張雪麗

【中圖分類號(hào)】R473.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】2095-6851（2018）02-0-02

靜脈血栓栓塞癥（VTE）包括肺血栓栓塞癥（PTE）和深靜脈血栓形成（DVT），是一種病殘率、病死率較高的疾病。老年人因存在較多的發(fā)生VTE的危險(xiǎn)因素，故VTE的發(fā)病率更高，預(yù)后更差，而且當(dāng)發(fā)生PTE時(shí)，臨床表現(xiàn)與其存在的基礎(chǔ)疾病相似，極易被漏、誤診，貽誤治療時(shí)機(jī)。另有研究發(fā)現(xiàn)老年人應(yīng)用抗凝藥物期間，大出血事件增加。因此有必要提高老年患者急性PTE的診治水平。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 確診年齡≥60歲的住院急性PTE患者共24例，其中13例經(jīng)下肢靜脈超聲或CT靜脈造影檢查發(fā)現(xiàn)同時(shí)存在DVT。其中男13例，女11例，年齡 60～89歲，平均（73±6）歲。

1.2 方法 肺栓塞的診斷參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)肺血栓栓塞癥的診斷和治療指南（草案）中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，排除非急性PTE者。

對(duì)本組病例發(fā)生VTE的危險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及相關(guān)檢查、治療及轉(zhuǎn)歸進(jìn)行綜合分析， 計(jì)量資料以±s表示，計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示。

2 結(jié)果

2.1 危險(xiǎn)因素 24例患者中，深靜脈血栓形成（DVT）54.2%（13/24），高血壓58.3%（14/24），近期有14 d以上臥床史41.7%（10/24），手術(shù)、骨折、外傷37.5%（9/24），惡性腫瘤25%（6/24），糖尿病12.5%（3/24），肥胖12.5%（3/24）吸煙12.5%（3/24）慢性阻塞性肺疾病8.3%（2/24）， 持續(xù)性心房顫動(dòng)8.3%（2/24）充血性心力衰竭8.3%（2/24）急性心肌梗死4.2%（1/24）雙下肢靜脈曲張4.2%（2/24）。

2.2 基礎(chǔ)情況 患者主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難（19/24）咳嗽（11/24）胸痛（10/24）心悸（9/24）咯血（4/24）眩暈（3/24）暈厥（2/24）呼吸心跳驟停（1/24）及煩躁（1/24）；主要體征為下肢不對(duì)稱性腫脹（9/24）。既往有心臟病病史者6例（冠心病5例，持續(xù)性房顫1例），肺部疾病病史者2例（慢性阻塞性肺疾病2例，其中1例合并支氣管擴(kuò)張癥），腦梗死病史1例。

2.3 輔助檢查 22例進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治鼍憩F(xiàn)為低氧血癥（PaO2<80mmHg，1mmHg=0.133kPa），10例（45.5%）同時(shí)合并低碳酸血癥（PaCO2<35 mmHg），18例進(jìn)行肺泡-動(dòng)脈氧分壓差檢測(cè)，其中15例（83.3%）>20 mmHg；24例均行血漿D-二聚體檢測(cè)（酶聯(lián)免疫吸附法），其中22例>500ug/L；23例行胸部X線檢查，其中表現(xiàn)為肺部浸潤(rùn)影10例，胸腔積液3例，肺紋理稀疏2例；24例均行心電圖檢查，18例呈現(xiàn)ST-T非特異性改變，竇性心動(dòng)過速9例，SⅠQⅢTⅢ 表現(xiàn)2例，右束支傳導(dǎo)阻滯5例，房性早搏2例，新發(fā)心房顫動(dòng)及房室傳導(dǎo)阻滯各1例，2例未見明顯異常；24例均行超聲心動(dòng)圖檢查，輕中度肺動(dòng)脈高壓11例，重度肺動(dòng)脈高壓2例，右房右室增大3例；23例行下肢靜脈多普勒超聲，13例（54.2%）發(fā)現(xiàn)下肢DVT，4例僅見肌間靜脈血栓形成（16.7%）

2.4 診斷情況 PTE確診經(jīng)CTPA 22例（91.7%），核素肺通影灌注顯像2例（8.3%）。3例（12.5%）患者最初診斷時(shí)被誤診，分別誤診為肺炎2例、COPD急性加重1例。

2.5 治療 PTE抗凝治療共22例，其中采用低分子肝素抗凝21例，新型口服抗凝藥1例，1例出現(xiàn)結(jié)膜出血，1例出現(xiàn)鼻出血，1例出現(xiàn)少量消化道出血，1例患者病情迅速惡化發(fā)生心跳呼吸驟停猝死。溶栓治療2例（rt-PA 2h法），1例出現(xiàn)牙齦出血，停藥后均逐漸恢復(fù)。

2.6 療效及轉(zhuǎn)歸 抗凝治療好轉(zhuǎn)者20例，死亡1例，發(fā)展至慢性肺血栓栓塞癥1例；溶栓治療后好轉(zhuǎn)者2例。病死率4.2%（1/24），死亡患者高齡，為次大面積PTE，但合并5種基礎(chǔ)疾病，死于發(fā)病后2h內(nèi)。

3 討論

老年P(guān)TE發(fā)病率高，病死率高，近年來，各地關(guān)于PTE的報(bào)道及確診人數(shù)迅速增加，PE患者生前診斷率明顯提高，說明臨床醫(yī)師對(duì)PTE的認(rèn)識(shí)較前明顯提高。國(guó)內(nèi)資料[2，3]顯示，急性PTE的發(fā)生率老年組（>60歲）高于非老年組（<60歲），年齡是PTE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

多種惡性腫瘤患者VTE的發(fā)生較正常人明顯升高，尤其是肺腺癌、胰腺癌等惡性腫瘤[4]。手術(shù)操作對(duì)血管造成損傷，以及圍手術(shù)期患者制動(dòng)造成靜脈瘀滯、手術(shù)創(chuàng)傷和麻醉對(duì)凝血系統(tǒng)的影響等是均是造成靜脈血栓的主要原因[5]。本組患者中惡性腫瘤、手術(shù)、制動(dòng)狀態(tài)者較多。

尸檢證實(shí)，老年P(guān)TE中高達(dá)80%以上的患者生前被誤診或者漏診[6]，這是因?yàn)樵擃惢颊吲R床表現(xiàn)缺乏特異性，常合并其他基礎(chǔ)心肺疾病，容易掩蓋并忽視新發(fā)癥狀的出現(xiàn)。本組患者中最常見的臨床表現(xiàn)為呼吸困難，其次為咳嗽、胸痛、咯血、心悸、暈厥、下肢不對(duì)稱腫脹等，具有典型三聯(lián)征者僅1例。當(dāng)患者存在暈厥時(shí)，往往是PTE病情較重的表現(xiàn)，暈厥可做為PTE唯一或首發(fā)癥狀。因此，當(dāng)老年患者出現(xiàn)不能解釋的或與原發(fā)基礎(chǔ)疾病不匹配的癥狀時(shí)，應(yīng)想到PTE的可能，特別是對(duì)于有高危因素的患者。

本組患者中動(dòng)脈血?dú)夥治?、心電圖及胸部X線表現(xiàn)均不特異，極易被誤診為肺炎、急性冠脈綜合征等。D二聚體檢測(cè)的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值很高，其水平正常多可排除急性PTE和DVT，但若D二聚體正常，有助于排除臨床低、中度可能的PTE[7]。

超聲心動(dòng)圖在提示診斷、預(yù)后評(píng)估及除外其他心血管疾病方面有重要價(jià)值，可提供急性PTE的直接和間接征象。本組患者中超聲心動(dòng)圖均顯示右心負(fù)荷過重的間接征象，在臨床表現(xiàn)基礎(chǔ)上結(jié)合超聲心動(dòng)圖特點(diǎn)，有助于鑒別急、慢性PTE，并對(duì)急性PTE的病情評(píng)估提供一定依據(jù)。

肺動(dòng)脈造影是診斷PTE的金標(biāo)準(zhǔn)，但為有創(chuàng)檢查。CTPA和V/Q顯像則方便快捷，已經(jīng)越來越受到重視和青睞，但后者易出現(xiàn)假陽性結(jié)果，比如老年患者多合并基礎(chǔ)肺疾病或重度吸煙者均可影響通氣血流比，特異性較CTPA差，CTPA可作為診斷PTE的首選。但是對(duì)有休克及低血壓疑似大面積PTE的老年患者推薦床旁超聲心動(dòng)圖和下肢靜脈超聲檢查，病情穩(wěn)定后再行CTPA檢查[8]。

溶栓和抗凝治療均可部分或全部改善患者的癥狀，提示溶栓和抗凝治療在改善患者的癥狀方面均顯示較好的效果。對(duì)老年P(guān)TE/DVT來說，抗凝治療安全，可防止血栓增大和發(fā)生致死性PTE，以及預(yù)防VTE復(fù)發(fā)。溶栓治療應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，權(quán)衡獲益與出血風(fēng)險(xiǎn)，并強(qiáng)調(diào)個(gè)體化原則?？鼓腿芩ň嬖诔鲅L(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于需迅速扭轉(zhuǎn)病情、高出血風(fēng)險(xiǎn)、過度肥胖或嚴(yán)重腎功能不全的老年患者推薦普通肝素抗凝；而血小板減少或有肝素誘導(dǎo)的血小板減少史的PTE患者應(yīng)使用非肝素類藥物，如利伐沙班、磺達(dá)肝癸鈉等[9]。

流行病學(xué)資料提示，急性肺栓塞后，僅有0.5%～8.8%的患者發(fā)生了慢性肺血栓栓塞癥，本組PTE患者病發(fā)生慢性肺血栓栓塞癥1例，應(yīng)提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，改善患者的預(yù)后和生活質(zhì)量。另1例在發(fā)病后2h內(nèi)死亡，因此對(duì)PTE老年患者應(yīng)提高警惕，采取積極預(yù)防措施，降低病死率、改善預(yù)后。

我國(guó)PTE發(fā)病率逐年增加，加強(qiáng)對(duì)PTE高危因素、臨床表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)，可提高臨床PTE診斷率。溶栓與抗凝治療在療效方面的肯定，合理及時(shí)的救治及治療可使病死率降低。

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