祝廣林 齊鴻飛 曲良鎖

淄博礦業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司中心醫(yī)院神經(jīng)外科，山東 淄博 255120

1 臨床資料

患者，女，66歲。因：“右側(cè)肢體無力伴言語不清1 h”入院。患者入院前約1 h無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)肢體活動(dòng)無力，伴言語不清，感頭痛及頭部不適，無惡心、嘔吐，無肢體抽搐及大小便失禁。急來我院就診，急診行頭顱CT檢查示左側(cè)顳枕葉高密度灶，局部腦組織及腦室枕角受壓，無明顯中線移位；雙側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)斑點(diǎn)狀低密度灶(圖1A、B)。多田公式計(jì)算血腫約24 mL，入院BP153/93 mmHg。既往有高血壓病史近10 a，口服硝苯地平緩釋片降壓治療，未規(guī)律用藥，長期口服拜阿司匹林，歷時(shí)3 a，100 mg/d 。否認(rèn)其他病史。體格檢查：老年女性，神志清，精神差，言語欠清晰，GCS積分15分，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5 mm，對(duì)光及調(diào)節(jié)反射靈敏。伸舌左偏，項(xiàng)強(qiáng)，抵抗感陽性，右側(cè)肢體肌力3～4級(jí)，肌張力低，左側(cè)肢體肌力、肌張力基本正常。右側(cè)肱二、三頭肌腱反射及跟、膝腱反射均減弱，左側(cè)基本正常。雙側(cè)Babinski氏征陰性。鑒于患者長期口服阿司匹林、神志及出血量，給予保守治療。入院后第2天患者出現(xiàn)煩躁不安、胡言亂語，復(fù)查CT血腫較入院時(shí)變化不大。考慮存在腦葉出血后精神癥狀，加用奮乃靜、氟哌啶醇等藥物治療后精神癥狀控制理想。入院治療第7天，患者出現(xiàn)發(fā)熱，達(dá)38.5 ℃，無肢體抽搐及惡心、嘔吐。雙肺聽診呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音，急查血常規(guī)、尿常規(guī)，均未見明顯異常，當(dāng)時(shí)給予應(yīng)用地塞米松、鹽酸異丙嗪對(duì)癥處理后體溫降至正常，當(dāng)時(shí)考慮可能存在藥物反應(yīng)。后追問病史，患者在發(fā)熱前一晚曾洗頭，可能受涼。治療第11天，患者神志清，精神差，訴四肢無力，體格檢查四肢肌力3～4級(jí)，肌張力低，當(dāng)日生化：血糖、血鈉、血鉀均在正常范圍，予以再次復(fù)查頭顱CT(圖1C、D)示左側(cè)顳頂交界區(qū)出血較前有吸收，但是周圍水腫明顯，不能排除形成張力性血腫可能，次日行頭顱MR(圖2)檢查示血腫較入院時(shí)明顯縮小，血腫周邊有環(huán)狀高信號(hào)，中心可見等信號(hào)影，存在占位效應(yīng)，局部腦室及腦組織受壓，形成張力性血腫。患者意識(shí)及反應(yīng)不如從前，考慮血腫周邊形成包膜，吸收困難，與患者及家屬再次溝通后行CT定位鉆孔引流術(shù)，術(shù)中抽吸血腫約8 mL，血腫較容易抽吸，呈醬油色。術(shù)后2 h無菌操作下注入尿激酶3萬單位溶解血腫，術(shù)后2 d復(fù)查頭顱CT(圖3)示血腫基本消失，腦干形態(tài)較2 d前明顯好轉(zhuǎn)，予以拔管處理。但是患者仍感四肢無力，體格檢查四肢肌力3級(jí)，肌張力低，雙手握力差，雙足背曲、跖曲不能，雙膝反射(-)，感覺四肢末梢肌力呈進(jìn)行性下降趨勢(shì)，當(dāng)時(shí)考慮可能存在吉蘭-巴雷綜合征、頸髓病變等，行四肢肌電圖、神經(jīng)電生理，頭頸部MR、DWI檢查，結(jié)果示左右側(cè)上下肢神經(jīng)源性損害、NCV下降； C3/4～C6/7不同程度突出并椎管狹窄，椎管有效矢狀徑約 0.8 cm。請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科專家會(huì)診，排除頸髓病變，按吉蘭-巴雷綜合征診斷性治療，應(yīng)用免疫球蛋白25 g qd，應(yīng)用2 d后患者雙足背曲、跖曲活動(dòng)較前改善，應(yīng)用5 d后四肢遠(yuǎn)端肌力較前改善，四肢肌力4+級(jí)，肌張力偏低，雙手手指活動(dòng)較前靈活，雙足背曲、跖曲活動(dòng)有所好轉(zhuǎn)，雙膝反射(-)，予以停用丙種球蛋白，繼續(xù)維生素、腦保護(hù)等藥物治療，針灸輔助促進(jìn)肢體功能恢復(fù)。治療5 d后，患者能在家人攙扶下下床活動(dòng)，辦理出院。出院后隨訪3個(gè)月，患者已經(jīng)完全能生活自理，恢復(fù)良好。

2 討論

高血壓腦出血是神經(jīng)內(nèi)外科常見病、多發(fā)病，但在保守治療過程中血腫液化，不被吸收形成張力性血腫的相對(duì)少見；張力性血腫再次應(yīng)用甘露醇等脫水藥物治療效果不理想，保守治療效果較差[1]；吉蘭-巴雷(GBS)是臨床上以四肢對(duì)稱性、遲緩性癱瘓的一種原因不明的周圍神經(jīng)脫髓鞘病變[2]，治療無特殊的治療方法，目前多采用調(diào)節(jié)免疫為主的綜合治療。靜脈用免疫球蛋白和血漿置換療法被公認(rèn)為當(dāng)今GBS最有效的治療方法，可以縮短病程和減輕疾病發(fā)展的程度[3]。該例患者因腦出血入院，治療過程中患者出現(xiàn)出血側(cè)肢體無力，開始考慮對(duì)側(cè)梗死所致，復(fù)查頭顱CT示顱內(nèi)腦梗死較入院CT無明顯加重。老年人吉蘭-巴雷綜合征易誤診為腦梗死，常有報(bào)道[4]。后四肢肌力均較入院減退，遠(yuǎn)端肌力下降明顯，肌張力低，腱反射明顯減退，考慮可能存在低鉀性麻痹、頸髓病變等，通過化驗(yàn)、檢查予以排除，不能排除血腫本身因素，因血腫已經(jīng)形成張力性血腫，保守治療效果差，遂行定向手術(shù)治療，治療后四肢遠(yuǎn)端肌力仍無明顯改善，且有加重趨勢(shì)，考慮到可能存在新發(fā)疾病吉蘭-巴雷綜合征。行肌電圖、神經(jīng)電生理檢查，肌電圖改變及NCV下降基本確診本病。GBS患者腦脊液檢查可見蛋白-細(xì)胞分離現(xiàn)象，由于引起上述癥狀的疾病很多，腦脊液蛋白-細(xì)胞分離也不是吉蘭-巴雷綜合征所特有的現(xiàn)象，考慮該患者腦出血、手術(shù)等因素，可能導(dǎo)致腰穿化驗(yàn)結(jié)果受影響，本身腰穿也可能導(dǎo)致感染等因素，未行腰穿化驗(yàn)?zāi)X脊液。憑借患者肌電圖、神經(jīng)電生理檢查及患者住院治療1周發(fā)熱等因素，考慮患者于住院期間受涼，出現(xiàn)發(fā)熱，4 d后繼而出現(xiàn)四肢無力等癥狀，初步判斷患者腦出血形成張力性血腫同時(shí)合并出現(xiàn)吉蘭-巴雷綜合征。吉蘭-巴雷綜合征早期癥狀不典型，發(fā)病前大多有上呼吸道及消化道感染等前驅(qū)癥狀[5]，首發(fā)癥狀多缺乏特異性。予以會(huì)診后征求家屬意見后及時(shí)、足量應(yīng)用丙種球蛋白治療，后來證實(shí)效果肯定。

由于出血部位位于左側(cè)顳枕葉，腦葉出血常見原因有腦動(dòng)靜脈畸形、CAA、血液病、高血壓、moyanoya病等[6]。不能排除非高血壓因素起的腦出血，建議病情穩(wěn)定后行顱腦CTA或全腦血管DSA進(jìn)一步明確出血原因，因患者恢復(fù)理想，家屬不愿意進(jìn)一步檢查，未做上述檢查。臨床上碰倒非常見部位腦出血在做定向穿刺前應(yīng)該完善檢查，排除血管畸形、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、moyanoya病等，方可穿刺，防止術(shù)中造成不可收拾的局面，這是本例病例欠缺之處。

該患者住院治療期間因腦出血轉(zhuǎn)變?yōu)閺埩π匝[，并出現(xiàn)吉蘭-巴雷綜合征，實(shí)屬罕見，好在住院期間醫(yī)生觀察病情仔細(xì)，及時(shí)做了相關(guān)檢查，早期做出正確診斷，發(fā)病早期給予丙種球蛋白治療防止了病情進(jìn)展，及時(shí)正確治療，使得患者能夠痊愈，值得欣慰。GBS雖病程呈自限性，但是有些患者進(jìn)展迅速，出現(xiàn)呼吸肌麻痹，或因咽喉肌麻痹并發(fā)嚴(yán)重肺部感染，可危及生命。因此，及早進(jìn)行臨床治療，干預(yù)病情發(fā)展至關(guān)重要。臨床上遇到類似情況可能不多，但是值得臨床醫(yī)師思考，?？萍膊∽≡褐委熯^程中可能出現(xiàn)其他專業(yè)、系統(tǒng)疾患，應(yīng)多加思考，及時(shí)會(huì)診，全面掌握相關(guān)專業(yè)知識(shí)方能做出正確判斷。

圖1 A、B：入院時(shí)CT；C、D：入院11 d CT

圖2 入院12 d MRI

圖3 定向術(shù)后2 d

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