郭偉

摘 要：目的 為了了解患者對分級診療制度的認知及滿意度的情況，為分級診療的開展提供科學(xué)依據(jù)。方法 通過抽樣調(diào)查的方法對重慶市12家不同等級的醫(yī)療機構(gòu)進行問卷調(diào)查并運用Spass18.0軟件對210份問卷進行分析。結(jié)果 71.4%的患者對分級診療制度的總體滿意度較高，說明絕大部分患者非常支持目前國家正在推行的分級診療制度。結(jié)論 社會統(tǒng)計學(xué)因素當(dāng)中年齡、收入和就醫(yī)習(xí)慣是也影響分級診療制度有效性的重要影響因素，其中，年齡、收入與分級診療制度呈正相關(guān)，而就醫(yī)習(xí)慣于分級診療制度呈負相關(guān)。因此，本文針對影響分級診療制度滿意度的因素，提出了相關(guān)的對策和建議。

關(guān)鍵詞：分級診療；滿意度；影響因素

醫(yī)療服務(wù)與人類的生存發(fā)展以及生活水平的提高休戚相關(guān)。當(dāng)今，醫(yī)療服務(wù)業(yè)已經(jīng)成為國民經(jīng)濟最重要的產(chǎn)業(yè)部門之一[1] 然而，目前仍然存在著不同程度的“看病難、看病貴”問題。原因在于兩大方面：一方面，我國面臨著城鎮(zhèn)化、老齡化、經(jīng)濟環(huán)境和疾病普遍化的壓力，人民群眾日益增長的醫(yī)療服務(wù)的需求，各級醫(yī)療機構(gòu)資源嚴(yán)重浪費與資源緊缺的矛盾，使整個醫(yī)療服務(wù)業(yè)的運行效率偏低[2]，從而導(dǎo)致了看病難問題。另一方面，我國的人均醫(yī)療衛(wèi)生費用在近幾年呈逐年上升的趨勢。因此，為了緩解當(dāng)前我國醫(yī)療服務(wù)業(yè)面臨的患者“看病難，看病貴”問題，建立完善的分級診療制度迫在眉睫。分級診療制度是當(dāng)今世界上較為合理的一種就診方式，國外許多發(fā)達國家都已經(jīng)建立了較為成熟完善的分級診療服務(wù)體系[3]，在我國，建立分級診療制度是實現(xiàn)醫(yī)療資源有效配置，解決人民群眾“看病難，看病貴”問題的重要途徑之一[4]。

關(guān)于分級診療的相關(guān)問題，國內(nèi)外學(xué)者主要側(cè)重于對分級診療制度下雙向轉(zhuǎn)診方面的研究。如Richard A等[5]提出應(yīng)發(fā)揮基層醫(yī)療機構(gòu)的作用，使其與上級醫(yī)院通力合作，提高醫(yī)療機構(gòu)間雙向轉(zhuǎn)診的效率。Ahilya Noone等[6]通過在醫(yī)療機構(gòu)中對醫(yī)療服務(wù)的增加和減少兩個時期的對比研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，減少醫(yī)療服務(wù)后的雙向轉(zhuǎn)診率反而較高。我國學(xué)者主要側(cè)重于分級診療決策行為模式等方面的研究。崔垚等[7]認為分級支付是幫助分級診療走出困境的良策。即：實行差別化的報銷政策，對到基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)的患者實行較高的報銷比例。吳三兵等[8]認為應(yīng)建立第三方付費機制以及完善醫(yī)保報銷機制是分級診療的重要出路。另外，還有一些學(xué)者側(cè)重于對分級診療制度實施滿意度的研究。如田愛紅[9]通過患者對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)滿意度等相關(guān)問題進行研究，分析北京石景山區(qū)分級診療的實施情況，并基于結(jié)果提出相關(guān)建議措施。李斌、張發(fā)斌等[10]通過隨機調(diào)查農(nóng)區(qū)、牧區(qū)和城鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)在崗醫(yī)務(wù)人員880人，結(jié)果表明，青海省醫(yī)務(wù)人員對實施分級診療認可度較高。陳芃、劉永年等[11]通過應(yīng)用統(tǒng)計分析與定性相結(jié)合的研究方法研究青海地區(qū)需方（患者及患者家屬）對分級診療制度的滿意度。結(jié)果表明，患者對青海省分級診療制度所建立的基層首診、分級診療、雙向轉(zhuǎn)診、科學(xué)有序的分級診療模式予以認同，滿意度較好。陳珊珊、鄭春勇等[12]選取浙江省11個地市主城區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）進行了問卷調(diào)查，結(jié)果顯示，浙江省城市居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的總體滿意度較高。本文基于以上文獻的研究發(fā)現(xiàn)：關(guān)于分級診療制度滿意度等方面的研究文獻忽略了人口統(tǒng)計學(xué)因素，因此，著重探討了人口統(tǒng)計學(xué)因素對分級診療制度滿意度的影響。

一、資料與方法

（一）資料來源

本問卷調(diào)查于2017年1月10日至2017年1月21日，選擇重慶市九龍坡區(qū)、渝中區(qū)、江北區(qū)、巴南區(qū)、江津區(qū)和黔江區(qū)等六個地區(qū)的醫(yī)療機構(gòu)進行調(diào)研。一共調(diào)查了12家醫(yī)療機構(gòu)，其中，三級醫(yī)院5家，分別是重醫(yī)附一院、重醫(yī)附二院、大坪醫(yī)院、黔江中心醫(yī)院、江津中心醫(yī)院；二級醫(yī)院4家，分別是九龍坡區(qū)人民醫(yī)院、花溪醫(yī)院、黔江民族醫(yī)院、黔江民族醫(yī)院；一級醫(yī)療機構(gòu)3家；分別是含谷鎮(zhèn)衛(wèi)生院、楊家坪社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、西郊三村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。由于這12家醫(yī)療機構(gòu)覆蓋了三級、二級和一級，尤其是三甲醫(yī)院，有很多來自周邊不同區(qū)縣農(nóng)村地區(qū)的患者。因此，本文的資料來源覆蓋了城鎮(zhèn)和農(nóng)村、上級醫(yī)院和基層醫(yī)療機構(gòu)，覆蓋面較為廣泛。

（二）調(diào)查方法

采用自制調(diào)查問卷，自填問卷方式調(diào)查。對每個上級醫(yī)療機構(gòu)發(fā)放20份，基層醫(yī)療機構(gòu)10份，本次調(diào)查的樣本容量共為210個，由于本次調(diào)查是一對一隨機的形式，每發(fā)放一個問卷都和患者進行深度交流，交流的時間少則幾分鐘，長則近1個小時。因而問卷的獲得率和有效性較高，剔除一些遺漏關(guān)鍵性問題的問卷后，一共獲得有效樣本196個，有效率為93.3%。

二、結(jié)果與分析

（一）患者基本情況

調(diào)查對象中，男性104人（53.1%），女性92人（46.9%）；年齡20歲及以下13人（6.6%），20歲-40歲90人（45.9%），40-60歲58人（29.5%）；60歲及以上35人（18%）；教育水平在初中及以下的34人（17.3%），高中44人（22.4%），?？苹虮究?2人（46.9%），研究生及以上26人（13.3%）；月收入2000以下12人（6.1%），3000-5000元的100人（51%），5000-8000元的24人（12.2%）；8000以上24人（12.2%）；無月收入或退休者36人（18.3%）；參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險32人（16.3%），參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險70人（35.7%）；參加公費醫(yī)療保險4人（2%），參加新農(nóng)合40人（20.4%），沒有參保18人（9.2%），其他醫(yī)療保險32人（16.3%）。具體情況見下表1。

為了探究影響分級診療制度滿意度的因素，以便更好地完善分級診療制度，本文將分級診療制度總體滿意度作為因變量，由于分級診療制度在我國還處于萌芽和起步階段，因而很少有學(xué)者對分級診療制度的人口統(tǒng)計學(xué)因素進行研究。本文通過學(xué)者們對其他制度滿意度影響因素的研究及結(jié)合本文前面部分的分析，將可能影響總體滿意度的人口統(tǒng)計學(xué)因素（年齡、性別、婚姻、學(xué)歷、收入、家庭住址及就醫(yī)習(xí)慣）作為自變量進行多元回歸分析。

（二）描述性統(tǒng)計

由于本文研究的需要并結(jié)合前人的研究，將這些虛擬變量賦予不同的數(shù)值。如：年齡、學(xué)歷和滿意度分別按照年齡大小和層次的高低賦予1-5的數(shù)值。其中，性別：（男性=1，女性=0）；婚姻（已婚=0，未婚=1）；家庭住址（城鎮(zhèn)=1，農(nóng)村=0）就醫(yī)習(xí)慣（基層=0，上級醫(yī)院=1）：運用Spss18.0軟件進行處理得出各變量的均值和標(biāo)準(zhǔn)差如下表所示表2所示。

（三）相關(guān)性檢驗

為了保證研究的科學(xué)性，本文進一步對模型進行了相關(guān)性檢驗，具體統(tǒng)計結(jié)果如下表3所示。

相關(guān)性檢驗初步表明：年齡、學(xué)歷、家庭住址及就醫(yī)習(xí)慣與滿意度存在一定的相關(guān)性；而性別、婚姻、收入與滿意度的相關(guān)性并不顯著，具體有沒有相關(guān)性還有待進一步檢驗。

（四）多元回歸分析

在對分級診療制度滿意度進行多元回歸分析之前，首先，需要先對模型進行擬合優(yōu)度檢驗，檢驗后得出R=0.578，R方=0.334，調(diào)整R方=0.244，F(xiàn)值=3.726，P值為0.002<0.05，在5%水平下顯著，擬合優(yōu)度較好，符合展開多元回歸分析的條件。因此，本文以滿意度為因變量，以年齡、性別、婚姻、收入、學(xué)歷、家庭住址及就醫(yī)習(xí)慣為自變量運用Spss18.0軟件對分級診療制度的滿意度進行多元回歸分析，其結(jié)果如下表4所示。

統(tǒng)計結(jié)果表明B年齡=0.405，P年齡=0.030<0.05說明年齡這一變量與滿意度呈正相關(guān)，且在5%水平下顯著；B收入=0.293 ，P收入=0.030<0.05說明收入和滿意度呈正相關(guān)，且在5%水平下顯著；B就醫(yī)習(xí)慣=-0.893，P就醫(yī)習(xí)慣=0.004<0.05說明就醫(yī)習(xí)慣和滿意度呈負相關(guān)，且在5%水平下顯著。

三、討論與建議

（一）提升基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療技術(shù)水平

研究表明：基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療水平低是影響分級診療制度滿意度的另外一個重要的因素。調(diào)研中有個患者得了感冒發(fā)燒這樣一般的常見病就到附近的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心看病，經(jīng)過連續(xù)一周的治療后高燒反復(fù)發(fā)作，于是他不得不放棄在基層醫(yī)療機構(gòu)治療而轉(zhuǎn)診到大坪醫(yī)院。分級診療主要倡導(dǎo)患者進行基層首診，如果患者的病情超過基層醫(yī)療機構(gòu)的診療能力，基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)生會提醒患者轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，但是患者擔(dān)心的是：在基層醫(yī)療機構(gòu)就診時間過長會不會耽誤患者的最佳看病時間而導(dǎo)致病情進一步惡化。因此，應(yīng)提高基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療技術(shù)水平。

（二）取消對基層醫(yī)療機構(gòu)藥品采購的限制

研究表明：藥品的種類和質(zhì)量是影響分級診療制度滿意度的重要因素?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)如果在短時間內(nèi)改變不了醫(yī)生醫(yī)療水平以及診療設(shè)備的現(xiàn)狀，但至少可以改變藥品的種類和質(zhì)量，在這一個方面做出改進至少也會吸納一部分的患者。當(dāng)前，重慶市倡導(dǎo)患者50個病種下基層，但是像糖尿病、冠心病這樣的常見病、慢性病，在社區(qū)根本買不到患者所需要的藥品，因而患者不得不到三甲醫(yī)院去購買。據(jù)了解：北京已經(jīng)取消了對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥品采購的限制。北京對高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管等四類慢性疾病穩(wěn)定期常用藥品，統(tǒng)一大醫(yī)院與社區(qū)的藥品采購目錄，共有一百多種慢性病常用藥品，過去只能在大醫(yī)院開到，現(xiàn)在同步“入駐”社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）。因此，重慶市政府應(yīng)該取消對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥品采購的限制，對一些常見的慢性病常用藥品進行統(tǒng)一的采購，從而惠及廣大老年慢性病患者。

（三）提高基層醫(yī)療機構(gòu)治療慢性疾病的專業(yè)化水平

以上研究表明，年齡是影響分級診療制度滿意度的重要影響因素，因而分級診療應(yīng)著重考慮這一因素。分級診療倡導(dǎo)分工分類，按年齡來劃分，使基層首診的服務(wù)對象逐步向老年人傾斜。分級診療制度倡導(dǎo)“基層首診”，其最根本的目的是使基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療資源得到最充分的利用。中老年人群由于行動不便或大部分都患有慢性病。如心血管，腦溢血等疾病，然而，這些慢性病又帶有突發(fā)性的特征，一旦病情發(fā)作而不能得到立刻地治療，就會造成嚴(yán)重的后果甚至是死亡。我國現(xiàn)在承擔(dān)急救職責(zé)的是120急救中心。但是像上述的情況，120急救中心發(fā)揮的作用很低。而基層醫(yī)療機構(gòu)是老年人最近的就醫(yī)渠道，如果在基層醫(yī)療機構(gòu)就能對這些慢性病進行及時的救護，采取正確的急救措施就不會耽誤患者的最佳治療時間。因此，應(yīng)該加強基層醫(yī)療機構(gòu)治療慢性病的專業(yè)化水平，充分發(fā)揮基層醫(yī)療機構(gòu)治療常見病，多發(fā)病和慢性病的作用，使基層醫(yī)療機構(gòu)成為老年人理想的診療場所。

（四）加大對分級診療制度的宣傳力度

研究表明，就醫(yī)習(xí)慣和分級診療制度滿意度呈負相關(guān)。這表明了一些傾向于到大醫(yī)院進行首診的人，一時無法接受這個制度，他們已經(jīng)養(yǎng)成了有病就去醫(yī)院的看病習(xí)慣。而相反，一些習(xí)慣于到基層首診的人反而更支持分級診療制度，因而對分級診療制度的滿意度較高自從2015年12月重慶市全面推行分級診療制度以來，已經(jīng)1年多了，但根據(jù)調(diào)查顯示有百分之39.8%的患者根本沒有聽說過分級診療制度；另外，還有一部分患者對分級診療制度的宣傳不滿意。根據(jù)上一章的研究結(jié)果顯示：影響分級診療制度實施的主要因素除了基層醫(yī)療水平低這一原因之外，人們的就醫(yī)習(xí)慣也是重要的影響因素之一。因此，政府應(yīng)該加大對分級診療制度的宣傳力度，在潛移默化中改變?nèi)藗兊木歪t(yī)習(xí)慣。

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