占比快速下降、醫(yī)務(wù)人員收入提升、患者負(fù)擔(dān)減輕等一系列成效［2-5］?；颊邼M意度是評價(jià)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)品質(zhì)的一項(xiàng)核心指標(biāo)［6］。那么，患者對上述醫(yī)改成效的獲得感如何？滿意度如何？具體表現(xiàn)在哪些方面？為此，本研究以三明市醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的患者為調(diào)查對象，了解并比較其對醫(yī)院和基層兩級機(jī)構(gòu)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的滿意度情況，旨在全面評價(jià)三明市醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實(shí)施成效，為后續(xù)進(jìn)一步深化和落實(shí)改革提供參考。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 根據(jù)三明市衛(wèi)生計(jì)生委的推薦，采用典型抽樣法在三明市的1個(gè)區(qū)、2個(gè)縣共選取了4家綜合醫(yī)院（3家綜合醫(yī)院和1家縣中醫(yī)院）、6家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（包括2家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、4家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院），采用方便抽樣法選取門診患者，采用分層方便抽樣法分別從內(nèi)、外、婦、中醫(yī)4大病區(qū)選取住院患者，最終選取496例為調(diào)查對象，其中綜合醫(yī)院386例，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)110例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥15歲；（2）具有正常溝通和理解能力；（3）均簽署知情同意書。

1.2 調(diào)查方法 于2017年4月，采用自行設(shè)計(jì)的人口社會學(xué)特征調(diào)查問卷和18條目簡明患者滿意度問卷［5］進(jìn)行面對面現(xiàn)場調(diào)查。人口社會學(xué)特征調(diào)查問卷主要內(nèi)容包括：患者性別、年齡、受教育程度、醫(yī)療保險(xiǎn)類型、患者類型（住院/門診）、就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)類型（醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，本研究基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）?；颊邼M意度問卷分為7個(gè)維度，即：（1）一般滿意度；（2）技術(shù)服務(wù)質(zhì)量；（3）醫(yī)生人際交流能力；（4）醫(yī)患溝通能力；（5）服務(wù)經(jīng)濟(jì)性；（6）服務(wù)時(shí)效性；（7）服務(wù)可及性與便利性。共18個(gè)條目，每個(gè)條目的答案選項(xiàng)分為非常同意、同意、不確定、不同意、非常不同意，滿意度依次計(jì)為5分、4分、3分、2分、1分。其中，問題分為正向和負(fù)向兩個(gè)方向，正向問題包括第1、3、5、8、9、11、14、15、18條目，其他為負(fù)向問題。數(shù)據(jù)處理前，將負(fù)向問題答案轉(zhuǎn)為正向，以便計(jì)算滿意度，例如，條目4“有時(shí)候我會懷疑這里的醫(yī)生的診斷是否正確”，非常同意計(jì)5分，轉(zhuǎn)為正向表示滿意度時(shí)則計(jì)1分。每個(gè)條目滿意度評分1～5分，各維度滿意度得分計(jì)算方法為各條目得分之和除以條目個(gè)數(shù)，評分1～5分，得分越高，表示滿意度越高。

1.3 質(zhì)量控制方法 本研究調(diào)查員由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的武漢大學(xué)健康學(xué)院研究生和青年教師擔(dān)任，要求調(diào)查員清楚本研究的目的和意義、調(diào)查對象納入標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)確理解調(diào)查問卷內(nèi)容，結(jié)對模擬調(diào)查場景，充分熟練調(diào)查流程。調(diào)查開始前，由調(diào)查員向患者解釋本調(diào)查目的和意義，遵循自愿參與和匿名調(diào)查的原則，采取一問一答的方式，完成問卷。其中綜合醫(yī)院患者發(fā)放問卷386份，回收有效問卷369份，問卷的有效回收率為95.6%；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)患者發(fā)放問卷110份，回收有效問卷109份，問卷的有效回收率為99.1%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel建立數(shù)據(jù)庫并進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和邏輯校正，采用Stata 14.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以相對數(shù)表示采用χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的基本情況 醫(yī)院患者和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)患者的年齡、受教育程度、醫(yī)療保險(xiǎn)類型比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；性別和患者類型進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表1）。

表1 醫(yī)院患者和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)患者基本情況比較〔n（%）〕Table 1 Comparison of the baseline characteristics between patients from hospitals and those from grassroots medical institutions

2.2 醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)患者對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的滿意度評分比較 醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)患者對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)“一般滿意度”“技術(shù)服務(wù)質(zhì)量”“醫(yī)生人際交流能力”“醫(yī)患溝通能力”“服務(wù)經(jīng)濟(jì)性”“服務(wù)時(shí)效性”“服務(wù)可及性與便利性”7個(gè)維度的滿意度評分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)患者對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)“這里設(shè)備齊全，能給我提供完善的服務(wù)”“這里的醫(yī)生通常會向患者解釋清楚做生化檢查的原因”2個(gè)條目的滿意度評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；其他16個(gè)條目的滿意度評分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

從具體維度來看，醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)患者對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)滿意度評分最高的維度均為“醫(yī)生人際交流能力”，分別為（3.97±0.71）、（4.50±0.59）分；滿意度評分最低的維度均為“服務(wù)經(jīng)濟(jì)性”，分別為（3.34±0.71）、（3.87±0.67）分。從具體條目來看，醫(yī)院患者滿意度評分較高的2個(gè)條目為“這里的醫(yī)生對待患者友善禮貌”“這里的醫(yī)生診治患者時(shí)非常仔細(xì)”，分別為（4.16±0.80）、（4.11±0.73）分；滿意度評分較低的2個(gè)條目為“我確信經(jīng)濟(jì)因素不會妨礙我到這里就醫(yī)”“我在這里需要緊急醫(yī)療服務(wù)時(shí)，等候時(shí)間太長”，分別為（3.33±0.96）、（3.34±0.94）分?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)患者滿意度評分較高的2個(gè)條目為“這里的醫(yī)生對待患者友善禮貌”“我想看這里的任何醫(yī)生都很方便”，分別為（4.62±0.68）、（4.49±0.68）分；滿意度評分較低的2個(gè)條目分別為“我確信經(jīng)濟(jì)因素不會妨礙我到這里就醫(yī)”“這里設(shè)備齊全，能給我提供完善的服務(wù)”，分別為（3.74±0.99）、（3.77±0.92）分，具體見表2。

表2 醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)患者對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的滿意度評分比較（ ±s，分）Table 2 Comparison of the level of patient satisfaction with medical services provided by hospitals and grassroots medical institutions

表2 醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)患者對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的滿意度評分比較（ ±s，分）Table 2 Comparison of the level of patient satisfaction with medical services provided by hospitals and grassroots medical institutions

（n=109） t值 P值一般滿意度 3.70±0.69 4.01±0.66 4.209 ＜0.001我對這里的服務(wù)相當(dāng)滿意 4.09±0.73 4.35±0.64 3.370 ＜0.001我覺得這里的醫(yī)療服務(wù)，有些地方不令人滿意 3.30±0.92 3.67±0.95 3.619 ＜0.001技術(shù)服務(wù)質(zhì)量 3.87±0.57 4.09±0.57 3.592 ＜0.001這里設(shè)備齊全，能給我提供完善的服務(wù) 4.04±0.66 3.77±0.92 -3.406 0.999有時(shí)候我會懷疑這里的醫(yī)生的診斷是否正確 3.56±1.01 4.05±0.83 4.606 ＜0.001這里的醫(yī)生診治患者時(shí)非常仔細(xì) 4.11±0.73 4.45±0.59 4.414 ＜0.001我對這里的醫(yī)生看病的能力有所懷疑 3.77±0.84 4.10±0.71 3.758 ＜0.001醫(yī)生人際交流能力 3.97±0.71 4.50±0.59 7.133 ＜0.001這里的醫(yī)生太公事公辦了，沒有人情味 3.79±0.89 4.39±0.72 6.432 ＜0.001這里的醫(yī)生對待患者友善禮貌 4.16±0.80 4.62±0.68 5.538 ＜0.001醫(yī)患溝通能力 3.89±0.57 4.17±0.57 4.641 ＜0.001這里的醫(yī)生通常會向患者解釋清楚做生化檢查的原因 4.03±0.73 4.11±0.72 1.041 0.149有時(shí)這里的醫(yī)生不重視我對病情的陳述 3.75±0.85 4.24±0.71 5.537 ＜0.001服務(wù)經(jīng)濟(jì)性 3.34±0.71 3.87±0.67 6.951 ＜0.001我確信經(jīng)濟(jì)因素不會妨礙我到這里就醫(yī) 3.33±0.96 3.74±0.99 3.952 ＜0.001這里的醫(yī)療費(fèi)超出了我的承受能力 3.35±0.85 4.00±0.71 7.301 ＜0.001服務(wù)時(shí)效性 3.66±0.78 4.29±0.59 7.860 ＜0.001給我看病的過程中，這里的醫(yī)護(hù)人員有時(shí)太過倉促 3.57±0.91 4.25±0.71 7.150 ＜0.001看病時(shí)，這里的醫(yī)生花在我身上的時(shí)間通常十分充足 3.74±0.86 4.33±0.67 6.548 ＜0.001服務(wù)可及性與便利性 3.55±0.68 4.22±0.51 9.586 ＜0.001我想看這里的任何醫(yī)生都很方便 3.67±0.93 4.49±0.68 8.509 ＜0.001我在這里需要緊急醫(yī)療服務(wù)時(shí)，等候時(shí)間太長 3.34±0.94 4.00±0.79 6.675 ＜0.001我發(fā)現(xiàn)在這里想馬上就醫(yī)很困難 3.53±0.88 4.30±0.71 8.311 ＜0.001任何時(shí)候我需要這里的醫(yī)療服務(wù)，都能夠得到滿足 3.67±0.86 4.11±0.75 4.838 ＜0.001條目 醫(yī)院患者（n=369）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)患者

3 討論

3.1 患者對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)總體滿意度較高，但對服務(wù)經(jīng)濟(jì)性的滿意度欠佳 本研究結(jié)果顯示，三明市醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)患者對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的滿意度較高，一般滿意度評分分別為（3.70±0.69）、（4.01±0.66）分。尤其在對“這里的醫(yī)生診治患者時(shí)非常仔細(xì)”“這里的醫(yī)生對待患者友善禮貌”“這里的醫(yī)生通常會向患者解釋清楚做化驗(yàn)檢查的原因”這幾個(gè)條目上，醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)患者的滿意度評分均較高（＞4分）。患者對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)總體滿意度較高可能與以下原因有關(guān)：2012年2月，三明市啟動22家公立醫(yī)院改革，實(shí)施院長年薪制、醫(yī)生年薪制是其改革亮點(diǎn)，在年薪績效考核指標(biāo)中，將患者滿意度、醫(yī)生醫(yī)德醫(yī)風(fēng)納入考核范圍［7］。雖然既往三明市在控制醫(yī)療費(fèi)用上升、提高醫(yī)保補(bǔ)償比例方面有了一定的成效［7］，但患者對服務(wù)經(jīng)濟(jì)性的滿意度仍然是各維度中最低的，醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)患者對服務(wù)經(jīng)濟(jì)性的滿意度評分分別為（3.34±0.71）、（3.87±0.67）分。應(yīng)進(jìn)一步提高衛(wèi)生服務(wù)可負(fù)擔(dān)性。醫(yī)院服務(wù)的經(jīng)濟(jì)性仍存在較大的障礙，控制衛(wèi)生費(fèi)用的上升仍是三明醫(yī)改需要關(guān)注的重點(diǎn)；此外，考慮到部分患者對基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)濟(jì)性仍不滿意，應(yīng)加強(qiáng)對經(jīng)濟(jì)水平較低人群的關(guān)注，提高補(bǔ)助水平。

3.2 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)患者對醫(yī)療服務(wù)的滿意度評分高于醫(yī)院患者 本研究結(jié)果顯示，醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)患者對“這里設(shè)備齊全，能給我提供完善的服務(wù)”“這里的醫(yī)生通常會向患者解釋清楚做生化檢查的原因”2個(gè)條目的滿意度評分比較，差異無明顯差異，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)患者對7個(gè)維度和其余16個(gè)條目的滿意度評分均高于醫(yī)院患者。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)患者僅對“服務(wù)經(jīng)濟(jì)性”的滿意度評分＜4分，其余維度滿意度評分均＞4分。而醫(yī)院患者對7個(gè)維度的滿意度評分均＜4分。2014年三明市人民政府發(fā)布的《關(guān)于深化基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)患者第二輪改革的通知》（明政文〔2014〕110號）指出，為進(jìn)一步提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)患者服務(wù)水平和能力，充分調(diào)動基層醫(yī)務(wù)人員的積極性，建立維護(hù)公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)的長效機(jī)制，推進(jìn)基層首診、分級診療、雙向轉(zhuǎn)診的診療模式，進(jìn)一步減輕群眾醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)療服務(wù)的協(xié)調(diào)性、連貫性、整體性［8］。2016年三明市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組發(fā)布的《關(guān)于基層衛(wèi)生綜合改革督查情況的通報(bào)》（明醫(yī)改組〔2016〕22號）指出，全市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)患者取得“三增二降一滿意”（基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)患者的基本醫(yī)療與基本公共衛(wèi)生服務(wù)量、醫(yī)務(wù)性收入、醫(yī)務(wù)人員薪酬待遇三個(gè)方面增加，藥品收入、群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)兩個(gè)方面下降，城鄉(xiāng)居民和基層醫(yī)務(wù)人員基本滿意）的初步成效，特別是已開展的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院延伸設(shè)立村衛(wèi)生所工作，讓村民在家門口享受到便捷、價(jià)廉、規(guī)范的醫(yī)療保健服務(wù)和醫(yī)保直接報(bào)銷服務(wù)，深受農(nóng)村群眾的好評［9］。這表明近年來三明市所采取的這些基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)改革舉措取得了一定的成效。

從滿意度內(nèi)容而言，患者對醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的滿意度整體上趨于一致，但在看病難和分級診療等方面，仍有其特殊性?；颊咴卺t(yī)院就診時(shí)，看病難問題更為普遍。結(jié)果顯示，醫(yī)院患者對“我在這里需要緊急醫(yī)療服務(wù)時(shí)，等候時(shí)間太長”的滿意度評分較低，僅為（3.34±0.94）分。而基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)患者對“服務(wù)時(shí)效性”“服務(wù)可及性與便利性”2個(gè)維度的評分較高，均＞4分，其中對“我想看這里的任何醫(yī)生都很方便”的滿意度評分高達(dá)（4.49±0.68）分。因此，應(yīng)加快推進(jìn)分級診療制度的推進(jìn)，切實(shí)解決大型醫(yī)院看病難的問題。為了更好地落實(shí)分級診療制度，有效地使衛(wèi)生服務(wù)和患者下沉到基層，衛(wèi)生政策研究者和制定者仍需加強(qiáng)對各級機(jī)構(gòu)間分級診療服務(wù)范圍的明確和劃分、提高患者對分級診療的知曉率和認(rèn)識水平，使其能合理選擇就診機(jī)構(gòu)。建議醫(yī)院更多承擔(dān)急重癥的診治，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)更多提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)，以診治常見病、慢性病為主，為醫(yī)院出院患者提供連續(xù)性服務(wù)。使二三級醫(yī)院衛(wèi)生服務(wù)和患者有效下沉，提高基層醫(yī)務(wù)人員服務(wù)能力、加強(qiáng)區(qū)域內(nèi)緊密型醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)，是緩解看病難問題的途徑之一［10-11］。

另外，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)患者對“這里設(shè)備齊全，能給我提供完善的服務(wù)”的滿意度評分偏低，為（3.77±0.92）分。應(yīng)加強(qiáng)區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生資源的統(tǒng)籌規(guī)劃和分布。既往衛(wèi)生政策強(qiáng)調(diào)基層的基本公共衛(wèi)生服務(wù)覆蓋和基本醫(yī)療服務(wù)職能，可能導(dǎo)致基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人才不斷流失、設(shè)備不齊全、諸多服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)偏低等問題，使原本可以提供的小型手術(shù)（如住院分娩）、小型檢查及?？品?wù)等逐漸萎縮。因此，加強(qiáng)基層衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)、配備適當(dāng)?shù)男⌒驮\療設(shè)備、鼓勵開展可以在基層解決的小型手術(shù)和?？圃\療項(xiàng)目，有利于提高基層綜合服務(wù)能力，更好發(fā)揮托底作用。

志謝：感謝三明市衛(wèi)生計(jì)生委和各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)對本次調(diào)研工作的配合，感謝武漢大學(xué)健康學(xué)院社會醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理系研究生在本次調(diào)研工作中的參與和貢獻(xiàn)。

作者貢獻(xiàn)：蔡毅負(fù)責(zé)調(diào)研人員的培訓(xùn)、調(diào)研現(xiàn)場的聯(lián)絡(luò)、安排、資料收集、數(shù)據(jù)整理和分析，以及論文的撰寫和修改；崔丹、毛宗福負(fù)責(zé)調(diào)查問卷的設(shè)計(jì)，論文的評閱和質(zhì)量控制；毛宗福負(fù)責(zé)項(xiàng)目設(shè)計(jì)與實(shí)施的全局調(diào)控。

本文無利益沖突。

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