張 智 王業(yè)輝

（四川省第二中醫(yī)醫(yī)院、四川省中醫(yī)藥科學院中醫(yī)研究所，四川成都610031）

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA），指由多種因素引起關(guān)節(jié)軟骨纖維化、皸裂、潰瘍、脫失而導致的關(guān)節(jié)疾病[1]。我國目前癥狀性膝骨關(guān)節(jié)炎的患病率高達為8.1%，且隨著人口老齡化加劇，這一數(shù)字還會升高[2]。膝骨關(guān)節(jié)炎的晚期治療比較棘手，目前暫無有效藥物治療骨性增生、間隙狹窄改變等，而關(guān)節(jié)置換存在著費用高、風險性高、翻修等問題。故早期治療極其重要，不僅可以改善患者生活質(zhì)量，還可以降低KOA晚期關(guān)節(jié)置換率。本研究采用內(nèi)熱針聯(lián)合中藥熏蒸治療膝骨關(guān)節(jié)炎，以視覺模擬評分法（VAS）、膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評分、血清基質(zhì)金屬蛋白酶3（MMP-3）、血清白細胞介素（IL-1β、IL-6）等作為觀察指標進行臨床療效評估，探討其作用機制，并與內(nèi)熱針聯(lián)合蒸餾水熏蒸治療作對照，現(xiàn)將相關(guān)研究結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2016年5月至2017年5月四川省第二中醫(yī)醫(yī)院骨科住院的膝骨關(guān)節(jié)炎患者103例，采用數(shù)字法隨機分為治療組52例和對照組51例。治療組男24例，女28例；年齡55～68歲，平均年齡（63.9±3.4）歲；病程14～22個月，平均病程（16.5±2.8）個月。對照組男24例，女27例；年齡53～70歲，平均年齡（64.8±4.1）歲；病程13～20個月，平均病程（16.9±3.3）個月。2組患者性別、年齡、病程等一般資料比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷及分級標準 參照中華醫(yī)學會骨科學分會制定的《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》（2007年版）[1]擬定。參照Kellgren-Lawrence（K-L）放射學分級標準，根據(jù)膝關(guān)節(jié)有無骨贅形成或/和關(guān)節(jié)間隙改變情況，評分標準分為5度（級）[3]。

1.3 納入標準 （1）符合上述KOA診斷標準；（2）年齡在40～70歲者；（3）自愿參加并愿配合本研究，了解治療方法的效果及存在的不確定性因素，并簽署知情同意書者；（4）膝關(guān)節(jié)DR診斷為Kellgren-Lawrence Ⅱ級者；（5）膝關(guān)節(jié)疼痛程度及VAS評分大于等于3分者。

1.4 排除標準 （1）合并膝關(guān)節(jié)及其周圍組織感染，代謝性骨病、關(guān)節(jié)軟骨病、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)損傷者；（2）合并嚴重的心肺疾病、肝腎功能障礙、凝血功能障礙、自身免疫性疾病，不能耐受局部麻醉者；（3）膝關(guān)節(jié)周圍有破潰、感染等皮膚疾病者；（4）近1個月內(nèi)使用過其他治療膝關(guān)節(jié)疼痛的藥物者。

2 治療方法

2.1 治療組 采用內(nèi)熱針聯(lián)合中藥熏蒸治療。穴位選擇：梁丘、血海、足三里、鶴頂、內(nèi)膝眼、外膝眼、膝關(guān)、膝陽關(guān)、曲泉、陰谷。具體操作方法：患者取平臥位，患膝屈曲45°，使用Mark筆標記穴位，常規(guī)消毒鋪巾，采用濃度0.5%利多卡因于穴位處作局部浸潤麻醉。檢測麻醉成功后，選擇針體直徑為0.7mm，針柄直徑為1mm，長度為4～6cm的內(nèi)熱針分別于穴位處緩慢直刺，直達骨質(zhì)，同時詢問患者的主觀感受。設置內(nèi)熱針溫度為42℃，治療時間為30min。術(shù)畢，針眼以JUC抗菌敷料及苯扎氯胺貼覆蓋。所有操作均由同一位醫(yī)生在手術(shù)室完成。內(nèi)熱針治療24h后采用本科室自擬驗方行患膝熏蒸治療，處方：大黃250g，白芷200g，姜黃150g，蒼術(shù)200g，川椒50g，生天南星100g，黃柏100g，冰片20g，生川烏100g，生草烏100g，丁香200g，雷公藤100g。將配方中藥放置于專用布袋，采用專用熏蒸機熏蒸整個患膝，注意保護針眼，針眼采用JUC抗菌敷料及苯扎氯胺貼保護。每日熏蒸2次，熏蒸溫度以患者皮膚能承受為度，每次30min。

2.2 對照組 采用內(nèi)熱針聯(lián)合蒸餾水熏蒸治療。內(nèi)熱針操作同治療組，內(nèi)熱針治療24h后行患膝蒸餾水熏蒸治療。將蒸餾水放于專用熏蒸機熏蒸整個患膝，注意保護針眼，針眼采用JUC抗菌敷料及苯扎氯胺貼保護。每日熏蒸2次，熏蒸溫度以患者皮膚能承受為度，每次30min。

2組均治療2周后觀察療效。

3 療效觀察

3.1 觀察指標

3.1.1 視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale， 簡 稱VAS）評分 采用VAS評估2組患者治療后膝關(guān)節(jié)疼痛情況，將疼痛的程度用0至10共11個數(shù)字表示，0表示無痛，10代表最痛，患者根據(jù)自身疼痛程度在這11個數(shù)字中挑選一個數(shù)字代表疼痛程度[4]。

3.1.2 Lysholm關(guān)節(jié)功能評分 根據(jù)Lysholm膝關(guān)節(jié)評分標準評估2組患者治療前后膝關(guān)節(jié)功能情況，該評分由疼痛25分、不安定度25分、閉鎖感25分、腫脹度10分、跛行5分、樓梯攀爬10分、蹲姿5分、使用支撐物5分，共8個參數(shù)組成，共計100分[5]。

3.1.3 空 腹 血 清MMP-3、IL-1β、IL-6值 測 定儀，品牌：四川科儀誠科技有限公司，產(chǎn)品型號：AMR-100。IL-1β試劑盒，品牌：MultiSciences，目錄號：70-EK101B2，規(guī)格：96T。IL-6試劑盒，品牌：MultiSciences，目錄號：70-EK1061，規(guī)格：48T。MMP3試劑盒，品牌：武漢華美生物工程有限公司，目錄號：CSB-E04677h，規(guī)格：96T。采用酶聯(lián)免疫吸附測定法（ELISA），具體步驟按說明書進行，測定2組患者治療前后空腹血清MMP-3、IL-1β、IL-6值。3.2 臨床療效評定標準 顯效：手術(shù)后Lysholm評分較手術(shù)前增加＞30分；有效：手術(shù)前后Lysholm評分增加10～19分；無效：手術(shù)前后Lysholm評分增加＜10分[4]。

3.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析處理，檢驗水準α=0.05。組間計數(shù)資料用χ2檢驗；符合正態(tài)分布計量數(shù)據(jù)采用t檢驗，組間計量資料采用獨立樣本成組 t 檢驗，組內(nèi)治療前后的比較采用配對 t 檢驗。P＜0.05差異具有統(tǒng)計學意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 2組患者VAS評分、Lysholm評分比較 見表1。3.4.2 2組患者血清IL-1β、IL-6、MMP-3比較 見表2。

3.4.3 2組患者臨床療效比較 見表3。

表1 治療組與對照組治療前后VAS評分、Lysholm評分比較（±s） 分

表1 治療組與對照組治療前后VAS評分、Lysholm評分比較（±s） 分

注：*與本組治療前比較，P＜0.05；▲與對照組治療后比較，P＜0.05。

組別　　例數(shù)　VAS評分　Lysholm評分治療前　　治療后　　治療前　　治療后治療組　52　4.3±0.96　1.6±0.68*▲　43.6±1.6　79.8±1.3*▲對照組　51　5.1±0.98　2.0±0.66*　43.2±1.5　74.8±1.9*

表2 治療組與對照組治療前后IL-1β、IL-6、MMP-3比較（±s） ng/mL

表2 治療組與對照組治療前后IL-1β、IL-6、MMP-3比較（±s） ng/mL

注：*與本組治療前比較，P＜0.05；▲與對照組治療后比較，P＜0.05。

IL-1β　IL-6　MMP3治療前　　治療后　　治療前　　治療后　　治療前　　治療后治療組　52　0.0268±0.00137　0.0100±0.00053*▲　0.0327±0.0012　0.0126±0.0012*▲　121.8±1.11　97.01±1.18*▲對照組　51　0.0266±0.00135　0.0178±0.00013*　0.0324±0.0013　0.0185±0.0012*　121.6±1.43101.27±2.99*組別　例數(shù)

表3 治療組與對照組臨床療效比較 例（%）

4 討論

疼痛是KOA的主要癥狀，也是絕大數(shù)KOA患者就診的首要原因，而KOA疼痛的確切機制至今尚未完全闡明。治療早中期KOA的藥物也主要基于炎癥機制發(fā)揮作用，一線常見的治療藥物有非甾體抗炎藥、IL-1抑制劑等[6]，其緩解靜息疼痛及整體疼痛效果良好，然而其副作用卻仍不可小覷，在美國每年因非甾體消炎藥導致死亡和住院總?cè)藬?shù)超過16500人[7]。KOA歸屬于中醫(yī)學“痹癥”范疇。中醫(yī)學認為經(jīng)脈瘀阻、筋骨失養(yǎng)是膝痹的主要病機，故而溫通法在其治療中占首要地位。近年來隨著人們對中醫(yī)認識的不斷深入，以及國家對中醫(yī)的大力支持，針灸及中藥外治在KOA治療中逐漸被醫(yī)者所重視。

內(nèi)熱針療法通過針刺及針尖部恒定的溫度對穴位產(chǎn)生刺激，達到溫通開闔、祛瘀止痛的功效。皮膚是一種集分泌、吸收、滲透、排泄、感覺等多種生理功能為一體的器官，中藥熏蒸即利用藥物蒸氣的熱效應和藥效應促使皮膚局部毛細血管網(wǎng)通透性改變，并促進血液循環(huán)加快，改善關(guān)節(jié)組織代謝狀態(tài)、減輕炎性反應、促進炎癥吸收，降低或阻斷末梢神經(jīng)興奮傳導，從而減輕疼痛[8]。本方中大黃、生川烏、生草烏、雷公藤寒溫并用以活血通經(jīng)、祛瘀止痛，生天南星燥濕化痰、祛風解痙，黃柏苦寒清除濕熱且偏走下焦，除足膝之濕痹，六藥合用共奏通痹止痛之效，為君藥；配以白芷、姜黃、冰片活血行氣、祛瘀止痛，為臣藥；蒼術(shù)、丁香、川椒苦溫香燥，行氣燥濕，濕去則熱無所附，共為佐藥。諸藥合用，共奏除痹、通脈、止痛之效。

現(xiàn)代醫(yī)學認為，炎性細胞因子及蛋白酶類在KOA的發(fā)生發(fā)展過程中具有重要作用，如IL、TNF-α、轉(zhuǎn)化生長因子-β、基質(zhì)金屬蛋白酶和骨橋骨蛋白等[9]。本次研究結(jié)果表明內(nèi)熱針聯(lián)合中藥熏蒸是治療KOA的有效方式。2組患者治療后IL-1β、IL-6、MMP-3均較治療前降低，且治療組較對照組降低更顯著，提示中藥熏蒸可協(xié)同內(nèi)熱針下調(diào)IL-1β、IL-6、MMP-3水平，發(fā)揮止痛作用。其優(yōu)勢在于：（1）臨床效果確切，且避免了口服藥物帶來的毒副作用，尤其是對于那些不能耐受非甾體抗炎藥物的患者；（2）因局部針刺采用麻醉藥，故而其體驗感優(yōu)于傳統(tǒng)針刺；（3）操作簡單，實用性強，易于普及推廣；（4）費用較低，微創(chuàng)治療，患者接受度較高。其缺點在于：（1）有創(chuàng)操作，術(shù)后第2天即行中藥熏藥，存在感染風險；（2）存在血管神經(jīng)損傷風險及麻醉風險；（3）需要護理針眼；（4）存在皮膚對中藥過敏反應的風險。

隨著對KOA發(fā)病機制研究的不斷加深，如關(guān)節(jié)及周圍軟組織的Aδ、Aβ及C神經(jīng)纖維傳導、中樞敏化機制、外周敏化機制、興奮性氨基酸調(diào)節(jié)機制、wind up現(xiàn)象等，可著手研究內(nèi)熱針、中藥熏蒸、普通針刺等對上述機制的影響，從而為其治療KOA提供客觀依據(jù)。

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