周 清 王君俏 李國(guó)民 趙 蕊 翟亦輝 沈 茜 徐 虹 龔一女 沈 霞

慢性腹膜透析(CPD)是兒童終末期腎病(ESRD)的主要治療方式之一。腹腔鏡及開放手術(shù)是腹膜透析常用的置管方式，兩種置管方式的優(yōu)劣尚無定論[1]。透析患兒術(shù)后感染、導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生受置管方式和休整期的影響[2]，雖然指南推薦置管后至少休整2周啟動(dòng)透析[3]，但是目前對(duì)于兒童最佳休整期存在爭(zhēng)議[4, 5]。在我國(guó)尚無相關(guān)研究探索腹膜透析患兒休整期與并發(fā)癥的相關(guān)性。本研究回顧在復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院(我院)行腹膜透析置管且進(jìn)行規(guī)律透析治療患兒的臨床資料，比較不同置管方式下患兒并發(fā)癥與休整期的相關(guān)性，旨在探討兒童腹膜透析適宜的休整期。

1 方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①2010年1月至2018年3月在我院診斷為ESRD且符合CPD的適應(yīng)證；②在我院行腹膜透析置管術(shù)后接受休整期觀察并起始透析；③遵守我院CPD置管透析或在院或居家行并發(fā)癥的評(píng)估。

1.2 CPD適應(yīng)證 ①美國(guó)腎臟病基金會(huì)腎臟疾病預(yù)后與生存質(zhì)量指導(dǎo)(NKF-K/DOQI)中推薦，當(dāng)腎小球?yàn)V過率估計(jì)值<9～14 mL·(min·1.73m2)-1，或每周尿素清除指數(shù)<2.0時(shí)應(yīng)開始透析[6]。②當(dāng)患兒出現(xiàn)水鈉潴留、高血壓、高血鉀、高血磷、酸中毒、生長(zhǎng)障礙、尿毒癥所致的神經(jīng)癥狀、持續(xù)的難以控制的營(yíng)養(yǎng)不良，應(yīng)及早透析[7]。

1.3 CPD圍術(shù)期護(hù)理和透析處方

1.3.1 腹膜透析導(dǎo)管 采用Tenckhoff兒童型直管(雙cuff)，由泌尿外科高年資醫(yī)師進(jìn)行置管手術(shù)，腹膜透析出口處導(dǎo)管方向朝下，外cuff離出口處2～3 cm。

1.3.2 圍術(shù)期護(hù)理 術(shù)前1 h和術(shù)后6～12 h經(jīng)靜脈預(yù)防性應(yīng)用抗生素，做好腸道準(zhǔn)備，便秘兒童服用緩瀉劑；術(shù)中由透析護(hù)士予1.5%腹膜透析液沖管，確保導(dǎo)管通暢。透析護(hù)士負(fù)責(zé)患兒出口處換藥、換液等透析相關(guān)操作，以及對(duì)家屬進(jìn)行居家透析相關(guān)理論和實(shí)踐知識(shí)的培訓(xùn)和考核。

1.3.3 透析處方 腹膜透析患兒置管后，起始透析時(shí)間由腹膜透析醫(yī)師根據(jù)患兒病情需要決定。腹膜透析置管術(shù)后至開始腹膜透析的間隔時(shí)間為休整期。我院采用APD機(jī)器透析，起始取仰臥位，灌入量以體表面積計(jì)算,最初每次灌入量300 mL·m-2，交換12～24次，在7～14 d逐漸將交換容積提高到1 100 mL·m-2，交換5～10次，所用腹膜透析液由百特公司生產(chǎn)。

1.4 置管方法

1.4.1 腹腔鏡 全麻下取臍部縱向切口，長(zhǎng)約1.0 cm，逐層進(jìn)腹后，置入5 mm Trocar，建立CO2氣腹，壓力為10～12 mmHg，置入Storz HD腹腔鏡鏡頭，根據(jù)腹腔段長(zhǎng)度在左(右)側(cè)腹直肌旁定位腹壁穿刺點(diǎn)，通過引導(dǎo)鋼絲置入腹透管，置于左(右)側(cè)盆腔低位，另一端經(jīng)切口內(nèi)皮下隧道從切口外上方皮膚另戳孔引出，cuff置于皮下，皮膚切口予多抹棒黏合，腹帶固定導(dǎo)管。

1.4.2 開放手術(shù) 全麻下取左(右)下腹切口2～3 cm，打開腹腔后，若切口見大網(wǎng)膜下降則行大網(wǎng)膜切除，將腹膜透析導(dǎo)管一端置入盆腔低位，cuff 1置于腹膜外，cuff 2置于皮下隧道內(nèi)，腹透管另一端從切口上方另戳孔引出，縫合關(guān)閉切口，皮膚切口多抹棒黏合，腹帶固定導(dǎo)管。

1.5 CPD相關(guān)并發(fā)癥及其識(shí)別[8]①腹膜透析導(dǎo)管移位：透析液?jiǎn)雾?xiàng)引流障礙，透析流出液量減少，流速減慢或停止，腹部X線平片顯示透析導(dǎo)管不在真骨盆內(nèi)。②堵塞：透析液?jiǎn)蜗蚧螂p向引流障礙，堵管的臨床表現(xiàn)取決于堵管的部位，透析導(dǎo)管管腔堵塞：透析液灌入和流出時(shí)均不通暢；側(cè)孔堵塞：透析液灌入時(shí)不受限制，而流出時(shí)始終不通暢；網(wǎng)膜包裹：灌入時(shí)速度減慢，同時(shí)可伴局部疼痛，疼痛嚴(yán)重程度與包裹程度相關(guān)。③滲漏：包括管周滲漏(表現(xiàn)為液體從管周滲出)和腹壁滲漏(患者出現(xiàn)流出液量減少同時(shí)伴有體重增加、腹壁突出而臨床無明顯水腫)。④疝：腹壁局部膨隆，當(dāng)透析液放入時(shí)，局部膨隆更明顯。 ⑤腹膜透析相關(guān)腹膜炎：患兒在透析治療過程中由于接觸污染、胃腸道炎癥、導(dǎo)管相關(guān)感染及醫(yī)源性操作等原因造成致病原侵入腹腔，引起腹腔內(nèi)急性感染性炎癥。⑥出口感染：表現(xiàn)為膿性分泌物及伴或不伴導(dǎo)管周圍皮膚紅腫，出口處評(píng)分≥4分考慮感染，僅有膿性分泌物也可診斷感染; ⑦隧道感染：透析導(dǎo)管皮下隧道周圍軟組織的感染性炎癥。

1.6 CPD相關(guān)并發(fā)癥數(shù)據(jù)采集及其處理方法 6個(gè)月內(nèi)由透析護(hù)士或家屬對(duì)ESRD患兒每天行CPD相關(guān)并發(fā)癥的評(píng)估和記錄。

1.6.1 住院期間 由透析專職護(hù)士每日負(fù)責(zé)腹膜透析出口處換藥和檢查腹部有無疝的發(fā)生。①觀察透析引流液的色、質(zhì)、量；患兒發(fā)生腹痛、發(fā)熱、引流液渾濁等腹膜炎癥狀，立即留取透析液化驗(yàn)明確有無腹膜炎發(fā)生；②觀察腹透液注入和引流是否通暢；透析機(jī)器發(fā)生注入或引流不暢報(bào)警，排除導(dǎo)管扭曲等原因后考慮導(dǎo)管移位或堵管的發(fā)生。

1.6.2 居家期間 ①出院前，由透析護(hù)士對(duì)患兒家長(zhǎng)行置管圍術(shù)期CPD相關(guān)并發(fā)癥數(shù)據(jù)采集及其并發(fā)癥處理方法的培訓(xùn)，家長(zhǎng)通過培訓(xùn)考核后方可出院。②透析護(hù)士通過微信群或電話的形式與患兒家長(zhǎng)建立溝通的平臺(tái)，了解和指導(dǎo)患兒居家透析并發(fā)癥的發(fā)生和記錄情況，協(xié)助行并發(fā)癥的初步篩查和處理。③居家處置：便秘所致導(dǎo)管移位可先行腹部按摩，或服用緩瀉劑及適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，引流時(shí)改變體位等對(duì)癥方式。④返院處置：經(jīng)遠(yuǎn)程評(píng)估發(fā)生導(dǎo)管功能障礙有關(guān)的并發(fā)癥，居家初步處理不能緩解的導(dǎo)管移位，堵塞，堵管，滲漏，感染(隧道、出口)，腹膜炎。

1.7 影響CPD相關(guān)并發(fā)癥因素 從住院病史中截取如下指標(biāo)作為并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素：性別，年齡(置管時(shí))，透析前最近一次的BMI和白蛋白，從病史中截取本次透析時(shí)確診的疾病作為病因分類 (CAKUT、腎小球疾病、遺傳性腎臟疾病、其他、不明)，手術(shù)大網(wǎng)膜是否切除以手術(shù)記錄為準(zhǔn)。

1.8 分組考慮 以置管后6個(gè)月內(nèi)是否發(fā)生并發(fā)癥分為有并發(fā)癥組和無并發(fā)癥組。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 性別、原發(fā)病分類、是否切除大網(wǎng)膜和定性資料的并發(fā)癥以n(%)描述，采用卡方檢驗(yàn)；對(duì)于計(jì)量資料，正態(tài)分布數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，偏態(tài)分布數(shù)據(jù)以中位數(shù)(P25，P75)描述，采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 符合本文納入標(biāo)準(zhǔn)的CPD患兒144例，男84例，表1顯示，平均年齡(8.8±3.8)歲，平均BMI(16.2±3.0)kg·m-2，腹腔鏡置管83例，開放手術(shù)置管61例，透析前白蛋白(35.8±7.8)g·L-1。原發(fā)病依次為 CAKUT 41例(28.5%)、腎小球疾病42例(29.2%)、病因不明38例(26.4%)、其他13例(9.0%)、遺傳性腎病10例(6.9%)。再置管和轉(zhuǎn)血液透析各2例(1.4%)，均發(fā)生在開放手術(shù)置管；腎移植14例(9.7%)，腹腔鏡和開放手術(shù)置管分別為4和10例；腹腔鏡置管中1例在家中不明原因死亡。有并發(fā)癥組(n=54)和無并發(fā)癥組(n=90)在腹腔鏡和開放手術(shù)置管方式上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，休整期差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而且不同置管方式下休整期差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 置管半年內(nèi)有、無并發(fā)癥患兒一般情況比較[n(%)或或中位數(shù)(P25,P75)]

2.2 不同置管方式下并發(fā)癥的比較 鑒于不同置管方式在有、無并發(fā)癥中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)一步分析不同置管方式的并發(fā)癥情況。表2顯示，腹腔鏡較開放手術(shù)半年內(nèi)總體并發(fā)癥發(fā)生率低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不同并發(fā)癥中僅腹膜炎發(fā)生率腹腔鏡比開放手術(shù)組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥、疝氣、出口和隧道感染方面兩者差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 不同置管方式半年內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n(%)]

注 1)：Fisher精確的讀數(shù)

3 討論

本研究顯示，腹膜透析患兒腹腔鏡置管比開放手術(shù)置管6個(gè)月內(nèi)總體并發(fā)癥及腹膜炎的發(fā)生率低。

近年來，我院腹膜透析患兒以腹腔鏡置管方式為主，開放手術(shù)開展較少，隨著腹膜透析置管技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡置管能夠提供更完整的視野，使得透析管可在直視下放置到最佳位置，實(shí)施更完整的大網(wǎng)膜切除術(shù)，同時(shí)處理伴隨的腹股溝斜疝。

腹膜透析相關(guān)感染的發(fā)生與居家不規(guī)范操作、依從性差和患兒營(yíng)養(yǎng)不良等多種因素有關(guān)。加強(qiáng)居家透析的管理、教育和隨訪，可以減少腹膜炎的發(fā)生。美國(guó)Cox等回顧了3 134例腹腔鏡和開放手術(shù)置管的患者的資料，單因素分析顯示，腹腔鏡置管在傷口并發(fā)癥等方面發(fā)生率更低，控制了混雜因素后，腹腔鏡和開放手術(shù)置管并發(fā)癥結(jié)局相似[9]。

目前關(guān)于腹腔鏡和開放手術(shù)置管方式的優(yōu)劣報(bào)道不一。有系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明經(jīng)腹腔鏡置管可以有效減少導(dǎo)管移位，降低堵管的發(fā)生率，延長(zhǎng)導(dǎo)管生存時(shí)間[10, 11]。也有系統(tǒng)評(píng)價(jià)認(rèn)為，二者住院時(shí)間、感染、透析液滲漏、導(dǎo)管移位、堵管以及疝發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[12]。最新發(fā)表的1項(xiàng)RCT則提示兩種置管方式存活率相似，同時(shí)提出，隨著腹腔鏡技術(shù)不斷進(jìn)步，大網(wǎng)膜切除等可以進(jìn)一步改善臨床結(jié)局[13]。

國(guó)際腹膜透析協(xié)會(huì)及歐洲透析指南[14, 15]建議，在腹膜透析置管術(shù)后保持10～15 d的休整期，以減少導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，但其證據(jù)強(qiáng)度僅為C級(jí)(牛津標(biāo)準(zhǔn))。本文提示，不同置管方式6個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生與否與休整期的長(zhǎng)短不相關(guān)。Ivarsen等[16]的研究發(fā)現(xiàn)，置管24 h內(nèi)緊急起始透析和休整期>12 d開始透析相比較，3個(gè)月內(nèi)導(dǎo)管技術(shù)存活率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；Liu等[5]對(duì)657例腹膜透析患者按照休整期進(jìn)行分組，結(jié)果顯示，休整期≤7 d的患者，其半年內(nèi)發(fā)生的導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥稍高，但是不影響導(dǎo)管技術(shù)生存率。本研究提示兒童2周休整期內(nèi)盡快啟動(dòng)腹膜透析，總體上安全可靠[17]，且避免其臨時(shí)性血液透析或CRRT過渡，減少對(duì)患兒的創(chuàng)傷和醫(yī)療費(fèi)用，特別適用于年齡小、體重輕、不適宜血液透析的患兒。

腹膜透析是治療兒童ESRD的首選方式，對(duì)于嬰幼兒而言尤為如此。因此重視、預(yù)防、處理并發(fā)癥是慢性腹膜透析管理的重點(diǎn)之一。我院過去8年中，導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為14.2%，較國(guó)內(nèi)外報(bào)道的30%～39%低[18-20]， 分析原因可能與研究對(duì)象全部使用APD機(jī)器透析相關(guān)。Wang等報(bào)道，置管后2 d內(nèi)開始使用APD機(jī)器小劑量起始透析，1個(gè)月內(nèi)APD組導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為7.8%，較IPD組(20%)明顯降低[21]。本研究感染并發(fā)癥總體的發(fā)生率不高，特別是腹膜炎的總體發(fā)生率為11.1%。這與腹膜透析后加強(qiáng)延續(xù)性管理，為患兒及家庭提供持續(xù)性的健康教育有關(guān)。我院在開展開放手術(shù)腹膜透析監(jiān)測(cè)外，還針對(duì)患兒家屬開展了長(zhǎng)期的腹膜透析理論實(shí)踐的培訓(xùn)再培訓(xùn)以及多次考核，建立了微信隨訪平臺(tái)，加強(qiáng)居家透析患兒的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。研究表明，系統(tǒng)的隨訪和健康教育是減少并發(fā)癥的有效手段。周娟[22]等發(fā)現(xiàn)，通過對(duì)腹腔鏡下腹膜透析患者實(shí)施綜合性護(hù)理干預(yù)，可有效降低術(shù)后并發(fā)癥，提高患者治療依從性。楊金惠等[23]研究表明，腹膜透析導(dǎo)管置入位置的正確及術(shù)后出口處的良好護(hù)理是維持腹透永久性的關(guān)鍵，做好健康教育指導(dǎo)，加強(qiáng)腹膜透析置管術(shù)后的管理，可避免透析液引流不暢及感染等不良事件的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量。國(guó)外研究[24]表明，透析前正確評(píng)估患兒及家庭的需求、心理狀況、經(jīng)濟(jì)狀況、家庭住房、家庭支持，結(jié)合患者年齡及其本人和家屬意愿，共同決定透析方式，可提高患者的依從性，減少早期并發(fā)癥的發(fā)生。

對(duì)于兒童腹膜透析最佳休整期還存在爭(zhēng)議，本研究顯示不同置管方式下，使用APD機(jī)器且小劑量起始透析，不同休整期對(duì)ESRD患兒腹膜透析置管術(shù)術(shù)后早期并發(fā)癥、導(dǎo)管技術(shù)存活率和患兒生存率并無顯著性影響，可根據(jù)患兒具體情況確定個(gè)體化的透析時(shí)機(jī)。