洪浩然，李亞明

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，沈陽 110001)

骨骼是轉(zhuǎn)移性疾病的第三大好發(fā)部位[1]，乳腺癌、前列腺癌骨骼轉(zhuǎn)移性疾病發(fā)生率高達(dá)70%[2]。早期準(zhǔn)確診斷骨轉(zhuǎn)移對腫瘤患者治療決策的選擇至關(guān)重要。99mTc-亞甲基二膦酸鹽(99mTc-MDP)全身平面骨顯像(以下稱平面骨顯像)在過去30年里廣泛應(yīng)用于骨骼轉(zhuǎn)移性疾病的診斷[3,4]。但其特異性低，特別是對創(chuàng)傷、炎癥、退行性病變及部分輕度異常病變的診斷正確率較低[5,6]。近年來隨著影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，SPECT/CT顯像逐漸應(yīng)用于診斷骨骼轉(zhuǎn)移性疾病，使該疾病的診斷準(zhǔn)確性得到提升[2,7]。既往國內(nèi)外研究主要針對SPECT/CT對骨骼轉(zhuǎn)移性病灶或單發(fā)、少發(fā)的中軸骨病變的診斷價(jià)值進(jìn)行評估，其對病灶數(shù)量多少和病灶部位的診斷效果報(bào)道較少。本研究以檢出病灶數(shù)量和病灶部位為觀察指標(biāo)，探討SPECT/CT顯像對原發(fā)惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值。

1　臨床資料

1.1基本資料選取2014年1～ 7月我院收治的原發(fā)惡性腫瘤患者105例，其中男50例、女55例，年齡38～91(58.71± 10.66)歲，包括肺癌38例、乳腺癌29例、前列腺癌9例、食管癌6例、甲狀腺癌5例、肝癌4例、胃癌4例、結(jié)腸癌4例、惡性胸腺瘤2例、十二指腸絨毛管狀腺癌1例、子宮內(nèi)膜癌1例、宮頸癌1例、結(jié)腸癌和乳腺癌雙癌1例。納入標(biāo)準(zhǔn)：病理證實(shí)為惡性腫瘤；平面骨顯像發(fā)現(xiàn)異常放射性濃聚灶，且對該病灶所在部位行局部同機(jī)SPECT/CT顯像。排除標(biāo)準(zhǔn)：部分或全部異常放射性濃聚灶在1年隨訪期結(jié)束前未得出明確的最終診斷。通過對患者CT、MRI、SPPET/CT、骨顯像等影像學(xué)檢查結(jié)果及1年隨訪情況等獲得最后診斷。診斷標(biāo)準(zhǔn)[7～9]：①良性骨改變：在1年隨訪中自然狀態(tài)下病灶的放射性濃聚消失，且患者始終無骨痛等癥狀，CT圖像未出現(xiàn)惡性骨改變或CT圖像上病灶范圍未增加。②骨轉(zhuǎn)移：在1年隨訪中自然狀態(tài)下放射性濃聚的范圍擴(kuò)大、數(shù)量增加，或放射性濃聚無變化但CT出現(xiàn)惡性骨改變或CT圖像上病灶范圍增大，或按骨轉(zhuǎn)移治療后病灶體積縮小。105例患者診斷骨轉(zhuǎn)移50例，良性骨改變55例。

1.2平面骨顯像方法及診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1檢查方法患者靜脈注射99mTc-MDP 555～740 MBq，其放射化學(xué)純度>95%，注射后囑患者掃描前飲水500～1 000 mL，注射4 h后排空膀胱，仰臥位在床速為15 cm/min條件下行前位及后位全身骨顯像。

1.2.2診斷標(biāo)準(zhǔn)①良性骨改變：圓形、類圓形或垂直于肋骨長軸的放射性濃聚灶；放射性濃聚灶根據(jù)形態(tài)、分布和病灶數(shù)量結(jié)合其他輔助檢查結(jié)果及患者創(chuàng)傷、手術(shù)或非病理性骨折病史診斷為良性病變[10～12]。②骨轉(zhuǎn)移：沿肋骨走行呈條形或類條形的放射性濃聚灶[8～10]；放射性濃聚灶根據(jù)其形態(tài)、分布和病灶數(shù)量結(jié)合其他輔助檢查結(jié)果及病史進(jìn)行診斷排除良性病變[10～12]。

1.3SPECT/CT顯像方法及診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1檢查方法SPECT采集范圍360°，雙探頭各采集180°，步進(jìn)12°，每幀10 s。采集矩陣128×128，能峰140 keV，ZOOM 1.0。采用CARE Dose 4D技術(shù)在SPECT采集區(qū)域內(nèi)進(jìn)行CT掃描，管電流為120 mAs，電壓為110 keV，層厚為4.8 mm。先采用迭代重建法對SPECT圖像進(jìn)行重建得到人體橫斷面圖像，同時(shí)獲得相對應(yīng)的矢狀面和冠狀面圖像。SPECT圖像與CT圖像采用Syngo軟件進(jìn)行同機(jī)融合。

1.3.2診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)患者原發(fā)惡性腫瘤的病理結(jié)果、其他輔助檢查結(jié)果及病史進(jìn)行診斷。①良性骨改變[13～17]：SPECT顯示異常放射性濃聚灶，該病灶有良性病史，CT未見溶骨性、成骨性等惡性改變，或CT提示為非病理性骨折等良性骨改變或良性骨腫瘤改變；SPECT顯示椎體異常放射性濃聚灶，CT提示放射性濃聚灶位于橫突或棘突或椎小關(guān)節(jié)區(qū)或椎體前緣或膨出于椎體四周的椎間盤邊緣，椎間盤可見良性改變；SPECT斷層骨顯像未見異常放射性濃聚灶但CT顯示骨質(zhì)病變。②骨轉(zhuǎn)移[13～17]：SPECT顯示異常放射性濃聚區(qū)、稀疏區(qū)或濃聚稀疏混合區(qū)，CT提示成骨性、溶骨性等惡性骨改變或CT未見骨質(zhì)改變但可排除良性病變；SPECT顯示位于椎弓根和椎體后緣的異常放射性濃聚灶，CT顯示無骨質(zhì)病變；SPECT顯示呈條形或類似條形沿肋骨走行的異常放射性濃聚，但CT顯示病灶無骨質(zhì)病變。

1.4平面骨顯像及SPECT/CT顯像對骨轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的核醫(yī)學(xué)醫(yī)師根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)分別對兩種顯像的圖像進(jìn)行分析。病灶診斷分為：良性、未確、惡性。記錄每個(gè)病灶的位置和初步診斷。在診斷意見不統(tǒng)一時(shí)由兩位醫(yī)師共同商討決定診斷結(jié)果。對兩種顯像圖像分析的間隔應(yīng)在1個(gè)月左右。以最終診斷作為金標(biāo)準(zhǔn)，與金標(biāo)準(zhǔn)一致記為“相符”，不一致記為“不符”。采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

平面骨顯像發(fā)現(xiàn)609個(gè)病灶，骨轉(zhuǎn)移340個(gè)病灶(真陽性261例、假陽性79例)、良性骨改變269個(gè)病灶(真陽性156例、假陽性113例)；SPECT/CT顯像發(fā)現(xiàn)802個(gè)病灶，骨轉(zhuǎn)移476個(gè)病灶(真陽性425例、假陽性51例)、良性骨改變326個(gè)病灶(真陽性282例、假陽性44例)；SPECT/CT對骨轉(zhuǎn)移的診斷符合率、良性骨改變符合率及總符合率均高于平面骨顯像(P均<0.05)。SPECT/CT顯像具有更高的病灶檢出率，且胸部(肋骨及胸椎)檢出病灶數(shù)占SPECT/CT顯像檢出病灶總數(shù)的56.11%(450/802)。見表1、2。SPECT/CT對肋骨、胸椎及骨盆部位病灶的診斷符合率均高于平面骨顯像(P均<0.05)，見表3。SPECT/CT顯像對肋骨少發(fā)病灶(病灶數(shù)目≤3個(gè))及多發(fā)病灶(病灶數(shù)目>3個(gè))的判斷符合率均高于99mTc-MDP全身平面骨顯像(P均<0.05)，見表4。

表1　SPECT/CT顯像與平面骨顯像檢出的病灶數(shù)目(個(gè))

表2　　　　SPECT/CT顯像與平面骨顯像對病灶性質(zhì)的判斷符合率比較(%)

注：與平面骨顯像比較，*P<0.05。

表3　SPECT/CT顯像與平面顯像對病灶部位的判斷符合率比較(%)

注：與平面骨顯像比較，*P<0.05。

表4　　　　SPECT/CT顯像與平面骨顯像對肋骨病灶數(shù)量的判斷符合率比較(%)

注：與平面骨顯像比較，*P<0.05。

2　討論

目前對骨轉(zhuǎn)移診斷標(biāo)準(zhǔn)存在兩種認(rèn)識：一是以組織學(xué)檢查作為金標(biāo)準(zhǔn)，對每個(gè)病灶行穿刺活檢，由于其敏感性較低且可行性較差故較少使用；二是應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)，即在1年的隨訪過程中根據(jù)多種影像學(xué)檢查結(jié)果結(jié)合臨床癥狀、病理及病史作為診斷標(biāo)準(zhǔn)[18]。其可行性較高，是目前較常使用的方法，本研究選取第二種方法作為最終診斷標(biāo)準(zhǔn)。

相關(guān)文獻(xiàn)指出，SPECT/CT顯像可顯著提高骨轉(zhuǎn)移診斷的敏感性及特異性[5,6]。本研究選取的研究對象為病理證實(shí)原發(fā)惡性腫瘤行平面骨顯像中存在可疑放射性濃聚灶的患者，而非所有人群，可能會對敏感性及特異性的比較造成人為干擾，故僅對診斷符合率的差異進(jìn)行比較。本研究顯示，SPECT/CT顯像對病灶性質(zhì)的判斷符合率明顯高于平面骨顯像，即SPECT/CT顯像對病灶的檢出率更高。這是由于SPECT解決了骨骼重疊及臟器遮擋等問題[10～12]，圖像的空間分辨率更高，骨骼放射性分布的差異更易被發(fā)現(xiàn)。SPECT/CT顯像能夠精確定位放射性濃聚的部位，并了解其與周圍組織的關(guān)系，通過CT圖像能更好地區(qū)分病理性骨折及由于退行性病變及骨質(zhì)疏松所引起的骨折，從而提高對病灶性質(zhì)判斷的準(zhǔn)確率[19]。肋骨、胸椎及骨盆部位是骨骼重疊、臟器遮擋較為嚴(yán)重的部位，這也是SPECT/CT能夠提高肋骨、胸椎和骨盆正部位病灶檢出率及診斷準(zhǔn)確性的原因。

本研究發(fā)現(xiàn)，SPECT/CT顯像能明顯增加肋骨、胸椎及骨盆病灶的診斷符合率，且肋骨病灶的診斷符合率提高與病灶數(shù)量無關(guān)。肋骨與胸椎的SPECT/CT顯像可在同一采集床位獲得，且二者病灶數(shù)目總和占所有病灶的56.11%。由于SPECT/CT顯像增加了患者接受的輻射劑量并延長了檢查時(shí)間，加做一個(gè)床位的SPECT/CT顯像將增加6 min左右的檢查時(shí)長[19]。因此在有限的條件下建議懷疑骨轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤患者優(yōu)先行胸部SPECT/CT顯像以提高診斷準(zhǔn)確性，減少檢查耗時(shí)及輻射劑量。

本研究存在以下局限性：本研究作為最終診斷標(biāo)準(zhǔn)的影像學(xué)檢查包括PET/CT、MRI、CT、3D-CT及骨顯像，不同檢查對骨轉(zhuǎn)移的診斷效能存在差異；在研究過程中由于顱骨、頸椎、鎖骨及肩胛骨等骨骼病灶數(shù)目較少，因此未進(jìn)行單獨(dú)分析；僅對異常放射性濃聚灶的部位及數(shù)量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并未對病灶的放射性濃聚程度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

綜上所述，SPECT/CT顯像能提高原發(fā)惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移病灶檢出率，尤其對肋骨、胸椎及骨盆部位病灶。

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