蘇枚

【中圖分類號(hào)】R472 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-6851（2018）02--01

深靜脈置管的應(yīng)用逐漸普及，廣泛應(yīng)用于危重病人救治、長(zhǎng)期靜脈輸液、靜脈營(yíng)養(yǎng)、腫瘤化療、血液透析等方面。與普通靜脈輸注相比，其具有減少反復(fù)穿刺痛苦、保留時(shí)間長(zhǎng)、輸液種類廣泛、避免藥物對(duì)外周血管刺激、可監(jiān)測(cè)中心靜脈壓等優(yōu)點(diǎn)。但術(shù)后并發(fā)癥不容忽視，其中感染是發(fā)生頻率最高、最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。特別是嚴(yán)重的心血管疾病患者，動(dòng)——靜脈內(nèi)瘺會(huì)加重心功能衰竭增加回心血量，采用長(zhǎng)期深靜脈置 管是較理想的選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年，置管的患者40例，其中男28例，女12例，年齡25——77歲，作為對(duì)照組。2017年置管的患者40例，其中男26例，女14例，年齡23-80歲，作為觀察組。

1.2 方法 觀察組與對(duì)照組經(jīng)長(zhǎng)期深靜脈置管置入方法比較，見表1。

2 結(jié)果

觀察組與對(duì)照組發(fā)生相關(guān)性感染進(jìn)行比較，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)照組發(fā)生感染7例，感染率為17.5%例。觀察組發(fā)生感染2例。感染率為5%例。見表2。

3 討論

3.1 感染的相關(guān)因素

3.1.1 病人的免疫狀況。導(dǎo)管感染與免疫功能呈負(fù)相關(guān)。危重病病人免疫力低下，易于感染。此外，其他感染灶也是促進(jìn)感染的危險(xiǎn)因素。

3.1.2 穿刺部位。深靜脈置管常用的穿刺部位有鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈等。其中股靜脈置管感染發(fā)生率明顯高于鎖骨下靜脈及頸內(nèi)靜脈置管。這可能與股靜脈鄰近會(huì)陰部，皮膚寄生菌多，易受污染有關(guān)。另外，有報(bào)道認(rèn)為有氣管切開的病人行鎖骨下靜脈置管術(shù)后感染發(fā)生率明顯升高，可能與氣管切開后帶菌痰液污染穿刺點(diǎn)及導(dǎo)管有關(guān)。

3.1.3 置管時(shí)間。留置時(shí)間越長(zhǎng)，感染發(fā)生率越高。導(dǎo)管置入后，體表創(chuàng)面被血漿組織包裹，纖維蛋白沉積于導(dǎo)管內(nèi)，形成一層纖維膜。從而成為微生物良好的寄生場(chǎng)所，并發(fā)展為細(xì)菌移位生長(zhǎng)及感染。

3.1.4 導(dǎo)管污染。在污染的環(huán)境中操作，術(shù)中無菌操作不嚴(yán)格，術(shù)后穿刺部位消毒護(hù)理不到位，導(dǎo)管脫出回送等均可使導(dǎo)管及接頭受到污染而導(dǎo)致管腔內(nèi)感染。

3.1.5 導(dǎo)管護(hù)理。其一，妥善固定，防止滑脫，如有脫出，需作好標(biāo)記，嚴(yán)禁再送入血管。其二，導(dǎo)管口皮膚及導(dǎo)管口每日常規(guī)消毒，消毒劑可選用碘伏。傷口敷料可選擇無菌棉質(zhì)敷料，1 d～2 d更換1次。也有報(bào)道稱潮氣感應(yīng)透明薄膜敷貼優(yōu)于3M敷貼及無菌紗布。其三，觀察穿刺局部皮膚及全身情況，若出現(xiàn)局部紅腫、滲液等感染癥狀，或不明原因發(fā)熱，需及時(shí)拔管，并做管尖及血培養(yǎng)。其四，保持導(dǎo)管通暢。輸液前后用肝素沖洗管道，減少纖維蛋白沉著、抑制血栓形成，預(yù)防細(xì)菌局部附著。其五，盡量避免在導(dǎo)管處輸血制品、抽血、加藥，導(dǎo)管與輸液器連接處用乙醇紗布或無菌敷料包裹。其六，輸液管道應(yīng)每天更換，若輸血或蛋白制劑后應(yīng)立即更換輸液管道。

3.2 深靜脈置管感染并發(fā)癥

3.2.1 靜脈炎。是最常見的并發(fā)癥。置管早期出現(xiàn)的靜脈炎通暢與穿刺過程中管壁受到機(jī)械刺激即機(jī)械性損傷有關(guān)，為物理性靜脈炎。后期出現(xiàn)的靜脈炎與化學(xué)刺激或病人的特殊體質(zhì)有關(guān)，為化學(xué)性靜脈炎。

3.2.2 靜脈血栓形成。靜脈血栓形成可發(fā)生在淺靜脈或（和）深靜脈，多與導(dǎo)管尖端位置不正確，輸入高滲液，或血管壁受損及血液處于高凝狀態(tài)有關(guān)。

3.2.3 導(dǎo)管阻塞?？煞譃檠ㄐ院头茄ㄐ宰枞?，前者由于血液反流，在管腔內(nèi)形成血凝塊或血栓所致，后者的愿意較多。如導(dǎo)管扭曲、打折、藥物結(jié)晶沉積，輸入高濃度液體及異物顆粒阻塞等。

3.2.4 導(dǎo)管拔除困難。相關(guān)因素：導(dǎo)管置入時(shí)間過長(zhǎng)和靜脈壁粘粘附。情緒變化，如害怕緊張導(dǎo)致的血管痙攣；靜脈炎、血栓形成、感染等。

3.3 設(shè)專職的醫(yī)生及專用的室間 專職醫(yī)生，操作熟練，減少感染的發(fā)生。專用的室間嚴(yán)格按治療室的要求每天消毒，定期通風(fēng)，及時(shí)清潔等。

3.4 置管肢體皮膚清潔 置管前24h徹底清潔皮膚，置管前再清潔一次，備皮。以減少病原菌侵入機(jī)體的機(jī)會(huì)。

3.5 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)

3.5.1 置管人員必須通過規(guī)范化的培訓(xùn)，持證上崗。嚴(yán)格執(zhí)行深靜脈置管和維護(hù)的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。

3.5.2 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則：強(qiáng)調(diào)置管者和血液透析操作時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，操作時(shí)必須戴帽子、口罩、無菌手套。接觸不同患者必須更換于套。：

3.5.3 導(dǎo)管的管理透析時(shí)嚴(yán)格無藺操作和接頭部位的消毒是防止管腔內(nèi)感染的重要環(huán)節(jié)。每次透析均應(yīng)檢查導(dǎo)管出口，密切觀察患者有無局部及全身感染征象，導(dǎo)管使用雙層無菌巾包裹，妥善固定，透析時(shí)打開外層敷料后應(yīng)先洗手，更換手套，再打開內(nèi)層敷料，將導(dǎo)管放在無菌治療巾上，消毒管口及導(dǎo)管，范圍達(dá)10cm，鋪上無藺巾，戴上無菌手套，消毒肝素帽接口處，取下肝素帽，消毒螺紋口兩遍，用注射器抽出管導(dǎo)中的肝素注射液2ml，連同注射器一起棄掉，套上一次性注射器，為避免開機(jī)長(zhǎng)時(shí)間暴露在空氣中，肝素帽為一次性使用，以免感染；禁止使用導(dǎo)管輸液；置管處每周更換敷料2—3次，局部應(yīng)用抗生素軟膏（百多邦），避免使用不透氣的敷料；定期使用尿激酶封管，保持導(dǎo)管通暢。

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