淺談護(hù)理不良事件原因分析方法研究現(xiàn)狀

曹春麗

【中圖分類號(hào)】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-6851（2018）02--01

護(hù)理不良事件是指因醫(yī)療護(hù)理行為差錯(cuò)或缺陷導(dǎo)致患者死亡、出院時(shí)間延遲、住院費(fèi)用增加、出院時(shí)患者仍帶有某種程度的功能失調(diào)等。健全有效的護(hù)理不良事件報(bào)告系統(tǒng)包括不良事件的上報(bào)、原因分析、危害調(diào)控和反饋，但是國(guó)內(nèi)外對(duì)此相關(guān)的研究較少。因此，研究分析護(hù)理不良事件原因的方法是一個(gè)重要的研究課題。本文從護(hù)理不良事件原因的分析模型、方法和工具三個(gè)方面進(jìn)行分析，概述了國(guó)內(nèi)外護(hù)理不良事件原因分析方法的研究現(xiàn)狀。

1 護(hù)理不良事件原因分析模型

1.1 瑞士奶酪模型

瑞士奶酪模型（Swiss Cheese Model）以系統(tǒng)觀為理論基礎(chǔ)，認(rèn)為不良事件的發(fā)生歸因于組織影響、不安全的監(jiān)督、不安全的行為的防御缺陷。將防御缺陷分為個(gè)人因素和組織系統(tǒng)因素，個(gè)人因素可表現(xiàn)為業(yè)務(wù)不熟、技術(shù)不過(guò)關(guān)、粗心疏忽、違反操作規(guī)程等。系統(tǒng)因素可表現(xiàn)為管理制度缺陷、人力缺陷、裝置和設(shè)備的維護(hù)缺陷、工作程序不合理等。國(guó)外將其作為醫(yī)療不良事件分析的主要模型。國(guó)內(nèi)尚缺乏瑞士奶酪模型應(yīng)用于護(hù)理不良事件原因分析的相關(guān)報(bào)告。

1.2 SHEL模型

SHEL模型認(rèn)為護(hù)理不良事件的形成主要?dú)w因于：軟件部分（soft，S）；硬件部分（hard，H）；臨床環(huán)境（environment，E）；當(dāng)事人和他人（litigant，L）。其中軟件部分包括個(gè)人疏忽、失誤及違反操作規(guī)程等；硬件部分為工作的場(chǎng)所和設(shè)施，包括病區(qū)布局不合理、安全設(shè)施不牢固、護(hù)理設(shè)施不足等；臨床環(huán)境方面包括護(hù)理人力不足、地面濕滑、未放置警示標(biāo)識(shí)等；當(dāng)事人和他人方面包括陪護(hù)人員把關(guān)不力、患者不合作等。國(guó)外研究將該模型用于分析急診室、手術(shù)室等發(fā)生的不良事件。國(guó)內(nèi)SHEL模式多應(yīng)用于精神科護(hù)理和外科護(hù)理不良事件的原因分析，取得良好的效果。

1.3 EDIT模型 Inoue（2004）建立了適用于評(píng)價(jià)護(hù)理不良事件的錯(cuò)誤類型（error，E）不良事件發(fā)生的直接原因（行為形成因素，direct threat，D）和間接危險(xiǎn)（系統(tǒng)因素，indirectthreat，IT）的模型，簡(jiǎn)稱EDIT模型。其中，直接原因包括環(huán)境設(shè)備、工作環(huán)境、個(gè)人、團(tuán)隊(duì)和機(jī)器等因素。系統(tǒng)因素包括患者相關(guān)信息、醫(yī)院管理、國(guó)家文化、制度文化、專業(yè)文化等因素。Inoue根據(jù)EDIT模型，對(duì)多家醫(yī)院發(fā)生的護(hù)理不良事件進(jìn)行分類和原因分析，建立了護(hù)理不良事件數(shù)據(jù)庫(kù)。

1.4 分析模型的對(duì)比 瑞士奶酪模型和SHEL模型的不同之處在于后者更多地考慮了人的因素。SHEL和EDIT模型均可以對(duì)護(hù)理不良事件的軟件和硬件部分進(jìn)行分析，但是前者應(yīng)用于少量不良事件的分析，后者則應(yīng)用于大量的護(hù)理不良事件的分析。

2 護(hù)理不良事件原因分析方法

2.1 回顧性原因分析 回溯性分析方法主要采用以瑞士乳酪理論為基礎(chǔ)的根本原因分析法（Root Cause Analysis，RCA），認(rèn)為護(hù)理不良事件的發(fā)生是由系統(tǒng)因素引起的，而非個(gè)人因素。包括不良事件上報(bào)、收集信息、找到近端原因并確認(rèn)根本原因、制定和執(zhí)行改進(jìn)計(jì)劃。國(guó)內(nèi)外廣泛應(yīng)用RCA對(duì)護(hù)理不良事件的回顧性分析，提高了護(hù)理不良事件的上報(bào)率，降低了護(hù)理不良事件的發(fā)生率。

2.2 前瞻性原因分析 前瞻性分析方法主要采用識(shí)別某個(gè)程序或設(shè)計(jì)出現(xiàn)問(wèn)題的方式和原因的失效模式和效應(yīng)分析方法（Failure Mode and Effect Analy-sis，F(xiàn)MEA）。FMEA包括確定主題、組成團(tuán)隊(duì)、畫出流程、分析危害、擬定行動(dòng)計(jì)劃與結(jié)果評(píng)價(jià)?？蓪?duì)護(hù)理不良事件進(jìn)行原因分析并制訂預(yù)防措施，建立患者潛在風(fēng)險(xiǎn)分析系統(tǒng)。國(guó)內(nèi)學(xué)者在預(yù)防老年住院患者跌倒、手術(shù)中出現(xiàn)的錯(cuò)誤、用藥錯(cuò)誤等護(hù)理不良事件中使用FMEA進(jìn)行原因分析。

2.3 分析方法的比較 FMEA是事件發(fā)生前的前瞻性分析，其優(yōu)點(diǎn)在于能忽略阻礙上報(bào)的因素，對(duì)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行多學(xué)科的開(kāi)放性討論，評(píng)價(jià)高風(fēng)險(xiǎn)因素，從而起到警示作用。但FMEA只能大致評(píng)估護(hù)理不良事件發(fā)生的概率，忽略了事件的多變性、動(dòng)態(tài)性。RCA則是在事件發(fā)生后進(jìn)行的回顧性分析，分享護(hù)理不良事件的經(jīng)驗(yàn)，預(yù)防類似事件再次發(fā)生，但容易忽略危險(xiǎn)因素間復(fù)雜的交互作用。RCA比FMEA風(fēng)險(xiǎn)性更高，比如由于護(hù)士拒不上報(bào)、醫(yī)院上報(bào)制度缺陷等原因，導(dǎo)致事故經(jīng)驗(yàn)得不到分享。某些原本是高風(fēng)險(xiǎn)的差錯(cuò)由于實(shí)際發(fā)生率不高而被忽視。

3 護(hù)理不良事件原因分析工具

護(hù)理不良事件原因分析工具主要有流程圖、因果圖和五問(wèn)法。其中，（1）：流程圖（flow diagram）是可用于分析護(hù)理不良事件和流程再造來(lái)預(yù)防不良事件的發(fā)生，評(píng)價(jià)流程改進(jìn)的有效性，評(píng)估患者結(jié)局的可視化工具。RCA和FMEA均需要借助流程圖還原事件的全過(guò)程，從而找出原因，制定應(yīng)對(duì)措施。（2）因果圖，也稱魚骨圖（fishbone diagram），其圖形類似魚骨，是用于分析已知結(jié)果與其所有可能原因之間關(guān)系的分析工具。應(yīng)用RCA時(shí)可采用魚骨圖工具識(shí)別、分類和呈現(xiàn)事件的近端原因和根本原因。其缺點(diǎn)在于相同的原因可能在不同的分支中重復(fù)出現(xiàn)，不利于問(wèn)題的綜合分析。（3）五問(wèn)法（five whys）是通過(guò)反復(fù)提問(wèn)，直至找到問(wèn)題的根本原因的工具，其不足之處在于忽略了不良事件發(fā)生原因的多重性。實(shí)際過(guò)程中提問(wèn)的次數(shù)可能多于或者少于5次。

4 討論

綜上所述，護(hù)理管理者對(duì)護(hù)理不良事件進(jìn)行原因分析時(shí)，應(yīng)使用分析方法，合理運(yùn)用分析工具，借助信息技術(shù)構(gòu)建研發(fā)護(hù)理不良事件分析系統(tǒng)平臺(tái)，做到全面評(píng)估和健全機(jī)制。當(dāng)然，除了上述分析方法外，還可借鑒其他高風(fēng)險(xiǎn)行業(yè)的分析工具，例如，概率風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法、事件樹(shù)和故障樹(shù)等。此外，還存在著上報(bào)不足的問(wèn)題，有必要制訂促進(jìn)上報(bào)的測(cè)評(píng)工具和管理對(duì)策，從而提高護(hù)士主動(dòng)上報(bào)行為，為原因分析奠定實(shí)踐基礎(chǔ)，以減少護(hù)理差錯(cuò)的發(fā)生和保證患者的安全。

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