超聲診斷深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥累及盆腔組織

張玉娟，林 琪，肖曉君，徐繁華，黃麗霞，馮 程

(深圳市人民醫(yī)院 暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院超聲科，廣東 深圳 518020)

DOI：10.13929/j.1003-3289.201710041

深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥(deep infiltrating endometriosis, DIE)指具有功能的子宮內(nèi)膜侵犯腹膜深處及盆腔臟器，侵犯組織深度≥5 mm，約占子宮內(nèi)膜異位癥的4%～37%[1]。DIE患者常見臨床表現(xiàn)為漸進(jìn)性加重的盆腔疼痛，并可能導(dǎo)致不孕，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。超聲是婦科疾病常用檢查方法。本研究聯(lián)合應(yīng)用二維和三維經(jīng)陰道超聲，探討其對DIE累及盆腔組織的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年5月—2017年5月于我院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的118例DIE患者，年齡21～48歲，平均(33.5±8.8)歲；臨床均表現(xiàn)為慢性盆腔痛、痛經(jīng)或與月經(jīng)周期相關(guān)的大便習(xí)慣改變等。

1.2 儀器與方法 采用Philips iU22、GE V730或GE E8彩色多普勒超聲診斷儀，二維和三維探頭，頻率5～9 MHz。檢查前30 min行常規(guī)清潔灌腸，檢查時(shí)患者取截石位。以無菌套覆蓋超聲探頭，其內(nèi)含有約10 ml耦合劑。首先將探頭置于陰道后穹窿處，觀察子宮肌層和雙側(cè)卵巢是否伴子宮腺肌癥或巧克力囊腫；然后將探頭外移，置于會(huì)陰處并緩慢置入陰道，觀察陰道壁、陰道穹窿、陰道直腸隔、骶韌帶及腸管。對所有DIE患者均行泌尿系統(tǒng)(膀胱、雙側(cè)腎臟和輸尿管)掃查。檢查過程中著重觀察有觸痛的部位，且通過按壓判斷子宮滑動(dòng)征是否消失。病灶顯示不清時(shí)，聯(lián)合應(yīng)用三維成像進(jìn)行分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 以手術(shù)病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，采用四格表法計(jì)算超聲診斷不同受累部位DIE的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值。

2 結(jié)果

118例DIE患者中，手術(shù)及病理證實(shí)累及骶韌帶85例(其中超聲證實(shí)81例)、腸道60例(其中超聲證實(shí)59例)、陰道直腸隔39例、陰道18例、膀胱17例、輸尿管9例；超聲診斷不同部位受累的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值見表1。

DIE累及各部位的超聲表現(xiàn)：①骶韌帶，42例(42/81，51.85%)韌帶根部局部增厚、僵硬、回聲減低(圖1)，24例(24/81，29.63%)表現(xiàn)為局部呈現(xiàn)圓形或星形結(jié)節(jié)狀病灶(圖2)，15例(15/81，18.52%)沿骶韌帶走行的條索狀低回聲，邊緣規(guī)則或不規(guī)則(圖3)；②腸道，腸道受累聲像圖具有特征性，20例(20/59，33.90%)見“印第安人頭飾”征(圖4)，39例(39/59，66.10%)呈節(jié)段性增厚(圖5)的低回聲，其特點(diǎn)為由漿膜層向內(nèi)浸潤，病灶可多發(fā)；③陰道直腸隔，均表現(xiàn)為陰道后部與直腸之間結(jié)節(jié)狀或長條形低回聲區(qū)，內(nèi)可見小囊性結(jié)構(gòu)；④陰道，陰道壁病灶多呈結(jié)節(jié)狀低回聲伴或不伴小無回聲區(qū)，其中陰道穹窿處的病灶血流較豐富(圖6)；⑤膀胱，病灶多位于膀胱后壁和膀胱頂，呈結(jié)節(jié)或團(tuán)塊狀，周邊回聲可稍強(qiáng)，內(nèi)可伴有小無回聲區(qū)；⑥輸尿管，輸尿管受累均伴有腎臟及近端輸尿管擴(kuò)張積水，追蹤掃查擴(kuò)張的輸尿管直至其受壓變窄處可見低回聲的異位病灶(圖7)，其遠(yuǎn)端多顯示不清。

3 討論

超聲檢查在診斷DIE方面一直不理想，國內(nèi)應(yīng)用超聲診斷DIE的研究罕見，分析其原因：①超聲醫(yī)師對DIE的認(rèn)識不足，診斷水平有待提高；②DIE常見累及部位多位于宮頸后區(qū)域，范圍狹小、結(jié)構(gòu)復(fù)雜，各部位間分界模糊；③超聲顯示骶韌帶、陰道直腸隔等部位較困難；④易受累部位多鄰近腸道，易受腸氣干擾。本研究針對以上問題做了以下改進(jìn)：①患者檢查前進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，以減少腸氣干擾；②在包裹探頭的避孕套內(nèi)放置耦合劑，以創(chuàng)造聲窗；③提高檢查者對常見累及部位解剖的認(rèn)識；④制定規(guī)范化檢查方案。本研究結(jié)果表明，經(jīng)陰道超聲診斷DIE累及骶韌帶、腸道、輸尿管等的價(jià)值較高。

表1 超聲對不同受累部位DIE的診斷效能[%(例)]

圖1 患者33歲，DIE累及骶韌帶 二維超聲圖示骶韌帶根部增厚、僵硬，回聲減低 圖2 患者28歲，DIE累及骶韌帶 二維超聲圖示雙側(cè)骶韌帶結(jié)節(jié)狀病灶 圖3 患者38歲，DIE累及骶韌帶 二維超聲圖示左側(cè)骶韌帶條索狀低回聲病灶 (UT：子宮； CV：宮頸) 圖4 患者42歲，DIE累及腸道 二維超聲圖示“印第安人頭飾征” 圖5 患者26歲，DIE累及腸道 二維超聲圖示腸道節(jié)段性增厚 (Uterus：子宮) 圖6 患者36歲，DIE累及陰道后穹窿 CDFI示陰道后穹窿DIE病灶血流較豐富 (CERVIX：宮頸)

圖7 患者23歲，DIE累及輸尿管 二維超聲圖示左側(cè)輸尿管下段受累，局部受壓變窄，上段擴(kuò)張 (LOV：左側(cè)輸卵管；LU：左側(cè)輸尿管；CY：囊腫) 圖8 正常骶韌帶聲像圖 A.二維超聲； B.三維超聲 (箭示骶韌帶)

3.1 DIE累及骶韌帶 有研究[2-3]發(fā)現(xiàn)在正常情況下超聲無法顯示正常的骶韌帶，而本研究結(jié)果顯示采用經(jīng)陰道超聲可顯示骶韌帶，尤其是當(dāng)盆腔伴有少量積液時(shí)顯示更明顯。正常骶韌帶為由宮頸后上方向兩側(cè)繞過直腸的弧形低或等回聲結(jié)構(gòu)(圖8)。骶韌帶受累后表現(xiàn)為根部增厚僵硬，可見低回聲結(jié)節(jié)。本組超聲診斷DIE累及骶韌帶的敏感度(95.29%)高于既往研究[4-5]，而特異度(90.91%)較低，分析原因，主要在于本組將2例超聲診斷為單側(cè)受累的病例歸入假陰性。

3.2 DIE累及腸道 腸道DIE病灶超聲表現(xiàn)具有特征性，因腸壁與病灶組織粘連牽拉，表現(xiàn)為“印第安人頭飾”征，易于識別，因此超聲對DIE累及腸道的診斷價(jià)值較高[5-6]。一項(xiàng)Meta分析[7]結(jié)果表明，經(jīng)陰道CEUS對直腸乙狀結(jié)腸DIE的診斷效能較高。本研究中經(jīng)陰道超聲診斷DIE累及腸道的敏感度為98.33%，特異度為91.38%；5例假陽性，術(shù)中發(fā)現(xiàn)病灶位于宮頸后，與直腸粘連，但未侵及腸壁。

3.3 DIE累及陰道直腸隔及陰道 本研究中，經(jīng)陰道超聲診斷DIE累及陰道直腸隔和陰道的特異度(92.41%、96.00%)較好，而敏感度(79.49%、55.56%)偏低，分析原因，主要在于病灶的超聲表現(xiàn)無明顯特征性，超聲對于較小病灶或單發(fā)病灶診斷能力受限；由于陰道壁形態(tài)不規(guī)則且受陰道氣體影響，對位于陰道壁的結(jié)節(jié)狀病灶，超聲檢查易漏診。本研究中于探頭外涂覆耦合劑，可改善聲窗條件，提高成像質(zhì)量，有助于顯示陰道壁病灶。

3.4 DIE累及膀胱 本研究中經(jīng)陰道超聲診斷DIE累及膀胱的敏感度(76.47%)較低，與既往研究[2,8]一致，原因主要在于超聲對膀胱病灶定性診斷較困難。本研究13例患者為結(jié)合病史及臨床癥狀綜合確診。由于檢查者經(jīng)驗(yàn)不足，將其中2例伴有血尿患者誤診為膀胱腫瘤；2例漏診，病灶均位于膀胱頂部，由于膀胱過度充盈且病灶較小而漏診。DIE累及膀胱需與膀胱腫瘤及膀胱炎相鑒別：DIE單發(fā)病灶多位于膀胱后壁或膀胱頂，典型者其內(nèi)部可見小的無回聲區(qū)，CDFI顯示血流不明顯。對無特異性臨床表現(xiàn)的患者，難以單純根據(jù)聲像圖做出鑒別診斷，需進(jìn)一步檢查確診。

3.5 DIE累及輸尿管 早期診斷DIE累及輸尿管非常重要，可及時(shí)阻止因輸尿管梗阻導(dǎo)致腎功能受損。國際深部子宮內(nèi)膜異位癥分析研究學(xué)組發(fā)布的共識[9]中指出，為防止損傷腎功能，對所有子宮內(nèi)膜異位癥患者均應(yīng)全面掃查泌尿系統(tǒng)。本組9例DIE累及輸尿管均于術(shù)前正確診斷，是因?yàn)楸狙芯繉λ蠨IE患者均進(jìn)行腎臟和輸尿管排查，發(fā)現(xiàn)腎積水后追蹤掃查擴(kuò)張的輸尿管直至狹窄處，周邊可見低回聲病灶而確診。本研究中，9例患者輸尿管受累部位均位于跨越髂血管后的中下段輸尿管，且均為單發(fā)；另外，9例患者均伴有不同程度腎積水或輸尿管積水。對于無腎積水或輸尿管積水的子宮內(nèi)膜異位癥患者，掃查泌尿系統(tǒng)時(shí)，更應(yīng)仔細(xì)觀察、綜合分析，以免漏診。

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