李森娟 沈桂鑫 曹晨曦 邱敏 凌怡庭

肛瘺又稱肛管直腸瘺，是肛管直腸與肛門周圍皮膚間的異常通道，常反復(fù)發(fā)作并經(jīng)久不愈，尤其是復(fù)雜性肛瘺，患者痛苦極大，且往往不能自愈，治療方法目前主要是手術(shù)。但因其手術(shù)難度大，術(shù)后常存在創(chuàng)面損傷大、愈合時(shí)間長、術(shù)后易復(fù)發(fā)、術(shù)后并發(fā)癥多等問題。因此，如何選擇手術(shù)方式至關(guān)重要。近年來，筆者采用對(duì)口切開隧道式切除結(jié)合墊棉法治療復(fù)雜性肛瘺，取得滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選自2015年7月2016年7月我院肛腸科住院患者60例，其中男33例，女27例；年齡16～64歲，病程3～30個(gè)月。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組，每組30例。兩組患者年齡、性別、瘺管數(shù)量及肛管直腸壓力的比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。詳見表1。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)同意，所有患者均知情同意。

表1 兩組患者的構(gòu)成、病程及肛管收縮壓

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照1994年國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)－中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[1]和中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸肛門外科學(xué)組、中華人民共和國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)大腸肛門病專業(yè)委員會(huì)聯(lián)合制訂的2006年版《肛瘺臨床診治指南》中復(fù)雜性肛瘺的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并由經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲（TRUS）和MRI檢查得到確診。肛瘺外口距肛緣5cm及以上，瘺道與肛管內(nèi)腔之間垂直距離較遠(yuǎn)（≥1cm），主要管道通行均在外括約肌深層以上或穿過直腸環(huán)者，內(nèi)口在齒線附近或無明顯內(nèi)口。排除伴有消化道感染性疾病、精神病、糖尿病、嚴(yán)重心腦血管疾病、嚴(yán)重過敏、凝血功能障礙以及因特異性感染(如結(jié)核、克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎等)、直腸陰道瘺或因直腸肛管惡性腫瘤潰破而形成的肛瘺患者。

1.3 治療方法 術(shù)前均常規(guī)備皮灌腸，患者取側(cè)臥位，患側(cè)在下，采用靜脈麻醉聯(lián)合后會(huì)陰阻滯麻醉。治療組采用對(duì)口切開隧道式切除，于肛瘺外口處環(huán)形切開一直徑1.5cm切口，朝肛門方向用手術(shù)剪刀隧道式潛行剝離瘺管，保留瘺管上方的皮膚和正常的皮下組織。在近肛緣的瘺管上方再作一圓形切口，切開皮下組織到瘺管壁，將肛瘺外口處游離出的瘺管從切口處拉出。沿肛瘺走向繼續(xù)剝離瘺管，找到原發(fā)內(nèi)口，將內(nèi)口及感染肛腺及壞死、硬化組織一并切除，對(duì)齒線上方至肛管直腸環(huán)下方甚至肛管直腸環(huán)以上的瘺管則潛行切除至管腔頂端，用刮匙搔刮腐敗組織及增生的肉芽組織。如發(fā)現(xiàn)支管，則以支管為中心作圓形切口，同樣潛行剝離瘺管，并從主管切口處牽出。主、支管間保留皮橋?qū)挾燃s1～2cm。若瘺管較長，可適當(dāng)選擇多處切口、保留多處皮橋，修剪創(chuàng)面以保持引流通暢，用雙氧水沖洗創(chuàng)面。手術(shù)中充分止血，手術(shù)完畢后觀察2～3min以檢查是否存在活動(dòng)性出血，若有應(yīng)及時(shí)止血。用棉塊、紗布填塞傷口并用膠布固定。術(shù)后次日開始換藥，1～2次/d，初期用紅油膏紗條外敷創(chuàng)面，待創(chuàng)面腐肉干凈時(shí)采用墊棉法加壓包扎，直至皮橋與皮下組織完全粘連。對(duì)照組采用肛瘺切開術(shù)，必要時(shí)掛線。即沿肛瘺走向，從外口至內(nèi)口將整個(gè)瘺管切開，清除內(nèi)口及周圍硬結(jié)組織，搔刮空腔，清除壞死組織。如高位內(nèi)口，可予切開部分瘺管后，以探針引導(dǎo)將橡皮筋從肛管直腸環(huán)上內(nèi)口穿出，拉緊并予絲線結(jié)扎固定。止血后處理同上；術(shù)后常規(guī)換藥。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者治愈率、平均愈合時(shí)間及6個(gè)月后復(fù)發(fā)率；觀察患者術(shù)后第2、7、14天疼痛、滲液等癥狀，癥狀評(píng)分量化標(biāo)準(zhǔn)見表2；肛門功能評(píng)價(jià)，采用Wexner肛門失禁評(píng)分表觀察術(shù)后肛門括約肌損傷程度及對(duì)肛門功能的影響，痊愈后進(jìn)行評(píng)分，總分0～20分，0分為正常，20分為完全失禁。詳見表3。

表2 兩組患者術(shù)后觀察疼痛、滲液評(píng)分量化標(biāo)準(zhǔn)

表3 Wexner肛門失禁評(píng)分

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈：癥狀及體征消失，傷口及時(shí)痊愈；好轉(zhuǎn)：癥狀及體征改善，傷口愈合延遲；無效：癥狀及體征均無變化，或傷口不愈。出院到隨訪6個(gè)月內(nèi)有癥狀及體征重新出現(xiàn)者，以復(fù)發(fā)記錄。并進(jìn)行術(shù)后癥狀積分、治愈平均天數(shù)、Wexner評(píng)分的比較。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料中的等級(jí)資料采用Ridit分析，四格表計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治愈時(shí)間的比較 治療后，治療組平均治愈時(shí)間為（21.6±4.5）d，少于對(duì)照組的（32.8±5.2）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明治療組術(shù)后恢復(fù)快。兩組術(shù)后隨訪6個(gè)月，無復(fù)發(fā)病例。

2.2 兩組患者術(shù)后疼痛、滲液情況的比較 治療組患者術(shù)后第2、7、14天的疼痛、滲液積分均小于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表4，說明治療組術(shù)后癥狀恢復(fù)好于對(duì)照組。

表4 兩組患者術(shù)后觀察疼痛、滲液評(píng)分量化標(biāo)準(zhǔn)

2.3 兩組患者術(shù)后肛門功能及療效的比較 兩組患者經(jīng)手術(shù)治療后，治療組患者無肛門失禁者，對(duì)照組患者出院時(shí)有不完全性肛門失禁者出現(xiàn)2例，后隨訪時(shí)癥狀消失；兩組患者手術(shù)后、痊愈后及6個(gè)月隨訪時(shí)Wexner評(píng)分治療組均低于對(duì)照組（P＜0.05），見表5，說明治療組在保護(hù)肛門功能方面優(yōu)于對(duì)照組。兩組治療后療效比較無明顯差異（U=0.18175，P＞0.05）。治療組30例患者均痊愈出院，治愈率100%，對(duì)照組有2例患者出院時(shí)已無癥狀體征，但傷口未完全愈合，治愈率93.3%，兩組比較無明顯差異（P＞0.05），見表6。

表5 兩組患者術(shù)后肛門功能Wexner評(píng)分比較（分）

表6 兩組患者術(shù)后的療效比較（例）

3 討論

肛瘺是起源于肛腺并累及肛管直腸周圍的一組軟組織慢性炎性病變，由內(nèi)口與繼發(fā)性外口組成，伴或不伴肛周膿腫，其病程反復(fù)常遷延不愈，手術(shù)是其治療的首選方法。手術(shù)治療既要減少肛門括約肌的損傷以保護(hù)肛門的精細(xì)功能，又要徹底清除感染源進(jìn)而達(dá)到根治肛瘺的目的。但復(fù)雜性肛瘺因瘺管多而走向不定，內(nèi)口數(shù)量及部位難確定，故難根治，常反復(fù)發(fā)作，或多次手術(shù)，且容易導(dǎo)致肛門直腸功能損傷等后遺癥，所以不少學(xué)者把復(fù)雜性肛瘺稱為當(dāng)今世界公認(rèn)的外科領(lǐng)域難治性疾病之一。如何減小損傷，保護(hù)肛門自制功能[2]，又要確保手術(shù)的療效避免復(fù)發(fā)，至今仍是手術(shù)中面臨的兩難選擇[3]。

現(xiàn)代研究證明，肛管外括約肌的完整、內(nèi)括約肌反射的完整性[4]、肛門局部上皮電生理感覺以及瘢痕組織引起的肛管缺損是影響肛門節(jié)制功能的主要因素[5]。傳統(tǒng)的復(fù)雜性肛瘺切開切除或掛線術(shù)雖然治愈率高，但由于損傷肛門括約肌過多，瘢痕大，容易影響肛門的自制功能，出現(xiàn)肛門畸形、漏氣、漏夜等癥狀，給患者造成巨大的困擾。目前國內(nèi)外開展的Lift、Biolift、肛瘺栓、直腸黏膜瓣推移術(shù)等治療方法，均向著微創(chuàng)的方向發(fā)展，但由于復(fù)發(fā)率偏高，臨床療效尚不能令人滿意。

本研究采用對(duì)口切開隧道式切除結(jié)合墊棉法治療則較好地解決了臨床療效和肛門功能保護(hù)問題。該術(shù)式通過合理設(shè)計(jì)手術(shù)切口，將一個(gè)大傷口變成幾個(gè)皮下相通的小切口，皮橋保留長度一般在2cm，如果保留過長，可能存在皮下止血困難、殘留管壁組織、愈合不良等問題[6]。對(duì)于瘺管過長或多個(gè)外口者，可作多個(gè)切口，分段保留皮橋。在最大程度上保留皮橋的同時(shí)，清除感染和變性的肛瘺組織，有效地保護(hù)肛門括約肌，使肛瘺得到根治，由于皮橋的保留，傷口皮緣向兩側(cè)生長，不僅大大縮短了愈合時(shí)間，同時(shí)避免或減少了瘢痕的形成，肛門功能也得到較好的保護(hù)[7-8]。

肛瘺內(nèi)口的準(zhǔn)確定位和切除是防止肛瘺復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。術(shù)前常規(guī)行肝臟快速容積采集 （liver acceleration volume acquisition，LAVA）序列增強(qiáng) MRI檢查，結(jié)合指診及直腸腔內(nèi)彩超，基本可以實(shí)現(xiàn)對(duì)內(nèi)口的準(zhǔn)確定位[9]，并明確瘺管與肛管括約肌之間的關(guān)系以及支管情況。術(shù)中在剝離瘺管時(shí)保持其完整性，近肛緣時(shí)適當(dāng)牽拉可見肛內(nèi)黏膜隨著瘺管的牽拉出現(xiàn)凹陷，就可明確內(nèi)口。徹底清除感染的肛隱窩、肛腺導(dǎo)管及其周圍炎性組織，消除病變的根源，可明顯降低肛瘺的復(fù)發(fā)。在行隧道式剝離時(shí)，需要特別仔細(xì)辨別細(xì)小支管，通過完整剝離主、支管，徹底清除死腔、竇道和周圍的硬結(jié)組織，去除感染和復(fù)發(fā)的隱患，使之成為新鮮創(chuàng)面，以利于肉芽組織生長和創(chuàng)面愈合。術(shù)后10d創(chuàng)面腐肉脫凈、分泌物較少、出現(xiàn)新鮮肉芽時(shí)，可采用墊棉加壓包扎，其機(jī)制是借助加壓的方式，促進(jìn)保留的皮橋與皮下新生肉芽組織粘連，并防止竇道形成，從而起到縮短病程的目的[10]。

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展和人們對(duì)生活質(zhì)量要求的逐步提高，治愈率已經(jīng)不再是肛瘺治療的唯一目標(biāo)，保護(hù)肛門功能的理念已經(jīng)越來越被國內(nèi)外學(xué)者所重視[11-12]。本研究結(jié)果提示，對(duì)口切開隧道式切除結(jié)合墊棉法治療復(fù)雜性肛瘺，能有效避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，且具有治愈率高，恢復(fù)期短等優(yōu)點(diǎn)，可以大為降低手術(shù)對(duì)患者心理和生理帶來的傷害，有利于生活質(zhì)量的提高。

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