楊紅莉

義馬煤業(yè)集團股份有限公司總醫(yī)院特檢科，河南 三門峽 472300

動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH)為神經(jīng)外科多發(fā)疾病，而腦血管痙攣(cerebral vasospasm，CVS)為aSAH發(fā)病后顱內(nèi)小動脈或大動脈發(fā)生的遲發(fā)性狹窄[1-3]。DRAGHI等[4]研究顯示，約70% aSAH患者并發(fā)CVS，已成為造成aSAH致殘率及病死率居高不下的重要原因。目前，臨床診斷aSAH后CVS措施主要包括經(jīng)顱多普勒血流分析、CT血管造影、數(shù)字血管造影(digital subtraction angiography，DSA)，其中DSA為CVS臨床診斷金標準，具有較高準確度及敏感度，但該診斷方式屬創(chuàng)傷性操作，存在一定風險[5-7]。近些年，隨著影像學技術(shù)不斷發(fā)展，定量測定腦組織血流灌注與腦血流動力學改變成為可能[8-10]。趙一平等[11]研究證實，CT灌注成像可有效檢出aSAH后CVS信息。但磁共振灌注成像(magnetic resonance perfusion weighted imaging，MR-PWI)aSAH后CVS中的評估價值尚缺乏循證醫(yī)學證據(jù)。本研究選取義馬煤業(yè)集團股份有限公司總醫(yī)院80例aSAH患者，探討MR-PWI評估aSAH后CVS腦血流動力學的作用。

1 資料與方法

1．1一般資料選取2013-09—2016-10義馬煤業(yè)集團股份有限公司總醫(yī)院收治的80例aSAH患者為研究組，另選取同期顱內(nèi)未破裂動脈瘤患者31例為對照組。研究組男49例，女31例；年齡43～72(57.46±11.39)歲。對照組男14例，女17例；年齡41～73(57.28±11.17)歲。2組性別、年齡等對比無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)義馬煤業(yè)集團股份有限公司總醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1．2納入標準(1)經(jīng)CTA及DSA檢查證實為動脈瘤破裂所致自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血；(2)經(jīng)腰穿或CT檢查確診為自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血；(3)患者家屬知情同意。

1．3排除標準(1)安裝心臟起搏器者；(2)顱內(nèi)血腫較大或大面積腦梗死患者；(3)并發(fā)腦疝及難治性顱內(nèi)壓升高者。

1．4方法

1．4．1 DSA檢查：檢測大腦前動脈(anterior cerebral artery，ACA)、大腦中動脈(middle cerebral artery，MCA)、頸內(nèi)動脈直徑；血管痙攣程度評定標準以血管直徑減少值和血管直徑平均值比值為主，依據(jù)Weidauer法分級：無血管痙攣：降低<10%；輕度痙攣：降低10%～34%；中度痙攣：降低35%～66%；重度痙攣：降低>66%[12]。

1．4．2 MR-PWI檢查：設(shè)備選用美國GE公司生產(chǎn)的1.5T Hdxt成像系統(tǒng)，將受檢者頭部放于線圈中心部位，于肘靜脈處置入20G或18G靜脈插管，進行多層采集，層厚5 mm，層間距1 mm，連續(xù)進行50次掃面，于第5次掃描完成后靜脈注射0.1 mmol/kg釓噴酸葡胺(注射速度為5 mL/s)，隨后繼續(xù)進行掃描，于各掃描層面連續(xù)采集50幅圖像用于分析腦血流灌注情況；依據(jù)采集數(shù)據(jù)計算相對腦血流量(relative celebral blood flow，rCBF)、相對腦血容量(relative celebral blood volume，rCBV)、平均通過時間(mean transit time，MTT)、達峰時間(time to peak，TTP)，選擇MCA供血區(qū)、ACA供血區(qū)、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)(basal ganglia，BSGL)，各區(qū)域分別選擇1～3個感興趣區(qū)域(regions of interest，ROI)，每側(cè)MCA灌注區(qū)選擇ROI 3個，每側(cè)BSGL及前額葉選擇ROI 1個；所有ROI均采用橢圓形或圓形，以鏡像對稱法獲取對側(cè)ROI以降低系統(tǒng)誤差，最終獲取MTT、TTP、rCBV、rCBF(圖1)。

圖 1 所選各層圖像的ROI及rCF、rCBV、TTP和MTT參數(shù) A：基底核面選取的ROI位置；B：大腦中動脈區(qū)選取的ROI位置；C：大腦前動脈區(qū)選取的ROI位置；D：大腦中動脈區(qū)所選取ROI的時間-信號強度曲線；E：rCBF參考圖；F：rCBV參考圖；G：MTT參考圖；H：TTP參考圖

2 結(jié)果

2．1 DSA檢查結(jié)果研究組中無痙攣者20例，輕度痙攣者23例，中度痙攣者21例，重度痙攣者16例。

2．2各組MR-PWI腦血流動力學參數(shù)分析重度痙攣組BSGL、MCA供血區(qū)、ACA供血區(qū)中rCBV、rCBF水平低于對照組，中度痙攣組、輕度痙攣組及無痙攣組ACA供血區(qū)rCBF、BSGL的rCBF水平低于對照組，中度痙攣組BSGL、MCA供血區(qū)、ACA供血區(qū)中MTT、TTP水平高于對照組，重度痙攣組BSGL、MCA供血區(qū)、ACA供血區(qū)中MTT、TTP水平高于中度痙攣組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 各組MR-PWI腦血流動力學參數(shù)比較

注：與對照組比較，aP<0.05；與中度痙攣組比較，bP<0.05

3 討論

aSAH后CVS發(fā)病率較高，對臨床療效及預后有較大影響。目前，臨床關(guān)于CVS研究較多，但其具體發(fā)病機制尚不完全清楚，研究多認為與體液因子、出血后蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)微環(huán)境等關(guān)系密切[13-15]。如何對CVS腦血流狀態(tài)進行有效評估成為當前研究熱點。

臨床公認DSA是診斷CVS的金標準，其能準確呈現(xiàn)aSAH發(fā)病后CVS位置、程度及顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)狀態(tài)，且能在檢查同時實施血管內(nèi)治療[16-18]。李朝暉等[19]認為，受空間分辨率影響，DSA僅能對血管直徑≥300 μm的較大腦動脈進行有效評價，致其較難有效反映向腦組織直接供血的小腦血管。隨著平面回波、多重回波、梯度回波等多種成像技術(shù)持續(xù)發(fā)展完善，MR-PWI在臨床得到廣泛應用，并取得顯著效果[20-22]。研究證實，MR灌注成像可對腦膠質(zhì)瘤微血管管徑進行有效評價[23-24]。相對于傳統(tǒng)診斷方式，MR-PWI掃描時間減少約100倍，磁共振信噪比明顯增強，空間分辨率極高，尤其腦組織血流動力學灌注定量測量技術(shù)，可獲取較為完整、準確的診斷信息[25-27]。

MR-PWI技術(shù)主要通過分析MTT、TTP、rCBV、rCBF參數(shù)變化，對腦組織血液供給情況予以有效評估。若腦組織局部灌注壓降低，可經(jīng)自我調(diào)節(jié)機制促進局部血管擴張，以此增大血管血容量予以代償，此時期可通過rCBF及MTT對局部腦組織灌注情況進行準確評估。此外，JANG等[28]研究指出，正常生理狀態(tài)下，局部腦血管循環(huán)阻力、局部腦動脈灌注壓可對rCBF起決定作用，局部腦動脈灌注壓降低后，腦血管開始進行代償性擴張，以此減小血液循環(huán)阻力，維持正常rCBF。同時，由于腦組織具有大量側(cè)支循環(huán)網(wǎng)，若發(fā)生CVS，側(cè)支循環(huán)網(wǎng)進行代償，致TTP延長，因此可將TTP作為評估腦缺血的一個敏感指標[29-30]。本研究顯示，中度痙攣組BSGL、MCA供血區(qū)、ACA供血區(qū)中rCBV、rCBF水平低于對照組，但中度痙攣組、輕度痙攣組及無痙攣組僅ACA供血區(qū)rCBF、BSGL的rCBF水平低于對照組，提示CVS發(fā)生后存在過度灌注情況，可能是因CVS發(fā)病后腦血管進入失代償期，且自身擴張性代償造成腦血管發(fā)生多樣性灌流。另外，中度痙攣組BSGL、MCA供血區(qū)、ACA供血區(qū)中MTT、TTP水平高于對照組，且隨痙攣程度加劇變化越明顯，提示CVS后可出現(xiàn)MTT及TTP延長，可能是因腦血管擴張且腦血流量未改變時，血流速度減慢，造成MTT增高。

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