邱杰山，朱曉玲，李青華，沈水娟

(1. 甘肅省武威腫瘤醫(yī)院，武威醫(yī)學(xué)科學(xué)研究院，甘肅 武威 733000； 2. 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬廣興醫(yī)院，杭州 310000； 3.紹興市人民醫(yī)院，浙江 紹興 312000)

慢性腎功能衰竭(CRF)屬于中醫(yī)學(xué)“腎癆”“腎風(fēng)”“關(guān)格”“癃閉”“溺毒”等范疇，病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，痰、濕、瘀血之濁邪既為重要的病理產(chǎn)物，又為其致病因素。腎為下焦，“久病及腎”“久病必瘀”。眾多醫(yī)家認(rèn)為“血瘀證”貫穿CRF發(fā)病過程的始終，“腎絡(luò)瘀阻”在慢性腎臟病(CKD)的發(fā)生發(fā)展及演變等過程中起非常重要的作用。CKD2～3期是積極藥物介入治療的關(guān)鍵時(shí)機(jī)，此階段激素和免疫抑制劑治療風(fēng)險(xiǎn)增高，有效合理地藥物干預(yù)對穩(wěn)定腎功能及延緩腎功能惡化極其重要。目前關(guān)于中醫(yī)藥對CKD患者血瘀證及血液流變學(xué)干預(yù)作用的研究較少。本研究旨在探討腎康注射液對CKD2～3期患者血瘀證及血液流變學(xué)的干預(yù)作用，并探討其相互關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年1月至2014年8月在紹興市人民醫(yī)院腎臟內(nèi)科就診的CKD2～3期患者80例，其中慢性腎小球腎炎37例，糖尿病腎病25例，高血壓性腎病12例，痛風(fēng)性腎病4例，間質(zhì)性腎炎2例。男/女=43/37，平均年齡(65.63±11.93)歲。

1.2 血瘀證辨證及評分標(biāo)準(zhǔn)

參照《實(shí)用血瘀證學(xué)》血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，根據(jù)中醫(yī)癥狀進(jìn)行評分，具體標(biāo)準(zhǔn)為手足麻木5分，一般固定性疼痛8分，黑便10分，少腹部抵抗壓痛輕度8分，重度10分；腹壁靜脈曲張10分；細(xì)絡(luò)5分；皮下瘀血斑輕度8分，重度10分；口唇暗紅3分；齒齦暗紅3分；皮膚粗糙輕度4分，重度5分；舌質(zhì)紫暗10分；舌下靜脈曲張輕度4分，重度5分；脈結(jié)代8分；脈澀10分；無脈10分；舌下靜脈青紫輕度5分，重度4分；病理性腫塊10分；月經(jīng)色黑有塊輕度4分，重度8分；腭黏膜征陽性輕度4分，重度5分；精神異常煩躁4分，狂躁5分；手術(shù)史9分；肢體偏癱輕度4分，重度7分。原評分標(biāo)準(zhǔn)總分為279分，并以20分及50分進(jìn)行分級，以19分以上為血瘀證，20分～49分為輕度，50分以上為重度。

1.3 CKD分期

根據(jù)KDQI指南[2]推薦的MDRD公式計(jì)算估算腎小球?yàn)V過率(eGFR)值，eGFR(ml/min/1.73 m2)=186×Cr-1.154×年齡-0.203×0.742(男性)。根據(jù)國際通用的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行CKD分期。CKD2期：有腎損傷指標(biāo)(腎臟病理形態(tài)學(xué)異?；蜓⒛虺煞之惓；蚰I臟影像學(xué)檢查異常)且eGFR值為 60～89 ml/min/1.73 m2；CKD3期：有腎損傷指標(biāo)且eGFR值為 30～59 ml/min/1.73 m2。

1.4 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):符合《實(shí)用血瘀證學(xué)》血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]的患者；符合2007年KDQI指南[2]中MDRD公式計(jì)算的CKD2～3期患者。排除標(biāo)準(zhǔn):近1個(gè)月內(nèi)使用抗凝及抗血小板類藥物的患者；近1個(gè)月內(nèi)使用活血類中藥及中成藥患者；系統(tǒng)性紅斑狼瘡等影響血液系統(tǒng)患者；孕婦、哺乳期婦女或應(yīng)用雌激素避孕患者；合并有急慢性炎癥患者；合并心血管、腦、肝臟及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病患者；不能耐受腎康注射液治療患者。

1.5 血瘀證診斷及分級

四診合參，收集患者臨床癥狀，根據(jù)上述血瘀證評分標(biāo)準(zhǔn)對患者進(jìn)行評分及輕重度分級，計(jì)算CKD2～3期患者中血瘀證發(fā)生率及輕、重度分布。

1.6 腎功能與血流變指標(biāo)檢測

入選患者禁食12 h后清晨空腹采靜脈血留取血標(biāo)本，采用日立7600全自動(dòng)生化儀檢測血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、血白蛋白(Alb)。用血黏度分析儀(北京宏潤科技發(fā)展有限公司，型號YDA-IV)檢測全血黏度高切、全血黏度中切、全血黏度低切、血漿黏度。用FACS Calibur 型流式細(xì)胞儀(美國Becton Dickinson公司)檢測血小板抗體表面P-選擇素(CD62P)及溶酶體顆粒糖蛋白(CD63)。

1.7 治療方法

對符合血瘀證的患者(評分≥20分)給予腎康注射液(西安世紀(jì)盛康藥業(yè)有限公司，20 ml/支，批號Z20040110)100 ml，加入5%葡萄糖液250 ml中靜滴治療，每日1次，共治療4周。

1.8 隨訪

所有患者隨訪治療4周，治療結(jié)束后再次行血瘀證評分及輕重度分級。復(fù)查血流變學(xué)相關(guān)指標(biāo)。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CKD2～3期患者血瘀證評分分布及腎康注射液的干預(yù)作用

表1顯示，本研究共收集CKD2～3期患者80例，根據(jù)血瘀證評分符合血瘀證患者71例(88.75%)。腎康注射液治療前后患者血瘀證分布及評分，說明血瘀證普遍存在于CKD2～3期患者中，但以輕度居多，腎康注射液治療后符合血瘀證患者較前減少，血瘀證評分較前下降(P<0.01)。

表1 CKD2～3期患者血瘀證評分分布及腎康注射液的干預(yù)作用

2.2 腎康注射液對CKD2～3期血瘀證患者腎功能及血液流變學(xué)干預(yù)作用

表2顯示，71例血瘀證患者給予腎康注射液治療后，Scr、BUN、全血黏度高切、全血黏度中切、全血黏度低切、血漿黏度、CD62P及CD63值均較治療前下降(P<0.01)，而eGFR較治療前升高(P<0.01)。

表2 腎康注射液對CKD2～3期血瘀證患者腎功能及血液流變學(xué)干預(yù)作用

3 討論

CKD目前已成為全球范圍內(nèi)威脅健康的公共衛(wèi)生問題，由CKD進(jìn)展為終末期腎病(ESRD)并需要進(jìn)行腎臟替代治療的患者也逐年增加。國外研究資料顯示，透析患者以每年7%的速度增長[3]。國內(nèi)流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，CKD的患病率為10.1%，且呈上升及年輕化趨勢，40歲以上人群CKD發(fā)病率達(dá)8%～9%[4]。CKD患者早期合理治療是目前一項(xiàng)重要課題。本研究探討了腎康注射液對早期CKD患者血瘀證、血液流變學(xué)及腎功能的干預(yù)作用。

血瘀證貫穿于CKD發(fā)病過程的始終，腎小球硬化、小球系膜外基質(zhì)增多、基底膜增厚、球囊黏連、腎小球內(nèi)微血栓、毛細(xì)血管腔塌陷或狹窄、血管襻擠壓、閉塞及小管間質(zhì)纖維化和萎縮等病理改變都是“瘀”的結(jié)果[5]。腎康注射液主方由大黃、丹參、紅花、黃芪組成，《本經(jīng)》記載大黃“下瘀血、推陳致新”。藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，丹參可以阻滯α、M受體而擴(kuò)張血管，增加腎血流量，抑制血栓素合成[6]。黃芪能拮抗微血管痙攣和血小板凝集，降低血黏度，減輕或消除腎血管的瘀塞，改善微循環(huán)[7]。方中大黃、丹參、紅花均具有活血祛瘀的功效，而黃芪益氣，增強(qiáng)上三藥祛瘀功效，共奏降逆泄?jié)?、益氣活血和通腑利濕之功。研究發(fā)現(xiàn)，腎康注射液能減輕5/6腎切除大鼠的腎臟病理損害，顯著抑制腎組織TGF-β1的表達(dá)[8]。而且對CRF患者面色晦暗、脈結(jié)代、口唇暗紅等癥狀有明顯改善作用[9]。本研究提示血瘀證普遍存在于CKD2～3期患者中，但以輕度居多，腎康注射液可使患者的血瘀證評分降低。

隨著現(xiàn)代化研究的發(fā)展，血瘀證的范疇不斷延伸，除血瘀證的外在表現(xiàn)外，一些尚未出現(xiàn)明顯癥狀但有血液流變學(xué)異?；蛭⒀h(huán)障礙的病理改變亦被認(rèn)為屬于血瘀證范疇[10]。課題組進(jìn)一步研究了腎康注射液對CKD2～3期血瘀證患者血液流變學(xué)及血小板活化的干預(yù)作用。全血黏度高切反映紅細(xì)胞的變形程度，全血黏度低切反映紅細(xì)胞的聚集程度。CD62P和CD63均為識別活化血小板的分子標(biāo)志物[11]，可促進(jìn)血栓形成[12]。有研究顯示[13]，腎康注射液對糖尿病腎病患者腎功能、全血黏度、血漿黏度、纖維蛋白原(FIB)等均具有改善作用。此外，與雙嘧達(dá)莫片相比，腎康注射液能更好地降低腎病綜合征患者FIB及使凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血酶原時(shí)間(APTT)值延長[14]。本研究發(fā)現(xiàn)，腎康注射液降低了71例CKD2～3期血瘀證患者的全血黏度高切、全血黏度中切、全血黏度低切、血漿黏度、CD62P及CD63值，提示腎康注射液能夠提高CKD2～3期患者紅細(xì)胞變形程度，減少紅細(xì)胞聚集與血小板活化，從而改善患者血液流變學(xué)。與此同時(shí)，eGFR較治療前升高，提示腎康注射液具有改善患者腎功能的作用，而這種作用可能是由于其改善患者血液流變學(xué)而引起的。

本研究通過證候評分的方法發(fā)現(xiàn)，血瘀證普遍存在于CKD2～3期患者中。經(jīng)腎康注射液治療后，患者血瘀證評分、全血黏度高切、全血黏度中切、全血黏度低切、血漿黏度、CD62P及CD63等值均較治療前下降，而eGFR較治療前升高。提示腎康注射液具有改善CKD2～3期患者血瘀證及血液流變學(xué)、抑制血小板活化及保護(hù)腎功能的作用。

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