許國慶

（遼寧省凌源市新型農村合作醫(yī)療管理中心稽查科，遼寧 凌源 122500）

在新型農村合作醫(yī)療制度中，醫(yī)療費用的支付方式選擇是非常重要的內容，能夠有效制衡新農合中不同參與者之間的相互關系及權利、責任，對于新農合制度的順利實施起到了強有力的規(guī)范性作用，有助于合理分配我國在實現新農合支付方式過程中所需要用到的各項資源，推動我國新農合的建設與完善[1]。制定具有科學性及合理性的醫(yī)療支付方式，有助于參保人和提供醫(yī)療服務組織在醫(yī)?；鸬姆峙渖袭a生重要意義，除了有效遏制醫(yī)療費用的過快增長之外，更重要的是能夠起到保持新農合基金平衡的效果，從而對醫(yī)療衛(wèi)生的各項行為均予以規(guī)范。

1 醫(yī)療支付方式概念界定

1.1 醫(yī)療保險支付目前存在的醫(yī)療保險支付方式主要有兩種，即預付制和后付制，其中后付制是醫(yī)保機構在相關制度下對醫(yī)院的實際醫(yī)療費用予以的補償的制度。預付費制以項目付費為代表，主要是在醫(yī)療機構還未正式開展醫(yī)療服務時予以支付的制度形式，由醫(yī)保機構負責，按照制度預先付款。預付制主要有總額預付制、人頭付費制、單病種付費制等，具體為：總額預付制是醫(yī)保部門根據當地人口、總體健康水平和醫(yī)療水平制定的付費方式，其有助于控制費用，減少對醫(yī)保機構的管理成本；人頭付費制是醫(yī)保部門按照當地醫(yī)療機構的服務人數及規(guī)定的收費要求，事先支付醫(yī)療費用給相應醫(yī)療機構的形式，其具有控制醫(yī)療機構運行成本并提高當地整體健康水平的優(yōu)點；單病種支付制是一種以統(tǒng)一診斷分類作為基礎，規(guī)定并固定各種疾病補償額度的償付制度，其具有促進醫(yī)療服務水平提高并平衡誘導需求不合理的優(yōu)點[2]。

1.2 分級診療制度分級診療是一種將疾病根據其嚴重的程度或治療的難度劃分的制度，除此之外也對醫(yī)療機構進行了按規(guī)模、覆蓋范圍和技術水平方面的劃分，對于不同的疾病，根據其所屬的級別在不同的醫(yī)療機構中診治[3]。分級診療包括了初診和轉診，而高效的初診至轉診的機制是保障分級診療高效性的根本前提。制定分級診療制度，其首要目標就在于建立具有完整水平的醫(yī)療體系，通過科學合理的引導制度使不同的患者根據自身病情予以合理分流，從而優(yōu)化醫(yī)療資源的利用率。在分級診療制度下，醫(yī)療服務總共包含了三個主要級別，分別是一般門診服務、急診或?？圃\斷服務以及疑難雜癥的診療服務[4]。分級診療制度之下，最為理想的就醫(yī)方式為：患者首先就近接受基層醫(yī)療機構的診斷，在診斷結果出來之后，根據患者病情對其提供醫(yī)療服務或將其轉送至級別更高的醫(yī)療機構進行轉診。待患者病情得到一定程度好轉后，再根據情況轉至低級別的醫(yī)療機構。

1.3 醫(yī)聯(lián)體制度醫(yī)聯(lián)體指的是區(qū)域性的醫(yī)療聯(lián)合體，主要是對同區(qū)域中的不同層級機構采取優(yōu)化與整合的措施，目的在于建立共同承擔責任并共同享受利益的聯(lián)合體，從而實現對醫(yī)療結構的集團化管理。醫(yī)聯(lián)體制度需要對不同級別的醫(yī)療機構實施統(tǒng)籌與協(xié)調，通過分工合作實現對社區(qū)的首診和分級診斷，進而有效提升醫(yī)療服務體系整體的運作能力[5]。醫(yī)聯(lián)體模式是我國基層醫(yī)療體制改革的主要途徑，能夠對基層各級醫(yī)療支援予以充分整合，在大中型的醫(yī)療機構帶動下，提升基層的醫(yī)療服務和技術水平，從而實現共同發(fā)展的目標[6]。醫(yī)聯(lián)體在促進醫(yī)療資源科學化配置方面起到了關鍵作用，對就診制度進行了嚴格規(guī)范，能夠有效組織醫(yī)療機構的盲目擴張，從而使患者能夠實現分層次就醫(yī)，進而推動形成分級診療的格局。

2 新農合不同支付方式實施效果

2.1 項目付費制我國在積累了多年的醫(yī)療保險服務研究之后，其按項目付費的很多缺陷逐漸暴露出來，該方式存在明顯的浪費，容易過度醫(yī)療。按項目付費已經逐漸難以適應新的環(huán)境，在不斷的改革過程中，逐漸被后來相對來說更具有先進性的其它支付方式替代[7]。但在新農合背景下，還有部分地區(qū)因其信息水平不足、醫(yī)療條件較差等因素，沒有及時更改醫(yī)療支付方式，仍然采用原有的按項目付費方式，尤其是很多基層在處理住院病例時，還在采用傳統(tǒng)的付費方式。舉例來說，貴州大方縣之前一直通過按項目付費的方式作為醫(yī)療支付制度，導致住院費用不斷上漲，醫(yī)療成本不斷攀升[8]。在新農合支出快速上漲的環(huán)境下，大方縣在醫(yī)療方面開始面臨越來越大的壓力。2013年，該縣消耗了超過6 000萬元的沉淀基金，消耗達到40%多。醫(yī)療費用的不斷上漲加大了該縣新農合基金的壓力，從而逼迫大方縣必須轉變原有的按項目付費制度，實現后付制的改革。

2.2 總額預付制總額預付制度的主要優(yōu)點在于能夠明顯高效地控制費用，從而使對醫(yī)療保險機構的管理更為簡單，因此該制度廣泛應用于實現了新農合的地區(qū)?？傤~預付制度主要應用于基層的門診服務，屬于村、鄉(xiāng)級別衛(wèi)生服務中相對普遍的支付方式之一。但在完全實現了總額支付制度后，基層眾多醫(yī)療機構開始為了獲得更多利益，而采取推卸責任的態(tài)度，將原本只需要通過門診診治的患者轉入住院治療，不僅極大地浪費了醫(yī)療資源，更是對民眾的不負責任[9]。整體來看，這一制度實施后，并沒有引起明顯的醫(yī)療降費。

2.3 人頭付費制我國現行的新農合制度，在進行門診診治和住院治療時，通常都會采用按人頭付費的制度，特別體現在門診領域，并且也得到了較為廣泛的理解。通過實地調查和數據分析發(fā)現，將原本的項目付費制度轉變?yōu)榘慈祟^付費模式，能夠有效控制費用[10]。舉例來說，上海市浦東新區(qū)在2012年進行了新農合醫(yī)療保險支付改革，從原來的按項目付費改為按人頭付費，取得了良好的結果，有效控制了醫(yī)療費用增長過于迅速的問題，使參與的農民都能夠有效保障自身利益。當然，向按人頭付費的方向改革也存在一些問題，在整個農村醫(yī)療服務體系中，村衛(wèi)生室是最基礎的環(huán)節(jié)，但由于支付方式的改革，總是會出現上層縣、鄉(xiāng)完成了人頭付費改革，但最基層的村衛(wèi)生室卻并沒有跟上改革的步伐。據研究，造成這一結果的因素主要有兩點：第一，偏遠地區(qū)的信息水平較為落后，而農村地區(qū)的居民密度也相對較低，因此不太利于實施人頭付費制度；第二，村衛(wèi)生室在整體的醫(yī)療服務體系中比較特殊，本應將其視為單獨的醫(yī)療服務體系層級，但在實際操作的過程中卻并沒有考慮到這一問題。

2.4 病種付費制在目前大病保障制度下，單病種的付費制度就成為重要的支付方式。病種付費制度已經得到了有效推廣和確定，并且在住院統(tǒng)籌中，單病種付費制度接納了越來越多的付費病種[11]。雖然在新農合住院支付中，單病種付費已經成為必然的組成部分，但由于我國在醫(yī)療信息化平臺建設方面的完善，單病種付費制度會逐漸向診斷相關分類的方向發(fā)展。我國在進行新農合的單病種支付制度改革過程中，將支付的方式分成了定額支付和限額支付兩種。定額支付方式主要設定各病種的醫(yī)療費用額度，新農合基金則依照這一定額向醫(yī)療機構交付相應的費用；限額支付將支付給醫(yī)療機構的最高金額予以限制，而新農合基金則補償限額之內的各項費用給醫(yī)療機構[12]。在單病種的定額支付制度改革過程中，成功的經驗還是比較豐富的。以陜西省鎮(zhèn)安縣為例，該縣從2003年開始，推行了單病種定額支付制度的改革，成為改革試點地區(qū)。改革后，該縣對于相關費用的控制產生了積極效果，在醫(yī)療資源的分配上逐漸形成合理化，全面保障了基金安全。

2.5 床日付費制通過新農合的實踐發(fā)現，對住院的支付方式如果采用按床日付費，就能夠有效控制醫(yī)院的醫(yī)療費用[13]。在大病醫(yī)療保險實施后，目前使用床日支付方式的環(huán)境主要為新農合住院支付及按病種支付方面，通過組合兩種支付方式可以發(fā)現，該策略有助于推動住院病種全覆蓋，并使醫(yī)療費用得到有效下降。以黑龍江林甸縣為例，該縣2010年成功采取了以床日支付結合病種支付為住院支付方式的改革，改革使得該縣的住院費用及管理成本均明顯降低。不管應予以重視的是，在新農合的實踐中發(fā)現，并非所有的地區(qū)都會采用床日付費的方式作為醫(yī)療支付的方法。按床日付費需要對測算的數據提出很高要求，而推行準確的床日測算則是實現床日付費的基礎條件。采用按床日付費的制度，應按照具體的特點制定對應的評價體系，對各環(huán)節(jié)的監(jiān)督予以明確，從而健全監(jiān)督制度的執(zhí)行。

3 新農合支付方式改革路徑建議

3.1 分診制下新農合支付方式選擇原則首先，應對各種支付方式實施起來所需要的前提條件予以重視。新農合支付并不是單一制度，實施任何一種支付的方式都需要借助其它因素的支持。當不需要考慮成功支付的外部因素時，就可能使新農合支付方式的改革最終走向失敗。所以需要根據實際情況選擇最適宜的支付方式，應全面考慮新農合的覆蓋面和醫(yī)療水平，另外也要注意當地的信息化程度。

其次，結合新農合的支付方式改革與農村醫(yī)療體制改革。對于支付方式的改革，需要起到促進農村地區(qū)分診制度完善的目的，通過建立具有科學性和合理性的農村分級診療制度方式，選擇科學合理的支付方式，從而實現對醫(yī)療費用的合理控制，有效遏制醫(yī)療費用出現不合理增長的可能性[14]。在選擇新農合支付方式時，需要考慮農村地區(qū)的三級醫(yī)療服務體制自身的特點，根據實際情況選擇。

然后，對于新農合醫(yī)療支付方式的選擇，需要考慮為農村地區(qū)銜接城市醫(yī)療服務的方便性，從而實現長遠規(guī)劃，為未來建立城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的醫(yī)療保障體系奠定堅實基礎。雖然在分級診斷制度下，農村的醫(yī)療服務體系被劃分為村、鄉(xiāng)、縣三個等級，但我國在醫(yī)療信息平臺建設方面的完善，使得省級的醫(yī)療信息平臺能夠同國家醫(yī)療信息平臺相互聯(lián)通，使新農合制度在實際執(zhí)行時，有可能能夠涉及各種醫(yī)療服務的層次，上至省級醫(yī)院，下至村衛(wèi)生室。所以早在實際選擇新農合支付方式時，需要對較高層級的醫(yī)療機構予以充分考慮，將城市醫(yī)療體系作為背景，實現不同層級之間的良好銜接。

最后，在改革新農合醫(yī)療支付體系時，需要具有發(fā)展的眼光。新農合制度還屬于發(fā)展中的制度，因此其支付方式也在發(fā)展與完善當中。在選擇新農合支付方式的過程中，一定要對當地的信息水平有一個清晰的認識。就目前而言，仍然存在一些無法滿足改革需要的客觀阻礙，因此在發(fā)展支付方式的過程中，一定要為進一步的升級措施打下良好基礎。

3.2 分診制下新農合支付方式選擇建議第一，選擇農村三級衛(wèi)生服務體系的支付方式。對于新農合所涉及的三級衛(wèi)生服務體系，可以通過使不同層級醫(yī)療機構體系化采取總額預付的方式建立。應對各級醫(yī)療衛(wèi)生機構的總額預算予以有效控制，避免各醫(yī)療機構為實現自身利益最大化而采取門診轉住院的行為。另外也需要通過人頭預付的方式改革基層醫(yī)療機構，而通過病種預付的方式改革高層醫(yī)療機構[15]。對于不同層級來說，其醫(yī)療衛(wèi)生機構在預算上也是固定的，因此只能通過降低成本的方式實現最大化的利益獲取。對于人頭預付制度而言，其作用在于促進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構實現利益最大化的重要保障，并且?guī)椭颊咴敢庵鲃釉诨即蟛r向上轉診。

第二，選擇醫(yī)聯(lián)體支付方式。建議通過打破層級限制的方式，選擇合理的醫(yī)聯(lián)體支付方式。應建立對門診的預算以及對住院的預算，從而實現對住院與門診的分賬制度。舉例來說，在“縣內一、二級醫(yī)院為核心+鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級醫(yī)院+村衛(wèi)生室”的模式下，醫(yī)保機構必須按照參與醫(yī)聯(lián)體的人數和健康情況予以估算，采用談判的方式，確定每年需要預付的具體金額。醫(yī)聯(lián)體每年會收到固定的預付金額，因此醫(yī)聯(lián)體必須采取切實措施降低成本，從而達到增加收入的目的。對于門診服務，在醫(yī)聯(lián)體中，其內部應按照簽約的人數估計相應的金額，而對于門診業(yè)務來說，也最好實行總額預付的方式。

在我國醫(yī)療衛(wèi)生體系不斷完善的背景下，建立高效、科學的新型農村合作醫(yī)療支付體系也成為醫(yī)療改革的重要目標。對此，在支付方式的選擇上，不能僅滿足于單一的對服務費用的控制，更重要的是保障整個醫(yī)療衛(wèi)生體系的正常運行。

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