董陽(yáng)

摘要：為了檢驗(yàn)空氣污染對(duì)于公眾健康的影響程度及其影響機(jī)制，本文聚焦于2002-2012年期間G20國(guó)家環(huán)境空氣質(zhì)量對(duì)于公眾健康的影響。首先，以人口平均預(yù)期壽命作為主要健康指標(biāo)，衡量PM2.5濃度對(duì)人口平均預(yù)期壽命的影響程度，發(fā)現(xiàn)空氣質(zhì)量對(duì)人口平均預(yù)期壽命存在一定的負(fù)面影響；其次，為了深入探究空氣質(zhì)量對(duì)于公眾健康水平的影響機(jī)制，將肺癌死亡率作為主要的健康指標(biāo)，檢驗(yàn)空氣質(zhì)量惡化對(duì)肺癌死亡率增加的促進(jìn)作用，進(jìn)而驗(yàn)證出空氣質(zhì)量通過(guò)增加肺癌死亡率的路徑來(lái)減緩人口平均預(yù)期壽命的增長(zhǎng)；最后，將中國(guó)從G20國(guó)家的樣本中抽取出來(lái)做個(gè)案分析，并與G20整體的數(shù)據(jù)形成對(duì)比，觀察其與G20國(guó)家整體變化趨勢(shì)的匹配程度。

關(guān)鍵詞：空氣質(zhì)量；公眾健康；G20

中圖分類號(hào)：C924.24；X513 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1000-4149（2018）02-0057-12

DOI：10.3969/j.issn.1000-4149.2018.02.006

一、前言

根據(jù)亞洲開發(fā)銀行和清華大學(xué)于2013年1月聯(lián)合發(fā)布的《中華人民共和國(guó)國(guó)家環(huán)境分析》報(bào)告，中國(guó)的空氣質(zhì)量惡化造成了較為高昂的社會(huì)成本，基于疾病成本估算，每年由空氣污染所產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)損失約折合為當(dāng)年GDP的1.2%，而基于支付意愿估算，這種經(jīng)濟(jì)損失則能夠高達(dá)當(dāng)年GDP的3.8%。若以GDP為50萬(wàn)億元人民幣的當(dāng)量計(jì)算，1%的損失約等于5000億元左右?？梢娔壳暗奈廴疽呀?jīng)嚴(yán)重影響到健康、經(jīng)濟(jì)與社會(huì)的發(fā)展，政府治理空氣污染迫在眉睫。

綠色和平組織于2014年委托北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院對(duì)霧霾的健康危害開展了研究，并發(fā)布《危險(xiǎn)的呼吸2：大氣PM2.5對(duì)中國(guó)城市公眾健康效應(yīng)研究》報(bào)告，指出與最清潔的WHO情景相比，在基線情景即2013年P(guān)M2.5污染暴露水平下，31個(gè)省會(huì)城市或直轄市共發(fā)生了25.7萬(wàn)例超額死亡。十九大以后，公共健康問(wèn)題更加受到關(guān)注，在此背景下有必要就空氣質(zhì)量對(duì)健康影響加以研究。

二、空氣污染對(duì)于人口平均預(yù)期壽命的影響

2013年10月，WHO下屬的國(guó)際癌癥研究中心把大氣顆粒物（以PM10、PM2.5為代表）升級(jí)列為一類致癌物。近年來(lái)的多項(xiàng)研究表明，伴隨控?zé)煷胧┑耐菩校鼰煂?dǎo)致的肺癌（鱗狀上皮癌，簡(jiǎn)稱鱗癌）發(fā)病率上升勢(shì)頭得到明顯控制，但與環(huán)境影響呈正相關(guān)的肺癌（小細(xì)胞腺癌，簡(jiǎn)稱腺癌）發(fā)病率卻飛速上漲。改革開放以來(lái)，特別是從20世紀(jì)90年代以后，中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生條件得到極大改善，公眾健康狀況明顯好轉(zhuǎn)，兒童死亡率降低，結(jié)核病和下呼吸道感染等傳染病發(fā)病率下降，在一定程度上實(shí)現(xiàn)了人口平均預(yù)期壽命的增長(zhǎng)，但是，中國(guó)的人口平均預(yù)期壽命增長(zhǎng)卻是非常有限的。

暴露一反應(yīng)關(guān)系將空氣質(zhì)量的變化（每增加一單位PM2.5濃度）和人群健康效應(yīng)終端（死亡率、患病率、住院率等）的變化聯(lián)系起來(lái)，是定量評(píng)價(jià)空氣污染對(duì)健康損失的關(guān)鍵。因此，對(duì)于健康水平的衡量，首先需要采用常規(guī)指標(biāo)，根據(jù)WHO對(duì)健康的定義并參照以往研究，將重點(diǎn)選取10歲組人口平均預(yù)期壽命作為度量指標(biāo)，即假定當(dāng)期各年齡段的死亡率保持不變，根據(jù)嬰兒和各年齡段人口死亡的情況計(jì)算后得出，同一時(shí)期出生的人預(yù)期能繼續(xù)生存的平均年齡。這一指標(biāo)可以反映出一個(gè)社會(huì)生活質(zhì)量的高低，除了個(gè)人差異，還與社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件、醫(yī)療衛(wèi)生水平、環(huán)境質(zhì)量等客觀因素密切相關(guān)，可以在一定程度上識(shí)別健康水平的結(jié)構(gòu)差異。

1.樣本選取

單純地看中國(guó)的個(gè)案情況，難以判斷環(huán)境監(jiān)管是否真正有效，是否能夠改善公眾健康水平，因?yàn)槿狈τ行У暮饬繕?biāo)準(zhǔn)。只有把中國(guó)的個(gè)案納入同類國(guó)家的整體水平情境下，才能提煉出一個(gè)相對(duì)客觀的標(biāo)準(zhǔn)，從而與中國(guó)的具體情況進(jìn)行比較，得出中國(guó)的環(huán)境監(jiān)管與公眾感受之間的關(guān)系。

基于樣本的典型性與可比性考慮，本研究選取G20（二十國(guó)集團(tuán)）國(guó)家為分析樣本。與OECD、APEC等具有明顯發(fā)展水平或地域歸屬特征的國(guó)際組織相比，G20國(guó)家的樣本類型呈現(xiàn)出較為多元化的特點(diǎn)，樣本的分布較為廣泛，分別來(lái)源于亞洲、非洲、歐洲、北美洲、南美洲、大洋洲等各個(gè)地區(qū)，G20的構(gòu)成兼顧了發(fā)達(dá)國(guó)家和發(fā)展中國(guó)家以及不同地域的平衡性，G20人口占全球的2/3，國(guó)土面積占全球的60%，國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值占全球的90%，貿(mào)易額占全球的80%。

作為一種國(guó)際合作網(wǎng)絡(luò)，G20對(duì)于自身的加盟成員已經(jīng)參照相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)做出一定地篩選，形成一種良好的取樣機(jī)制，所選國(guó)家具有非常顯著的典型性和代表性，并且究其政治、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)及自然條件而言，同中國(guó)具有一定的可比性，因此，直接將G20國(guó)家（剔除歐盟，共19個(gè)樣本）作為分析對(duì)象，能較好地為中國(guó)環(huán)境監(jiān)管中的“數(shù)字減排”困局提供參照樣本，并基于此展開比較研究。

同時(shí)，根據(jù)樣本數(shù)據(jù)的科學(xué)性和可操作性，本研究重點(diǎn)選擇G20國(guó)家在2002-2012年之間的相關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù)，這一時(shí)期也正是世界各國(guó)經(jīng)濟(jì)、社會(huì)穩(wěn)定高速發(fā)展的階段，能夠較為明顯地識(shí)別出“數(shù)字減排”困局的影響因素和形成機(jī)理。

2.計(jì)量模型

在G20國(guó)家中，絕大多數(shù)發(fā)達(dá)國(guó)家都擁有較好的空氣質(zhì)量和較高的人口平均預(yù)期壽命，但是，這不能斷定空氣質(zhì)量與人口平均預(yù)期壽命之間存在必然的關(guān)聯(lián)性。因此，本文將基于G20國(guó)家的面板數(shù)據(jù)，建立回歸模型來(lái)進(jìn)行分析。

數(shù)據(jù)均取自G20國(guó)家在2002-2012年期間的年度數(shù)據(jù)，i表示國(guó)家，t表示年份。其中，被解釋變量expectancyit代表健康，分別用各國(guó)每年的總?cè)丝?、男性和女性人口平均預(yù)期壽命來(lái)表示，因?yàn)椴煌巳簩?duì)空氣污染暴露的毒性反應(yīng)不同，PM2.5的沉積、遷移、清除及毒性的主要后果都不可避免地受到性別等特征的影響，所以對(duì)不同性別的影響予以區(qū)分。

核心解釋變量pm_it表示安全質(zhì)量，用各國(guó)每年的年平均PM2.5濃度值來(lái)表示，選取由耶魯大學(xué)環(huán)境法規(guī)政策中心、哥倫比亞大學(xué)國(guó)家地球科學(xué)信息網(wǎng)絡(luò)中心、瑞士世界經(jīng)濟(jì)論壇和意大利歐洲委員會(huì)聯(lián)合研究中心聯(lián)合發(fā)布的環(huán)境績(jī)效指標(biāo)（Environmental Performance Index，EPI），其中各國(guó)PM2.5年均濃度是根據(jù)范·董科拉爾（Van Donkelaar）的模型，利用中分辨率成像光譜儀觀測(cè)到的氣溶膠光學(xué)厚度（MODIS Aerosol Optical Depth）和地表大氣PM2.5濃度水平的關(guān)系得到計(jì)算結(jié)果。

在衡量環(huán)境質(zhì)量和公眾健康水平之間關(guān)系時(shí)，需要盡可能全面考量整體效應(yīng)，諸如經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、城鎮(zhèn)化水平、公共衛(wèi)生水平、工業(yè)比重以及吸煙率等因素。在各項(xiàng)控制變量中，用人均GDP來(lái)衡量經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，用城鎮(zhèn)人口占總?cè)丝诘谋戎貋?lái)衡量城鎮(zhèn)化水平，用人均醫(yī)療衛(wèi)生開支來(lái)衡量公共衛(wèi)生水平，用工業(yè)產(chǎn)值占GDP的比重來(lái)衡量工業(yè)比重。同時(shí)，吸煙率也是一個(gè)重要的控制變量，因?yàn)榉伟┧劳雎什粌H受空氣污染的影響，同樣也與吸煙密切相關(guān)，將這一變量納入考量，能更好地識(shí)別環(huán)境空氣質(zhì)量對(duì)健康的影響，吸煙率也區(qū)分不同性別看待，分別考察不同性別吸煙人口的比重。

此外，控制變量smoker_it表示總?cè)丝?、男性、女性吸煙率，?lái)源于WHO和華盛頓大學(xué)健康計(jì)量與評(píng)估研究所聯(lián)合開展的全球疾病負(fù)擔(dān)（The Global Burden 0f Diseases，Injuries，and Risk Factors Study，GBD）項(xiàng)目數(shù)據(jù)庫(kù)；lnpergdpi，表示人均GDP，取對(duì)數(shù)形式，urbanrate_it表示城鎮(zhèn)化率，indval_it表示工業(yè)在國(guó)民經(jīng)濟(jì)中所占比重，lnhealexi，表示人均醫(yī)療衛(wèi)生投人，取對(duì)數(shù)形式，數(shù)據(jù)均來(lái)源于世界銀行數(shù)據(jù)庫(kù)；殘差η_it表示其他可能起作用但是并沒(méi)有被模型捕獲的因素，隨機(jī)分布于模型的被解釋變量中。

研究所使用的面板數(shù)據(jù)為大N小T結(jié)構(gòu)，如不考慮樣本的異質(zhì)性，直接運(yùn)用最小二乘法進(jìn)行回歸，會(huì)產(chǎn)生一定的估計(jì)偏誤。因此，標(biāo)準(zhǔn)的處理辦法是使用固定效應(yīng)模型或隨機(jī)效應(yīng)模型，假定個(gè)體的回歸方程都擁有相同的斜率，但截距項(xiàng)不同。需要強(qiáng)調(diào)的是，二者之間的區(qū)別主要是：隨機(jī)效應(yīng)模型的前提是個(gè)體的特征與解釋變量之間均不相關(guān)，否則的話，最小二乘估計(jì)將不再是一致估計(jì)，因而其具備更為嚴(yán)格的前提假設(shè)；而固定效應(yīng)模型則不同，其允許代表個(gè)體特征的截距項(xiàng)與解釋變量相關(guān)，這一點(diǎn)則與現(xiàn)實(shí)條件具有更高的吻合度。具體到人口平均預(yù)期壽命這一健康議題，地區(qū)間的自然條件、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和社會(huì)文化因素等多個(gè)方面的差異，均有可能與人口平均預(yù)期壽命呈現(xiàn)出相關(guān)性，而且，各國(guó)之間許多難以觀測(cè)、難以識(shí)別和難以量化的個(gè)體特征也極有可能對(duì)PM2.5排放濃度產(chǎn)生潛在而深遠(yuǎn)的影響。從這個(gè)層面而言，固定效應(yīng)模型將能更好地適應(yīng)這一問(wèn)題的分析，運(yùn)用Hausman檢驗(yàn)對(duì)面板數(shù)據(jù)進(jìn)行估計(jì)，所得結(jié)果為P=0.0000，確實(shí)能夠支持固定效應(yīng)模型。

3.回歸結(jié)果

表1顯示了空氣污染水平，即PM2.5濃度對(duì)于國(guó)民平均預(yù)期壽命的影響，以G20國(guó)家為例，PM2.5的濃度對(duì)于國(guó)民平均預(yù)期壽命有著非常顯著且穩(wěn)定的負(fù)面影響。在控制了吸煙率、人均GDP、城鎮(zhèn)化率、工業(yè)比重和人均醫(yī)療衛(wèi)生投入等指標(biāo)之后，PM2.5的濃度對(duì)于總?cè)丝谄骄A(yù)期壽命影響系數(shù)為-0.112，其中，對(duì)于男性平均預(yù)期壽命的影響系數(shù)為-0.144，而對(duì)女性平均預(yù)期壽命的影響系數(shù)為-0.101。這也就意味著PM2.5濃度每增加100μg/m³，總?cè)丝诘钠骄A(yù)期壽命就將減少11.2年，男性平均預(yù)期壽命減少14.4年，而女性平均預(yù)期壽命減少10.1年，由此可以得知，PM2.5對(duì)于男性人口的負(fù)面影響更為嚴(yán)重。

在影響國(guó)民平均預(yù)期壽命的各個(gè)控制變量中，吸煙率也是較為顯著的一個(gè)變量，吸煙率對(duì)于總?cè)丝谄骄A(yù)期壽命的影響系數(shù)為-0.112，說(shuō)明總?cè)丝诘奈鼰熉拭吭黾?0個(gè)百分點(diǎn)，人口平均預(yù)期壽命就會(huì)降低1.12年。醫(yī)療衛(wèi)生支出對(duì)于國(guó)民平均預(yù)期壽命有著顯著的正面影響，影響系數(shù)為1.921，而且無(wú)論是對(duì)于男性抑或是女性人口，其影響系數(shù)都非常高，當(dāng)人均醫(yī)療衛(wèi)生支出每增加一個(gè)單位，隨之所產(chǎn)生的正面效應(yīng)使總?cè)丝谄骄A(yù)期壽命增加1.921年，而男女的平均預(yù)期壽命分別增加2.199年和1.688年。值得一提的是，城鎮(zhèn)化率對(duì)于男性的平均預(yù)期壽命沒(méi)有顯著影響，而對(duì)于總?cè)丝诤团缘钠骄A(yù)期壽命影響則非常顯著，影響系數(shù)分別為0.049和0.106，這意味著，在G20國(guó)家中，城鎮(zhèn)化率越高，總?cè)丝诤团缘钠骄A(yù)期壽命就越高。城鎮(zhèn)化的發(fā)展，必然伴隨著各項(xiàng)公共服務(wù)水平的提升和整體生活質(zhì)量的改善，因此城鎮(zhèn)化的發(fā)展對(duì)于人口平均預(yù)期壽命的促進(jìn)作用是顯而易見的。然而，城鎮(zhèn)化對(duì)于男性平均預(yù)期壽命的改善作用極其微弱，而且并不顯著，為何城鎮(zhèn)化進(jìn)程在男女平均預(yù)期壽命上體現(xiàn)出截然不同的作用效果？對(duì)此，有一種可能的解釋是因?yàn)殡S著城鎮(zhèn)化的發(fā)展，基礎(chǔ)設(shè)施逐步改進(jìn)，薪柴等傳統(tǒng)高污染的烹飪條件得以改善，降低了室內(nèi)的空氣污染，從而使女性的平均預(yù)期壽命得到提升；而男性的工作和生活條件則沒(méi)有特別明顯的改善。當(dāng)然，這僅僅是一種推測(cè)，還須運(yùn)用相關(guān)數(shù)據(jù)對(duì)其進(jìn)行驗(yàn)證。人均GDP則對(duì)國(guó)民平均預(yù)期壽命沒(méi)有顯著影響，這主要是由于G20國(guó)家本身多為發(fā)達(dá)國(guó)家，因而將這些國(guó)家進(jìn)行對(duì)比時(shí)，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平對(duì)于國(guó)民平均預(yù)期壽命的影響就不是很明顯，更主要的因素則體現(xiàn)在資源的分配環(huán)節(jié)，諸如醫(yī)療衛(wèi)生資源的投入。而工業(yè)比重越高，國(guó)民平均預(yù)期壽命也越高，但是這一結(jié)論并沒(méi)有通過(guò)顯著性檢驗(yàn)。

對(duì)應(yīng)到中國(guó)的具體情境中，2012年的PM2.5濃度值與2002年相比，增長(zhǎng)了10.21μg/m³，如果不考慮其他控制變量的話，可以計(jì)算得出，2012年的總?cè)丝谄骄A(yù)期壽命應(yīng)當(dāng)比2002年降低了1.12年，男性平均預(yù)期壽命降低1.44年，女性平均預(yù)期壽命降低1.01年。而事實(shí)上，中國(guó)2012年的總?cè)丝谄骄A(yù)期壽命比2002年增長(zhǎng)了2.28年，男性和女性的平均預(yù)期壽命均有增長(zhǎng)，分別為2.32年和2.24年，這主要是得益于醫(yī)療衛(wèi)生投入的提高。根據(jù)測(cè)算，2002-2012年，中國(guó)的人均醫(yī)療衛(wèi)生開支增加了近300美元，取對(duì)數(shù)為1.79，因而，總?cè)丝谄骄A(yù)期壽命應(yīng)當(dāng)比2002年增長(zhǎng)3.44年，而男性和女性平均預(yù)期壽命應(yīng)該分別增長(zhǎng)3.94年、3.02年。由此可見，空氣污染對(duì)于人口平均預(yù)期壽命的影響非常明顯，使得人口平均預(yù)期壽命的損失超過(guò)了1年（與應(yīng)然狀態(tài)相比）。

這說(shuō)明伴隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，尤其是醫(yī)療條件的改善，人口平均預(yù)期壽命本應(yīng)有更加顯著的增長(zhǎng)，但是，由于空氣污染狀況的日益嚴(yán)重，人口平均預(yù)期壽命的改善變得較為緩慢。就這個(gè)層面而言，足以證明公眾的感受能夠較為客觀地反映出環(huán)境質(zhì)量的惡化趨勢(shì)。

三、空氣污染對(duì)于男、女肺癌死亡率的影響

1.計(jì)量模型

上述分析可以發(fā)現(xiàn)，空氣污染的確對(duì)G20各國(guó)的國(guó)民健康水平產(chǎn)生了顯著的負(fù)面影響，但是具體的影響機(jī)制尚不清晰。現(xiàn)有的流行病學(xué)數(shù)據(jù)還不能夠完全支持PM2.5和死亡率增加的因果關(guān)系，無(wú)法推斷PM2.5的暴露一反應(yīng)關(guān)系，也尚未闡明PM2.5誘發(fā)疾病發(fā)病率和死亡率增加的機(jī)理。

愛本斯因（Ebenstein）等針對(duì)中國(guó)空氣污染與國(guó)民健康狀況進(jìn)行了個(gè)案研究，基于中國(guó)的DSPS（全國(guó)疾病監(jiān)測(cè)點(diǎn)系統(tǒng)）數(shù)據(jù)與《中國(guó)環(huán)境年鑒》中的空氣污染數(shù)據(jù)相匹配，運(yùn)用一階差分等微觀計(jì)量手段得出：空氣污染主要是通過(guò)惡化心肺疾病的死亡率等途徑來(lái)降低人口平均預(yù)期壽命的。

由此可見，心肺疾病的死亡率應(yīng)當(dāng)成為進(jìn)一步研究的焦點(diǎn)，通常而言，癌癥發(fā)病與死亡是評(píng)價(jià)一個(gè)國(guó)家和地區(qū)居民癌癥負(fù)擔(dān)、制定防控策略的重要信息。根據(jù)三次全國(guó)死因調(diào)查，過(guò)去30年我國(guó)人群惡性腫瘤標(biāo)化死亡率由75.6/10萬(wàn)上升至91.24/10萬(wàn)，與環(huán)境質(zhì)量密切相關(guān)的肺癌等病因的死亡構(gòu)成呈明顯上升趨勢(shì)，肺癌死亡率在過(guò)去30年間上升了465%，從1996年起，肺癌已成為我國(guó)腫瘤中的第一位死因，死亡率平均每年上升4.5%左右。相關(guān)研究認(rèn)為，環(huán)境污染加劇或其相對(duì)重要性上升帶來(lái)的健康風(fēng)險(xiǎn)不容忽視。

本文重點(diǎn)選取氣管、支氣管和肺惡性腫瘤（tracheal，bronchus，and lung cancer，以下簡(jiǎn)稱“肺癌”）的死亡率指標(biāo)作為核心被解釋變量，數(shù)據(jù)主要取自WHO和華盛頓大學(xué)健康計(jì)量與評(píng)估研究所聯(lián)合開展的全球疾病負(fù)擔(dān)項(xiàng)目數(shù)據(jù)庫(kù)。由于表1的分析結(jié)果已經(jīng)得出吸煙率對(duì)于國(guó)民平均預(yù)期壽命也有著較為顯著的影響，而且對(duì)于男性和女性的影響不盡相同，因此，在進(jìn)一步的研究中，將繼續(xù)區(qū)分男性和女性的肺癌死亡率，分別展開分析。

數(shù)據(jù)均取自G20國(guó)家2002-2012年期間的年度數(shù)據(jù)，i表示國(guó)家，t表示年份。其中，被解釋變量cancer_it分別代表各國(guó)每年的男性、女性肺癌死亡率，核心解釋變量pm_it表示各國(guó)每年的PM2.5濃度值。此外，控制變量smoker_it表示男性、女性吸煙率；lnpergdp_it表示人均GDP，取對(duì)數(shù)形式；urbanrate_it表示城鎮(zhèn)化率；indval_it表示工業(yè)在國(guó)民經(jīng)濟(jì)中所占比重；lnhealex_it表示人均醫(yī)療衛(wèi)生投入，取對(duì)數(shù)形式；殘差δ_it表示其他可能起作用但是并沒(méi)有被模型捕獲的因素，按照假設(shè)這些因素應(yīng)該隨機(jī)分布于模型的被解釋變量中。在核心解釋變量的選取上，需要強(qiáng)調(diào)的一點(diǎn)是，除了空氣污染之外，還將空氣污染與吸煙率的交互項(xiàng)納入分析過(guò)程，即添加pmsmoker_it變量。因?yàn)?，同樣是肺癌死亡率的重要影響因素，空氣污染和吸煙率之間是否存在著相互增強(qiáng)的作用，這一點(diǎn)值得深入探究。

在回歸分析之前，首先對(duì)男性和女性肺癌死亡率面板數(shù)據(jù)分別進(jìn)行Hausman檢驗(yàn)，結(jié)果表明該面板更適合采用固定效應(yīng)模型（P=0.000），更好地控制自相關(guān)和異方差等因素，將采用帶有穩(wěn)健性檢驗(yàn)的固定效應(yīng)模型進(jìn)行回歸分析?？紤]到肺癌的發(fā)病周期通常為13.65個(gè)月，當(dāng)年的肺癌死亡率可能與上一年度的空氣污染因素有更強(qiáng)的相關(guān)性，因此，分別對(duì)“PM2.5濃度”這一變量作了滯后1期、滯后2期的處理，并建立回歸模型。其中，模型（1）、模型（2）、模型（3）是用于估計(jì)男性肺癌死亡率，分別是固定效應(yīng)模型、滯后1期、滯后2期模型；而模型（4）、模型（5）、模型（6），主要用于對(duì)女性肺癌死亡率的回歸分析。模型回歸結(jié)果如下（見表2）。

為了對(duì)中國(guó)的具體狀況進(jìn)行有效地識(shí)別，將中國(guó)的個(gè)案從總樣本中予以剔除，將其余18個(gè)G20國(guó)家的總體樣本進(jìn)行回歸分析，對(duì)二者之間主要解釋變量的影響系數(shù)進(jìn)行比較分析，探究中國(guó)個(gè)案是否偏離了G20樣本的總體規(guī)律，并對(duì)其偏離程度予以著重考量，詳見表3。

通過(guò)將表2和表3中所得出的影響系數(shù)逐一比對(duì)，發(fā)現(xiàn)在G20全樣本的回歸分析中，PM2.5濃度對(duì)于男、女性肺癌死亡率都有著非常顯著的正向影響，且這種影響在滯后2期的時(shí)候依舊十分顯著。然而，當(dāng)剔除中國(guó)的樣本后，PM2.5濃度對(duì)于男、女性肺癌死亡率影響系數(shù)均出現(xiàn)了明顯下降，且對(duì)于女性肺癌死亡率的影響已然趨于不顯著。這說(shuō)明中國(guó)空氣質(zhì)量對(duì)公眾健康狀況的負(fù)面影響可能高于G20國(guó)家的平均水平。但從總體上看，二者沒(méi)有本質(zhì)上的差異。因此，可以斷定中國(guó)的空氣質(zhì)量對(duì)公眾健康起到了較顯著的負(fù)面影響，與G20國(guó)家整體趨勢(shì)相吻合。

2.回歸結(jié)果

由于中國(guó)的個(gè)案與G20國(guó)家的總體樣本趨勢(shì)相吻合，因此，為全面地反映空氣質(zhì)量對(duì)公眾健康的影響，將重點(diǎn)以G20全樣本的計(jì)量回歸結(jié)果作為分析對(duì)象，以便更好地確保結(jié)果的穩(wěn)健性。

（1）PM2.5濃度。通過(guò)回歸分析，可以發(fā)現(xiàn)在G20國(guó)家中，PM2.5濃度與男、女性肺癌死亡率都呈正相關(guān)關(guān)系，對(duì)于男性人口的肺癌死亡率影響系數(shù)為0.730，對(duì)于女性人口的肺癌死亡率影響系數(shù)為0.097。由此可見，空氣污染對(duì)于男性和女性的影響不盡相同：當(dāng)PM2.5濃度每增加100μg/m，每十萬(wàn)人中，男性的肺癌死亡率增加73人，而女性的死亡人數(shù)僅增加9.7人，PM2.5對(duì)于男性肺癌死亡率的影響程度是女性的7.5倍。但是運(yùn)用滯后1期模型，則可以得出PM2.5濃度對(duì)于男、女肺癌死亡率的影響系數(shù)分別為0.639和0.093，對(duì)于男性肺癌死亡率的影響程度是女性的6.9倍；對(duì)于男性的影響程度有所減弱，對(duì)女性的影響則沒(méi)有明顯的變化，上一年度的PM2.5濃度增加，將對(duì)本年度的人口肺癌死亡率產(chǎn)生非常顯著的影響，而采用滯后2期模型進(jìn)行回歸分析時(shí)，PM2.5濃度對(duì)于男、女肺癌死亡率的影響系數(shù)分別為0.550和0.092，相差6倍，兩者之間的差距再度縮小。無(wú)論是考量當(dāng)年P(guān)M2.5濃度對(duì)肺癌死亡率的影響，還是觀察上兩個(gè)年度的滯后影響，PM2.5對(duì)于男女的肺癌死亡率都產(chǎn)生較為懸殊的影響。

這樣的發(fā)現(xiàn)對(duì)于固有的認(rèn)知而言，無(wú)疑是一種顛覆，男女為何在這個(gè)方面表現(xiàn)出如此顯著的差異？已有相關(guān)研究論證，女性對(duì)于空氣污染的感知程度更加敏銳，能夠?qū)ξ廴具M(jìn)行較為及時(shí)、有效的防護(hù)，減弱部分負(fù)面影響。此外，可能的解釋有以下幾個(gè)方面：①男性的吸煙率明顯地高于女性，空氣污染和吸煙都會(huì)導(dǎo)致人體的炎癥因子異常，兩者相互增強(qiáng)，使趨化因子CXCL13在癌組織的表達(dá)量明顯增高，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的遷移、轉(zhuǎn)移；②這與男女性的職業(yè)暴露程度有關(guān)，由于存在一定程度的職業(yè)性別隔離（Occupational Gender Segregation），相比于女性，男性更多地從事一些室外作業(yè)的職業(yè)，因而增加了污染暴露的幾率；③這與二者的體質(zhì)差異有關(guān)，男性的肺功能各項(xiàng)指標(biāo)，諸如肺活量等，一般會(huì)優(yōu)于女性，而這更有可能受到空氣污染的影響。

（2）吸煙率。相比于空氣污染等其他致病因素，吸煙對(duì)于整體肺癌死亡率的影響更強(qiáng)。G20國(guó)家中男性肺癌死亡率較高的國(guó)家分別是土耳其、俄羅斯和韓國(guó)，女性肺癌死亡率較高的國(guó)家分別是美國(guó)、加拿大和英國(guó)，這些都是吸煙率較高的國(guó)家。同時(shí)，吸煙率對(duì)男性和女性肺癌死亡率影響也不相同，當(dāng)年的吸煙率對(duì)男性的影響系數(shù)為0.842，影響非常顯著，而對(duì)女性的影響雖然為負(fù)值，但并不顯著。通過(guò)對(duì)比可得知，對(duì)男性而言，吸煙率對(duì)健康的影響程度大于空氣污染。僅2013年，吸煙（含二手煙）就導(dǎo)致了610萬(wàn)人的死亡和1.435億的傷殘調(diào)整生命年。其中，直接吸煙導(dǎo)致的死亡人數(shù)從1990年的460萬(wàn)增長(zhǎng)到2013年的580萬(wàn)，傷殘調(diào)整生命年則從1.159億增長(zhǎng)到1.342億。

為了衡量空氣污染與吸煙率之間的關(guān)系，添加了空氣污染與吸煙率之間的交互項(xiàng)，空氣污染與男性吸煙率之間的交互項(xiàng)為-0.00687，絕對(duì)值很小，說(shuō)明二者之間存在極小的相關(guān)性，而且沒(méi)有通過(guò)顯著性檢驗(yàn)，而空氣污染與女性吸煙率之間的交互項(xiàng)則非常顯著，影響系數(shù)為-0.0201，這意味著隨著女性吸煙率的上升，空氣污染對(duì)于女性肺癌死亡率的影響則遞減。需要強(qiáng)調(diào)的是，這并不是因?yàn)榕晕鼰熉屎涂諝馕廴径咧g存在必然的因果關(guān)系，而是存在一定相關(guān)關(guān)系，從樣本中可以看出，在G20國(guó)家中，女性吸煙率較高的國(guó)家多為發(fā)達(dá)國(guó)家，空氣狀況較好，而印度、中國(guó)等國(guó)家本身雖然空氣狀況不佳，但是女性吸煙率也較低。因此，可以認(rèn)為吸煙率和空氣污染都是肺癌死亡率的影響因素，但是對(duì)于不同國(guó)家的影響不同。在中國(guó)，霧霾屬于主要影響因素。

（3）城鎮(zhèn)化率。城鎮(zhèn)化率對(duì)于男性和女性肺癌死亡率的影響截然不同：城鎮(zhèn)化率對(duì)于男性的肺癌死亡率有著正面影響，即城鎮(zhèn)化水平越高，男性肺癌死亡人數(shù)越多（見圖1）。根據(jù)“差別暴露”理論（Differential-exposure Theory）進(jìn)行判斷，相對(duì)于農(nóng)村地區(qū)而言，城鎮(zhèn)所面臨的空氣污染問(wèn)題更嚴(yán)重，因?yàn)榘殡S著城鎮(zhèn)化發(fā)展，高密度居住環(huán)境、建筑業(yè)和交通發(fā)展所導(dǎo)致的污染，使城市居民通常被暴露在更為嚴(yán)重的環(huán)境危害中，必然會(huì)增加肺癌死亡率。這一影響對(duì)于當(dāng)年的肺癌死亡率有十分顯著的影響，而滯后效應(yīng)卻并不顯著。

而與之相反，城鎮(zhèn)化率與女性肺癌死亡率之間呈現(xiàn)出非常顯著的負(fù)相關(guān)性，相關(guān)系數(shù)為-0.223，這意味著城鎮(zhèn)化率越高，女性肺癌死亡率越低，這一點(diǎn)可能是由于城鎮(zhèn)化過(guò)程所導(dǎo)致的傳統(tǒng)生活方式，特別是傳統(tǒng)烹飪方式（薪柴、油煙為特點(diǎn)）的改變，降低了室內(nèi)空氣污染，進(jìn)而降低了女性肺癌死亡率。這一結(jié)果恰好驗(yàn)證了德國(guó)馬克斯一普朗克研究所的研究成果：從全世界范圍來(lái)看，傳統(tǒng)的烹飪方式，即生火做飯產(chǎn)生的煙塵對(duì)于空氣污染的影響很大，在2010年的過(guò)早死亡人數(shù)中，有31%即100萬(wàn)人左右是由住宅內(nèi)薪柴能源的使用導(dǎo)致的，特別是在中國(guó)，空氣污染的32%來(lái)源于居民能源消耗，居民做飯取暖時(shí)爐灶不完全燃燒產(chǎn)生煙塵，此類煙塵形成后往往聚集于狹窄、封閉的室內(nèi)空間中，且濃度很大，屬于高毒性的細(xì)顆粒物，主要集中在廣大農(nóng)村地區(qū)，而這種家務(wù)勞動(dòng)又主要由女性來(lái)承擔(dān)，必然會(huì)對(duì)女性人口的肺癌死亡率產(chǎn)生巨大的影響。如圖2所示，室內(nèi)空氣污染程度最為嚴(yán)重的三個(gè)國(guó)家分別是印度尼西亞、印度和中國(guó)，這三者的城鎮(zhèn)化進(jìn)程的確也在G20國(guó)家中處于較為落后的水平，進(jìn)而可以確認(rèn)城鎮(zhèn)化率對(duì)于女性肺癌死亡率的影響在一定程度上是通過(guò)室內(nèi)空氣污染這一中介變量而發(fā)揮作用的。而伴隨著城鎮(zhèn)化的發(fā)展，傳統(tǒng)的烹飪條件逐步得到改善，女性也逐漸從高污染的炊事環(huán)境中解放出來(lái)，進(jìn)而肺癌死亡率也得到了一定程度的減緩。

（4）人均醫(yī)療衛(wèi)生開支。醫(yī)療衛(wèi)生開支對(duì)于男性和女性的肺癌死亡率都有著顯著的影響，但是影響方向卻截然相反：醫(yī)療開支對(duì)于男性肺癌死亡率呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)，說(shuō)明醫(yī)療衛(wèi)生投入能夠起到減緩的作用，而且效果十分明顯，影響系數(shù)為-3.203；而醫(yī)療衛(wèi)生支出對(duì)于女性肺癌死亡率的影響則是正向的，即醫(yī)療水平越高，女性肺癌死亡率也越高，這一結(jié)論看似有悖于常理，但是通過(guò)觀察女性肺癌死亡率的數(shù)據(jù)，似乎能夠與這一結(jié)論相吻合。女性肺癌死亡率較高的國(guó)家諸如美國(guó)、加拿大、英國(guó)等，往往都是醫(yī)療投入較高的國(guó)家，而死亡率較低的國(guó)家為沙特、印度、墨西哥，其醫(yī)療投入則也處于較低的水平。這也與男性肺癌死亡率形成鮮明的對(duì)照：男性肺癌死亡率較高的國(guó)家分別是土耳其、俄羅斯、韓國(guó)，這些國(guó)家的醫(yī)療衛(wèi)生開支均處于較低的水平，因而，人均醫(yī)療衛(wèi)生投入水平在男性和女性的肺癌死亡率上產(chǎn)生了截然不同的影響。

事實(shí)上，根據(jù)現(xiàn)有的研究結(jié)論可以發(fā)現(xiàn)，衛(wèi)生費(fèi)用和健康績(jī)效（尤其是單一病種的改善情況）之間，并不存在必然的線性關(guān)系，“衛(wèi)生投入的規(guī)模拐點(diǎn)和邊際拐點(diǎn)預(yù)示著衛(wèi)生投入規(guī)模可能存在一個(gè)最小值和一個(gè)最大值”，最小值意味著“衛(wèi)生投入必須達(dá)到此門檻值，否則投入是低效甚至無(wú)效的”，而最大值則“顯示衛(wèi)生投入達(dá)到此門檻值后邊際效應(yīng)開始遞減，此時(shí)增加的投入不再帶來(lái)足夠的回報(bào)”。

所以，對(duì)于這一現(xiàn)象的解釋應(yīng)當(dāng)對(duì)人均醫(yī)療開支這一指標(biāo)做詳細(xì)的劃分，其本身是一個(gè)包含了多種健康醫(yī)療投入的綜合性指標(biāo)，而肺癌等相關(guān)疾病的治療僅占其中極為有限的一部分?？赡苁怯捎诰唧w領(lǐng)域的醫(yī)療資源分配不合理所導(dǎo)致，女性肺癌治療相關(guān)的衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)未能與總的衛(wèi)生開支實(shí)現(xiàn)同步增長(zhǎng)。肺癌是慢性非傳染性疾病中的一類，根據(jù)WHO的測(cè)算，2012年，全世界共死亡5600萬(wàn)人，其中3800萬(wàn)死于慢性非傳染性疾病，占到了68%的比重，但是，與之形成鮮明對(duì)照的是，對(duì)于慢性非傳染性疾病的醫(yī)療投入始終未能超過(guò)醫(yī)療衛(wèi)生總投入的2%。

四、中國(guó)的個(gè)案：PM2.5濃度對(duì)于肺癌死亡率的影響

基于G20國(guó)家的面板數(shù)據(jù)所得出的結(jié)論是否能夠適用于中國(guó)的具體情境，則需要進(jìn)一步驗(yàn)證，將中國(guó)的個(gè)案從中抽取出來(lái)，識(shí)別其空氣污染對(duì)于肺癌死亡率的影響。

在環(huán)境污染誘導(dǎo)下，中國(guó)肺癌的發(fā)病率和死亡率呈持續(xù)走高態(tài)勢(shì)，中國(guó)人群死亡率上升最快的是癌癥。全國(guó)腫瘤登記中心發(fā)布的《2012中國(guó)腫瘤登記年報(bào)》在對(duì)全國(guó)24個(gè)省的8500萬(wàn)人進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和分析后顯示，肺癌已取代肝癌，居于癌癥發(fā)病率和死亡率的榜首，占全部惡性腫瘤死亡的22.7%，且發(fā)病率和死亡率仍在繼續(xù)上升。

從女性肺癌死亡率的發(fā)展趨勢(shì)上看，G20國(guó)家的平均死亡率與中國(guó)的情況呈現(xiàn)出比較相近的變化趨勢(shì)，基本上都沒(méi)有明顯的波動(dòng)；但是，男性的肺癌死亡率方面，二者卻是背道而馳的，中國(guó)的死亡率呈現(xiàn)出輕微上揚(yáng)的趨勢(shì)，而G20國(guó)家的平均水平則是在顯著下降，更加符合PM2.5的濃度變化趨勢(shì)（見圖3）。聚焦中國(guó)的個(gè)案，從2002年到2012年，中國(guó)的PM2.5濃度增長(zhǎng)了10.21μg/m³，在不考慮其他因素的前提下，中國(guó)每10萬(wàn)人中的男、女肺癌死亡人口應(yīng)當(dāng)分別增長(zhǎng)4.6人和0.6人；而事實(shí)上，中國(guó)每10萬(wàn)人中男性肺癌死亡人口增加值為3.7人，女性肺癌死亡人口甚至比2002年有所下降，減少了1.2人。就此而言，PM2.5的濃度對(duì)于男性影響確實(shí)更加明顯，而且中國(guó)空氣污染狀況的逐步惡化也的確導(dǎo)致了人口肺癌死亡率的大幅增加。

除了空氣污染，吸煙率構(gòu)成了中國(guó)肺癌死亡率的另一大風(fēng)險(xiǎn)因素。據(jù)測(cè)算，中國(guó)有3億吸煙人群，7.4億人遭受二手煙的暴露威脅，每年因吸煙而過(guò)早死亡的人數(shù)（主要為男性），2010年已達(dá)到100萬(wàn)人。如果目前的趨勢(shì)持續(xù)下去，2030年這一數(shù)字將翻倍，達(dá)到每年200萬(wàn)人。相反，中國(guó)女性的吸煙率有大幅度的下降，由煙草所致的過(guò)早死亡危害程度也較低，且呈下降趨勢(shì)，也正因?yàn)槿绱?，中?guó)女性肺癌死亡率并沒(méi)有明顯的增長(zhǎng)。

城鎮(zhèn)化率的影響因素在中國(guó)尤為突出，快速的城市化進(jìn)程對(duì)生態(tài)環(huán)境造成了嚴(yán)重的影響，同時(shí)，城鎮(zhèn)化通過(guò)對(duì)室內(nèi)污染因素的減弱，卻對(duì)女性肺癌死亡率的降低發(fā)揮了積極作用。雖然所針對(duì)的疾病并不相同，但是從某種程度上講，這樣的研究與本文的結(jié)果形成呼應(yīng)，說(shuō)明傳統(tǒng)農(nóng)村的炊事條件確實(shí)對(duì)于女性的健康產(chǎn)生更為不利的影響。

空氣污染所造成的健康危害在一定程度上不可避免，但由于公共衛(wèi)生醫(yī)療條件的改善在提升健康人力資本中發(fā)揮的重要作用，健康危害可在總體上得到一定程度緩解，由污染所造成的健康風(fēng)險(xiǎn)差異可能會(huì)伴隨醫(yī)療衛(wèi)生供給差異而擴(kuò)大或縮小，公共衛(wèi)生資源配置可能也是緩解甚至規(guī)避環(huán)境健康風(fēng)險(xiǎn)的重要手段。2002-2012年，正是中國(guó)全面推行醫(yī)療改革的階段，醫(yī)療衛(wèi)生投入有了大幅的增長(zhǎng)，中國(guó)的肺癌死亡率在此期間并沒(méi)有伴隨PM2.5濃度而同步增長(zhǎng)，也得益于衛(wèi)生條件的顯著改善。

五、結(jié)語(yǔ)

綜上所述，從人口總體健康狀況而言，空氣污染對(duì)于人口平均預(yù)期壽命有著顯著的影響，其中對(duì)于男性人口的負(fù)面影響最為強(qiáng)烈，這主要是受到了吸煙等因素的影響。然而，具體到肺癌死亡率，空氣污染對(duì)于男、女肺癌死亡率都有顯著影響，但是，影響程度則有明顯的不同，空氣污染對(duì)于男性肺癌死亡率的影響程度是對(duì)女性影響的7.5倍，這其中更明顯地是受到了吸煙率的影響。

因而，吸煙率這一致病因素則不得不提，其對(duì)于總?cè)丝诤湍行匀丝诘念A(yù)期壽命都產(chǎn)生了相當(dāng)負(fù)面的影響。而在肺癌死亡率這一具體病因方面，吸煙率是導(dǎo)致男、女肺癌死亡率差異的最主要原因，由于吸煙的負(fù)面影響及其與空氣污染所產(chǎn)生的交互效應(yīng)，直接導(dǎo)致了男性肺癌死亡率的居高不下。

此外，聚焦中國(guó)的個(gè)案，中國(guó)公眾健康水平與環(huán)境質(zhì)量的關(guān)聯(lián)性，基本上與G20國(guó)家的整體趨勢(shì)相吻合：空氣污染通過(guò)增加肺癌死亡率，進(jìn)而減緩了公眾預(yù)期壽命的增長(zhǎng)，使得醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的成果被弱化，健康水平的提升未能達(dá)到預(yù)期。但是，通過(guò)表2和表3的對(duì)比發(fā)現(xiàn)，在影響程度上，PM2.5濃度對(duì)于中國(guó)公眾健康狀況的影響要遠(yuǎn)大于對(duì)G20國(guó)家公眾健康平均水平的影響。

所以，對(duì)于中國(guó)而言，應(yīng)當(dāng)采取“防治結(jié)合”的策略，在進(jìn)一步加大公共衛(wèi)生醫(yī)療投入的同時(shí)，也要進(jìn)一步扼制致病、致死因素的蔓延態(tài)勢(shì)：①進(jìn)一步加大環(huán)境保護(hù)和污染治理的投入力度，從而有效地降低PM2.5等空氣污染物的大幅增長(zhǎng)；②中國(guó)也應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步加大控?zé)煹牧Χ?，特別是對(duì)于男性人口的控?zé)煟瑧?yīng)多措并舉，運(yùn)用行政手段、經(jīng)濟(jì)手段和宣傳手段，有效降低吸煙率；③應(yīng)當(dāng)逐步地改善炊事、人居等衛(wèi)生條件，減少室內(nèi)空氣污染的負(fù)面效應(yīng)。

[責(zé)任編輯 武玉]