葉文倩 顧燕 丁文虹 呂震宇 李墨琦 馬紫君 金梅

法洛四聯(lián)癥(tetralogy of Fallot，TOF)是小兒最常見(jiàn)的發(fā)紺型先天性心臟病，在我國(guó)每年新增2～3萬(wàn)，居本中心復(fù)雜先心病的首位，占同期手術(shù)例數(shù)10%左右，手術(shù)成功率較高(90%～98%)[1］。目前國(guó)內(nèi)外隨訪研究多集中在圍術(shù)期生存和并發(fā)癥處理，或僅專注于某一并發(fā)癥的發(fā)生和再手術(shù)，缺乏全面且系統(tǒng)的隨訪資料及評(píng)估。本研究對(duì)2013年至2017年，在我院小兒心臟中心接受TOF根治術(shù)的患者進(jìn)行調(diào)查及隨訪，為進(jìn)一步監(jiān)測(cè)及干預(yù)提供理論依據(jù)。

資料與方法

1.研究對(duì)象 2013年至2017年，在我院成功接受TOF根治術(shù)并有隨訪資料的患兒入組，共200例，其中男性 118例(58.7%)，女性 82例(41.3%)，手術(shù)中位年齡12個(gè)月，其中0～12個(gè)月嬰兒112例，1～3歲幼兒68例，3～18歲兒童16例，成人4例。全組平均身高(79.07±16.77)cm，平均體質(zhì)量(10.67±6.99)kg，平均體表面積(0.46±0.18)mm2。

2.方法 回顧性分析我院2013年至2017年，行TOF根治術(shù)的患者，隨訪資料完整的200例患者，觀察術(shù)后近、中期殘余畸形的發(fā)生情況，包括室間隔殘余分流、殘余肺動(dòng)脈狹窄、肺動(dòng)脈瓣反流。室間隔殘余分流≥1mm判斷為存在室間隔殘余分流，肺動(dòng)脈流速＞200mm/s判斷為存在殘余肺動(dòng)脈狹窄，輕度及以上肺動(dòng)脈瓣反流判斷為存在肺動(dòng)脈瓣反流。分別統(tǒng)計(jì)分析術(shù)后殘余畸形的存在與隨訪時(shí)間、手術(shù)年齡、手術(shù)方式、主動(dòng)脈騎跨率、右心室流出道內(nèi)徑、室間隔缺損部位、室間隔缺損大小、肺動(dòng)脈發(fā)育等因素的相關(guān)性。其中手術(shù)方式分為兩組，分別為跨瓣環(huán)手術(shù)和非跨瓣環(huán)手術(shù)；室間隔缺損部位分為兩組，分別為干下型室間隔缺損和膜周部及其他部位室間隔缺損。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)處理采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，非正記分布用中位數(shù)(P25，P75)表示，用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)(率)表示，應(yīng)用χ2或Fisher's檢驗(yàn)方法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.術(shù)前一般情況 全組患者術(shù)前存在發(fā)紺155例(77.5%)、氣促25例(12.5%)、蹲踞現(xiàn)象41例(20.5%)、缺氧發(fā)作40例(20.0%)、喂養(yǎng)困難34例(17.0%)。心臟雜音均為3～4級(jí)，心功能均為Ⅱ級(jí)，經(jīng)皮血氧飽和度平均(84.99±8.07)%(60%～99%)。術(shù)前完善心電圖檢查：43.9%患者存在右心室肥厚，10.2%患者存在雙室肥厚。所有患者術(shù)前均行超聲心動(dòng)圖檢查，確診為TOF，其中合并房間隔缺損16例，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉11例，卵圓孔未閉43例，體肺側(cè)枝循環(huán)35例，永存左上腔靜脈7例。超聲心動(dòng)圖檢查提示：3.0%室間隔缺損部位在干下，97%室間隔缺損部位在膜周部及其他部位，右心室流出道內(nèi)徑2～18mm平均(8.01±4.33)mm，LVEF平均(70.09±7.04)%，左心室縮短分?jǐn)?shù)平均(38.23±5.58)%，主動(dòng)脈騎跨率25%～80%，平均(47.82±6.80)%，肺動(dòng)脈流速平均(448.98±6.67)cm/s，肺動(dòng)脈瓣壓差平均(81.77±21.52)mm-Hg(1mmHg=0.133kPa)。三尖瓣反流情況：15.3%無(wú)反流，70.5%存在微量反流，11.4%存在輕度反流，2.8%存在中度反流。NAKATA值平均210.39±88.19。全組患者行根治術(shù)前，有19例患者行改良B-T分流術(shù)，7例行側(cè)枝封堵術(shù)。

2.術(shù)后隨訪結(jié)果 本組患者術(shù)后隨訪時(shí)間3～30個(gè)月(中位數(shù)24個(gè)月)，無(wú)死亡，無(wú)再次手術(shù)，發(fā)紺消失，生長(zhǎng)發(fā)育均明顯改善。以下分別分析隨訪時(shí)間、手術(shù)年齡、手術(shù)方式、主動(dòng)脈騎跨率、右心室流出道內(nèi)徑、室間隔缺損部位、室間隔缺損大小、肺動(dòng)脈發(fā)育對(duì)術(shù)后室間隔殘余分流、殘余肺動(dòng)脈狹窄以及肺動(dòng)脈反流的影響。

(1)術(shù)后殘余畸形隨時(shí)間變化情況：術(shù)后殘余畸形，包括室間隔缺損殘余分流、殘余肺動(dòng)脈狹窄、肺動(dòng)脈瓣反流，在術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月、24個(gè)月等隨訪時(shí)間點(diǎn)的發(fā)生率，以百分比表示。室間隔殘余分流的比例隨隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)而逐漸減少，殘余肺動(dòng)脈狹窄、肺動(dòng)脈瓣反流的比例隨隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)而逐漸增多(表1)。

表1 200例術(shù)后殘余畸形隨時(shí)間變化的發(fā)生率(%)

(2)室間隔殘余分流相關(guān)因素分析：200例患者術(shù)后共41例出現(xiàn)室間隔殘余分流，最小殘余分流1mm，最大殘余分流7.5mm。兩組患者的手術(shù)年齡、手術(shù)方式、主動(dòng)脈騎跨率、右心室流出道內(nèi)徑、室間隔缺損部位及大小、NAKATA值，均無(wú)顯著性差異(表2)。

表2 室間隔殘余分流相關(guān)因素分析結(jié)果[ˉ±s，n，M(QR)］

表2 室間隔殘余分流相關(guān)因素分析結(jié)果[ˉ±s，n，M(QR)］

項(xiàng)目 無(wú)室缺殘分(n=159)有室缺殘分(n=41)t值/χ2值 P值手術(shù)年齡/個(gè)月 11.00(8.00，19.75)-1.328 0.186術(shù)式跨環(huán) 90 24 0.05 0.824非跨環(huán) 66 17主動(dòng)脈騎跨率/% 47.22±7.02 49.55±7.53 -1.812 0.072右心室流出道內(nèi)徑/mm 6.00(4.85，9.00)13.00(8.00，34.00)8.00(5.00，12.75)-1.378 0.170 VSD部位干下 5 1 0.307 0.579其他 154 40 VSD大小/BSA/(mm/m2)29.46±7.59 28.61±5.50 0.672 0.503 NAKATA值215.98±99.62 216.62±70.29-0.039 0.969

(3)殘余肺動(dòng)脈狹窄相關(guān)因素分析：200例患者術(shù)后共152例出現(xiàn)殘余肺動(dòng)脈狹窄，48例無(wú)殘余肺動(dòng)脈狹窄。兩組患者的手術(shù)年齡、手術(shù)方式、主動(dòng)脈騎跨率、右心室流出道內(nèi)徑、室間隔缺損部位及大小、NAKATA值，均無(wú)顯著性差異(表3)。

(4)肺動(dòng)脈瓣反流相關(guān)因素分析：200例患者術(shù)后共172例出現(xiàn)肺動(dòng)脈瓣反流，28例無(wú)肺動(dòng)脈瓣反流。兩組患者的手術(shù)年齡、主動(dòng)脈騎跨率、右心室流出道內(nèi)徑、室間隔缺損部位及大小、NAKATA值，均無(wú)顯著性差異。兩組患者手術(shù)方式有顯著性差異，術(shù)后有肺動(dòng)脈瓣反流的患者，60.9%行跨瓣環(huán)手術(shù)，術(shù)后無(wú)肺動(dòng)脈瓣反流的患者，30.8%行跨瓣環(huán)手術(shù)，故跨瓣環(huán)手術(shù)更容易產(chǎn)生肺動(dòng)脈瓣反流(表4)。且行跨瓣環(huán)手術(shù)的患者更早出現(xiàn)肺動(dòng)脈瓣反流，中度及以上的肺動(dòng)脈瓣反流比例增長(zhǎng)更快(表5～6，圖1～2)。

表3 殘余肺動(dòng)脈狹窄相關(guān)因素分析結(jié)果[ˉ±s，n，M(QR)］

表3 殘余肺動(dòng)脈狹窄相關(guān)因素分析結(jié)果[ˉ±s，n，M(QR)］

項(xiàng)目 無(wú)殘余肺動(dòng)脈狹窄(n=48)有殘余肺動(dòng)脈狹窄(n=152)t值/χ2值 P值手術(shù)年齡/個(gè)月 11.00(8.00，18.75)-0.913 0.363術(shù)式跨環(huán) 27 87 0.014 0.904非跨環(huán) 21 65主動(dòng)脈騎跨率/% 49.25±6.05 47.36±7.23 1.494 0.137右心室流出道內(nèi)徑/mm 7.34±3.48 7.45±4.27 -0.149 0.882 VSD部位干下 1 5 -0.697 0.404其他 47 147 VSD大小/BSA/(mm/m2)30.53±6.80 28.95±6.60 1.309 0.192 NAKATA值12.00(9.00，19.00)214.38±108.55 200.96±82.34 0.827 0.409

表4 肺動(dòng)脈瓣反流相關(guān)因素分析結(jié)果[ˉ±s，n，M(QR)］

表4 肺動(dòng)脈瓣反流相關(guān)因素分析結(jié)果[ˉ±s，n，M(QR)］

項(xiàng)目 無(wú)肺動(dòng)脈瓣反流(n=28)有肺動(dòng)脈瓣反流(n=172)t值/χ2值 P值手術(shù)年齡/個(gè)月 11.50(8.00，17.75)1.070 0.286術(shù)式跨環(huán) 16 98 9.260 0.004*非跨環(huán) 12 74主動(dòng)脈騎跨率/% 47.50±8.75 47.89±6.56-0.266 0.790右心室流出道內(nèi)徑/mm 8.30(6.00，10.25)11.00(8.00，20.00)6.00(4.50，9.75) 1.592 0.113 VSD部位干下 1 5 1.001 0.317其他 27 167 VSD大小/BSA/(mm/m2)30.64±6.84 29.02±6.63 1.151 0.251 NAKATA值213.36±70.23 208.96±92.44 0.232 0.817

表5 114例跨瓣環(huán)手術(shù)后肺動(dòng)脈瓣反流程度與隨訪時(shí)間變化[n(%)］

表6 86例非跨瓣環(huán)手術(shù)后肺動(dòng)脈瓣反流程度與隨訪時(shí)間變化[n(%)］

圖1 跨瓣環(huán)手術(shù)后肺動(dòng)脈瓣反流程度與隨訪時(shí)間變化情況

圖2 非跨瓣環(huán)手術(shù)后肺動(dòng)脈瓣反流程度與隨訪時(shí)間變化情況

討 論

TOF是兒童最常見(jiàn)的發(fā)紺型先心病，隨著術(shù)前診斷水平的不斷提高、外科手術(shù)技術(shù)的不斷改進(jìn)，以及術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)管理能力的不斷提升，TOF根治術(shù)的成功率不斷提高，已由早期30%～40%病死率下降至5%以下[2-7］。本研究對(duì)2013年至2017年5年間，在北京安貞醫(yī)院小兒心臟中心接受TOF根治術(shù)的患者進(jìn)行調(diào)查及隨訪，關(guān)注術(shù)后近、中期殘余畸形的發(fā)生情況，包括室間隔殘余分流、殘余肺動(dòng)脈狹窄、肺動(dòng)脈瓣反流。并統(tǒng)計(jì)分析術(shù)后殘余畸形的發(fā)生與隨訪時(shí)間、手術(shù)年齡、手術(shù)方式、主動(dòng)脈騎跨率、右心室流出道內(nèi)徑、室間隔缺損部位、室間隔缺損大小、肺動(dòng)脈發(fā)育等因素的關(guān)系。

術(shù)后室間隔殘余分流方面，既往李軒等[8］報(bào)道室間隔缺損殘余分流的發(fā)生率為62.5%(35/56)。Ho等[9］報(bào)道TOF根治術(shù)后室間隔缺損殘余分流發(fā)生率在10%左右。我院TOF根治術(shù)后早期室間隔殘余分流比例較高(43.1%)，多為1～2mm大小分流。從表1可見(jiàn)隨著隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)，室間隔殘余分流發(fā)生的比例逐漸減少，有自愈傾向，對(duì)心功能影響不大，術(shù)后2年隨訪的患者中，已無(wú)室間隔殘余分流。從表2可見(jiàn)手術(shù)年齡、手術(shù)方式、主動(dòng)脈騎跨率、右心室流出道內(nèi)徑、室間隔缺損部位及大小、NAKATA值，對(duì)室間隔殘余分流的發(fā)生無(wú)顯著性差異。近年關(guān)于TOF術(shù)后室間隔殘余分流影響因素的研究資料較少。Fu等[10］曾報(bào)道干下型室間隔缺損與膜周部室間隔缺損在術(shù)后室間隔殘余分流的發(fā)生率上有顯著差異，與本次研究不同。目前多考慮室間隔缺損殘余分流的發(fā)生多與術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)技術(shù)有關(guān)，如針距不勻、打結(jié)過(guò)松使縫線松動(dòng)，補(bǔ)片過(guò)小使局部張力過(guò)大，縫線與心肌發(fā)生切割造成撕脫[11］。隨著手術(shù)技術(shù)進(jìn)步，根治術(shù)后室間隔殘余缺損的發(fā)生率逐漸減低，較小的室間隔殘余分流，有一定自愈傾向。

術(shù)后殘余肺動(dòng)脈狹窄方面，由表1可見(jiàn)殘余肺動(dòng)脈狹窄的發(fā)生逐漸增多。由表3可見(jiàn)手術(shù)年齡、手術(shù)方式、主動(dòng)脈騎跨率、右心室流出道內(nèi)徑、室間隔缺損部位及大小、NAKATA值，對(duì)殘余肺動(dòng)脈狹窄的發(fā)生與否無(wú)顯著性差異。故以上常見(jiàn)因素對(duì)殘余肺動(dòng)脈狹窄的發(fā)生影響不大。既往多認(rèn)為雖然在根治手術(shù)中利用補(bǔ)片等材料對(duì)肺動(dòng)脈進(jìn)行了加寬，但是遠(yuǎn)期仍可能發(fā)生補(bǔ)片鈣化，導(dǎo)致肺動(dòng)脈狹窄的發(fā)生。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為殘余肺動(dòng)脈狹窄會(huì)加重右心負(fù)擔(dān)。但Latus等[12］報(bào)道術(shù)后有右心室流出道殘余狹窄(PG＞25mmHg)對(duì)遠(yuǎn)期肺動(dòng)脈瓣反流率、右心室舒張末期容積、右心室收縮末期容積均低于無(wú)右心室流出道殘余狹窄，該作者認(rèn)為保留適當(dāng)?shù)挠倚氖伊鞒龅罋堄鄩翰顚?duì)保護(hù)TOF術(shù)后右心室形態(tài)和功能有一定的受益。故是否需積極對(duì)殘余肺動(dòng)脈狹窄再手術(shù)治療，還需延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，進(jìn)一步評(píng)估壓差變化及右心功能變化。

肺動(dòng)脈瓣反流方面，由表1可見(jiàn)隨訪時(shí)間愈長(zhǎng)，肺動(dòng)脈瓣反流發(fā)生的比例愈高。既往Saskia等[13］研究顯示5年以上的隨訪中，TOF矯治術(shù)后肺動(dòng)脈瓣反流比率逐漸增高，右心室逐漸擴(kuò)張，右心功能逐漸衰竭，與本研究結(jié)論一致。從表4可見(jiàn)行跨瓣環(huán)手術(shù)更容易產(chǎn)生肺動(dòng)脈瓣反流。手術(shù)年齡、主動(dòng)脈騎跨率、右心室流出道內(nèi)徑、室間隔缺損部位及大小、NAKATA值，對(duì)肺動(dòng)脈瓣反流的發(fā)生與否無(wú)顯著性差異。由圖1～2可見(jiàn)，行跨瓣環(huán)手術(shù)患者更早出現(xiàn)肺動(dòng)脈瓣反流，且中度及以上的肺動(dòng)脈瓣反流比例增長(zhǎng)更多。目前普遍認(rèn)為，TOF矯治術(shù)中的跨瓣環(huán)補(bǔ)片對(duì)于肺動(dòng)脈瓣功能的破壞顯著，是導(dǎo)致肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的重要因素，與本研究一致。此外，D'Udekem等[14］認(rèn)為TOF矯治術(shù)中為了解除右心室流出道梗阻，需要切除部分肥厚的隔束和異常的壁束肌束，這使得支撐肺動(dòng)脈的肌柱失去穩(wěn)定性，從而引起漏斗部的擴(kuò)張，成為導(dǎo)致肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全及右心室擴(kuò)大的又一重要因素。對(duì)于肺動(dòng)脈瓣反流，大多數(shù)患者可以耐受多年，但重度PR則可以引起右心室擴(kuò)張、右心室功能不全和三尖瓣反流，需積極進(jìn)行處理。但是肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的治療及治療時(shí)機(jī)的選擇，目前尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，需要對(duì)患者的自然病史、疾病的病理生理情況、手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)以及可能的獲益等進(jìn)行綜合考慮。故應(yīng)繼續(xù)追蹤患者術(shù)后長(zhǎng)遠(yuǎn)期殘余畸形發(fā)生情況，密切隨訪，及時(shí)干預(yù)。

目前我院主要通過(guò)超聲心動(dòng)圖檢查術(shù)后殘余畸形。有報(bào)道提示可利用實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖定量評(píng)價(jià)TOF術(shù)后右心室容積及收縮功能且重復(fù)性良好[15］。另有報(bào)道提示心臟磁共振成像已成為診斷和精確量化肺動(dòng)脈反流和右心室射血分?jǐn)?shù)等指標(biāo)的重要手段，是評(píng)價(jià)右心室容積與功能的金標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)際上建議無(wú)癥狀術(shù)后患者應(yīng)常規(guī)行MRI檢查[16］。但心臟MRI檢查繁瑣、時(shí)間長(zhǎng)，目前尚未在我國(guó)普及。在我們未來(lái)的前瞻性研究中，超聲心動(dòng)圖檢查不僅僅要注意相關(guān)殘余畸形的定性指標(biāo)，還需要進(jìn)一步完善相關(guān)定量指標(biāo)，如RVEDV、RVESV、RVEF等，更加精確地評(píng)價(jià)右心功能。

本組研究回顧性分析了2013年至2017年在我中心行TOF根治術(shù)后200例患者。顯示全組患者術(shù)后無(wú)嚴(yán)重殘余畸形。隨著隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)，室間隔殘余分流逐漸減少，殘余肺動(dòng)脈狹窄、肺動(dòng)脈瓣反流逐漸增加。輕度及以上的肺動(dòng)脈瓣反流多出現(xiàn)于行跨瓣環(huán)手術(shù)的患者。本次研究主要為回顧性研究，通過(guò)搜集我院病歷檔案中資料，評(píng)價(jià)指標(biāo)不夠全面，有其局限性，且有待遠(yuǎn)期前瞻性隨訪研究結(jié)果，為進(jìn)一步監(jiān)測(cè)及干預(yù)提供理論依據(jù)。