曾祥聰

【中圖分類號(hào)】683.41 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】2095-6851（2018）02-00-01

鎖骨近端骨折是臨床中的一種骨折類型，常見于中青年群體，多由暴力作用肩部傳導(dǎo)至鎖骨近端所致，或者直接暴力作用于鎖骨近端，由于鎖骨近端骨折解剖結(jié)構(gòu)的特殊性（鄰近組織包括血管神經(jīng)），因而對(duì)于臨床治療提出更高的要求。鑒于此，我院特選擇2012年2月-2017年8月收治的45例鎖骨近端骨折患者作為研究對(duì)象，使用腓骨遠(yuǎn)端鎖定髁骨板，按照鎖骨近端形態(tài)塑型作為內(nèi)固定材料，取得了良好的效果?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年2月-2017年8月我院收治的45例鎖骨近端骨折患者作為研究對(duì)象，其中，男性28例，女性17例，年齡為17-63歲，平均年齡為38.6±7.4歲，骨折至治療時(shí)間為1-5天，平均時(shí)間為2.3±0.6天。骨折位置：左側(cè)位置為20例，右側(cè)位置為25例。骨折原因：交通事故致骨折為24例，高處墜落致骨折為8例，摔跤滑倒致骨折為6例，打架斗毆致骨折為5例，重物砸傷致骨折為2例。合并肋骨骨折8例，肩胛骨骨折7例，胸鎖關(guān)節(jié)脫位9例，股骨骨折5例，肺部挫傷4例，手肘、手腕關(guān)節(jié)骨折3例。

1.2 方法 對(duì)上述45例鎖骨近端骨折患者均行頸叢+臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，將患者采取仰臥體位，墊高患側(cè)背部，頭后仰，偏向?qū)?cè)，充分顯露傷側(cè)鎖骨近端位置，以鎖骨近端骨折位置作為中心，向胸骨柄和鎖骨兩端方向切開4-5厘米左右的弧形切口，行切口應(yīng)注意力度和位置，避免損傷鎖骨后方的胸膜、動(dòng)脈和靜脈血管，在對(duì)骨膜剝離分開暴露骨折位置和胸鎖關(guān)節(jié)后，探查胸鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，將卡壓的軟組織和淤血塊徹底清理干凈，并使用0.9%的生理鹽水進(jìn)行沖洗，觀察鎖骨骨折形態(tài)，對(duì)其解剖復(fù)位后選取腓骨遠(yuǎn)端鎖定髁骨板，依據(jù)鎖骨近端形態(tài)塑性，作為鎖定髁骨板內(nèi)固定材料，將髁骨板置于鎖骨近端骨折位置固定骨折，置板具體方式根據(jù)骨折形態(tài)確定，如果主要骨折線為斜形水平位，將鋼板置于鎖骨上方，如果為斜型冠狀位，側(cè)將鋼板置于鎖骨前方，若為橫斷骨折，置于上方或者前方均可，如果骨折為粉碎性骨折，可先行復(fù)位，預(yù)留下鋼板螺釘走形的位置，估計(jì)在不與鋼板螺釘發(fā)生碰撞的位置使用拉力螺釘先行固定骨折塊，或者用細(xì)鋼針打隧道，使用粗可吸收縫線將骨折塊捆綁，使鎖骨近端形態(tài)恢復(fù)至正常結(jié)構(gòu)，然后將鎖定髁鋼板髁部端的放在鎖骨內(nèi)側(cè)端，與鎖骨近端對(duì)齊，不要超過胸鎖關(guān)節(jié)，另一端向外，鋼板長(zhǎng)度必須超過骨折線后尚有3-4孔，內(nèi)側(cè)段骨折打入3-4枚鎖定螺釘，注意螺釘不要進(jìn)入胸鎖關(guān)節(jié)內(nèi)，外側(cè)使用3-4枚螺釘固定，如果鎖骨近端空間受限無(wú)法打入更多螺釘，則使用可吸收線從空置的螺釘孔中穿過，將髁骨板與鎖骨骨折近端采用雙股線綁定，并將撕裂的周圍關(guān)節(jié)囊和韌帶予以縫合。確認(rèn)鎖骨骨折近端解剖復(fù)位，活動(dòng)肩關(guān)節(jié)后保證髁骨板和固定支持裝置緊固。使用0.9%的生理鹽水對(duì)切口進(jìn)行沖洗，逐步分層縫合切口。

術(shù)后按抗生素使用原則進(jìn)行預(yù)防感染，可使用活血消腫藥物及促進(jìn)骨折愈合藥物輔助治療，定期對(duì)切口換藥，前臂吊帶保護(hù)傷側(cè)肩部6周，無(wú)需使用其他特殊固定裝置，手術(shù)切口無(wú)明顯疼痛感覺時(shí)即可行傷側(cè)肩、肘關(guān)節(jié)的活動(dòng)，并在一周至十天后拆線。叮囑患者避免傷側(cè)肩部、肘部等進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)或者負(fù)重勞動(dòng)，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)定期前往醫(yī)院進(jìn)行復(fù)查，通過X線片或CT了解患者骨折愈合情況。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后3個(gè)月依據(jù)患者X線片或者CT檢查結(jié)果，對(duì)鎖骨近端骨折手術(shù)切口愈合情況、肩關(guān)節(jié)和手臂活動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。使用Rockwood骨關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)對(duì)鎖骨近端骨折進(jìn)行評(píng)分，觀察和記錄鎖骨近端骨折是否存在有不良愈合（畸形愈合、延遲愈合）內(nèi)固定松動(dòng)、神經(jīng)組織受損等情況。

2 結(jié)果

所有患者鎖骨近端骨折均愈合，愈合時(shí)間為9-25周，平均愈合時(shí)間為12.6±2.2周，無(wú)發(fā)生內(nèi)固定松動(dòng)病例，根據(jù)Rockwood評(píng)分，優(yōu)28例，良15例，一般2例，優(yōu)良率為95.6%。

3 討論

腓骨是小腿的雙骨之一，位于小腿的外側(cè)部，其形狀細(xì)長(zhǎng)，分為一體和兩端。腓骨上端膨大頭稱為腓骨小頭，與皮膚表面觸及，腓骨小頭內(nèi)上面有關(guān)節(jié)面和脛骨上端外面的關(guān)節(jié)面相關(guān)節(jié)，整體形狀不規(guī)則，其骨間脊和脛骨同名脊相對(duì)應(yīng)，附著于骨間膜位置，下端略微膨大，內(nèi)部呈現(xiàn)有三角形關(guān)節(jié)面，和脛骨下端關(guān)節(jié)面共同構(gòu)成關(guān)節(jié)窩。鎖定髁骨板從內(nèi)部結(jié)構(gòu)和外部構(gòu)成方面融合了內(nèi)固定鋼板和外固定支架的優(yōu)點(diǎn)，適用于干骺骨端粉碎性骨折和骨質(zhì)疏松性骨折，鎖定髁骨板由于其固定穩(wěn)定性好，因而被逐步推廣應(yīng)用于臨床骨折治療中[2]。鎖定髁骨板通常在髁部一端有多個(gè)鎖定螺孔，螺孔不在一直線上，構(gòu)成一平面，各個(gè)鎖定螺孔螺釘進(jìn)入方向不相平行，形成統(tǒng)一的固定整體，有效地保證髁骨板在受到較大的沖擊力或者壓力時(shí)不容易出現(xiàn)鋼板移位和螺釘滑出或松動(dòng)的情形，依然能夠保持固定的強(qiáng)度，從而避免骨折復(fù)位丟失和內(nèi)固定松動(dòng)，腓骨遠(yuǎn)端鎖定髁骨板是依據(jù)腓骨遠(yuǎn)端的形狀結(jié)構(gòu)所設(shè)計(jì)的，有一往外方向開放的十至十五度的外翻角，這種設(shè)計(jì)適合于患者外踝往外凸出的弧度，大大減少了患者發(fā)力過程中對(duì)踝穴位置的受壓程度和疼痛程度，提高患者外踝復(fù)位率。具體來(lái)說(shuō)，腓骨遠(yuǎn)端髁骨板的設(shè)計(jì)具有以下優(yōu)勢(shì)點(diǎn)：第一，穩(wěn)定性好。髁骨板遠(yuǎn)端呈勺形，特別是針對(duì)腓骨遠(yuǎn)端垂直方向空間受到限制的情況，通過對(duì)患者腓骨遠(yuǎn)端的解剖型特點(diǎn)，以水平方向增加固定點(diǎn)，可以有效實(shí)現(xiàn)骨折部分復(fù)位，固定防止髁骨板松動(dòng)旋轉(zhuǎn)，保證患者外踝骨折的結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，滿足人體生物學(xué)生長(zhǎng)發(fā)育規(guī)律。第二，恢復(fù)性強(qiáng)。腓骨遠(yuǎn)端鎖定髁骨板使用材料為鈦，鈦金屬板厚度十分薄，整體體積小，因而腓骨骨折在修復(fù)過程中無(wú)需過多地對(duì)骨膜進(jìn)行剝離，對(duì)骨折位置周圍皮膚肌肉組織擠壓小，有效促進(jìn)了骨折傷口的閉合，減少了骨折傷口被感染的風(fēng)險(xiǎn)。第三，適應(yīng)性優(yōu)。腓骨遠(yuǎn)端髁骨板與人體骨質(zhì)和皮膚組織具有良好的組織相容性，應(yīng)用髁骨板的組織反應(yīng)小，打消患者將髁骨板放置于外踝切口皮下的顧慮。

鎖骨呈S形駕于胸骨柄和肩峰之間位置，是連接上肢與軀干之間的唯一骨性支架，位于淺表皮下，如果受到外界作用力時(shí)容易發(fā)生骨折，有醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)顯示，鎖骨骨折的發(fā)生率占全身骨折的5%-10%，多發(fā)于青壯年和少年兒童群體[3]，常見原因?yàn)橹苯雍烷g接暴力，臨床主要表現(xiàn)為局部腫脹、皮下淤血、壓痛或有畸形，在畸形處可觸摸發(fā)現(xiàn)有移位的骨折斷端，如果骨折有移位并且有重疊，則肩峰和胸骨柄的間距會(huì)變短；鎖骨近端骨折患者相對(duì)少，鎖骨近端骨折后局部可隆起，腫脹，傷側(cè)肢體功能受限，接觸時(shí)可發(fā)現(xiàn)鎖骨近端骨折部位存在壓痛感，輕摩擦可聽有鎖骨異響。在當(dāng)前應(yīng)用的骨科材料中，少有專門應(yīng)用于鎖骨近端骨折的內(nèi)固定材料，并且價(jià)格昂貴，我院治療鎖骨近端骨折的骨科手術(shù)中，全部使用腓骨遠(yuǎn)端鎖定髁骨板，按照鎖骨近端形態(tài)塑型作為內(nèi)固定材料。由于腓骨與鎖骨形狀均為細(xì)長(zhǎng)型，形似長(zhǎng)骨，中間部分是主骨體，其長(zhǎng)度均約等于人體手腕到中指間的距離，上面均較為光滑、下面粗糙，內(nèi)側(cè)2/3向前凸，較為粗大，而外側(cè)1/3向后凸，較為扁平，因而從某種意義上說(shuō)，腓骨與鎖骨存在很大的相似性。在鎖骨近端骨折的治療過程中，鎖定髁骨板是臨床治療的關(guān)鍵內(nèi)容，內(nèi)固定材料選擇包括DCS和逆行生物內(nèi)固定[4]。一方面，DCS設(shè)計(jì)符合鎖骨近端骨折的解剖結(jié)構(gòu)，并且腓骨鎖定髁骨板較薄，較窄，容易塑性，只需要精確安裝，髁骨板容易與鎖骨干軸線一致，便于復(fù)位，固定也較穩(wěn)定；另一方面，逆行生物內(nèi)固定設(shè)計(jì)利于骨折穩(wěn)定和局部軟組織的完整和平衡，中軸具有良好的穩(wěn)定性，最大程度減少鎖骨近端周圍的暴露，保護(hù)鎖骨近端骨折的血運(yùn)。將腓骨遠(yuǎn)端鎖定髁骨板應(yīng)用于鎖骨近端骨折治療中，能夠直接通過髁骨板整復(fù)固定移位的骨折，可大大減少對(duì)鎖骨骨折切口及其周圍軟組織的摩擦刺激，也減少了治療過程中骨膜剝離的程度，形成穩(wěn)定的角度成形固定，上述研究結(jié)果中發(fā)現(xiàn)，所有患者鎖骨近端骨折均愈合，愈合時(shí)間為9-25周。根據(jù)Rockwood評(píng)分，優(yōu)25例，良18例，一般2例，優(yōu)良率為95.6%。

綜上所述，將腓骨遠(yuǎn)端鎖定髁骨板應(yīng)用于鎖骨近端骨折治療中，能夠有效提高患者的骨折愈合優(yōu)良率，縮短骨折愈合時(shí)間，改善骨折患者生活質(zhì)量，值得在臨床中大力推廣和應(yīng)用。

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