側(cè)臥位直接前方入路微創(chuàng)人工全髖關(guān)節(jié)置換的臨床應(yīng)用

孟俊柏，崇漢青，葛慶治

人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前骨科臨床最常見的手術(shù)技術(shù)，關(guān)于該項技術(shù)的改進和研究也一直沒有停止過。傳統(tǒng)的人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)由于手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多、術(shù)后康復(fù)時間長等因素，給患者帶來諸多不便[1]。近年來，不斷改進和發(fā)展的微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)有效的解決了傳統(tǒng)手術(shù)存在的有關(guān)問題。筆者自2016年2月—2017年2月采用側(cè)臥位直接前方入路微創(chuàng)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)18例，取得了良好的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組18例，男10例，女8例；均為單側(cè)；年齡50～80歲，平均72歲，新鮮骨折12例，陳舊性骨折3例，股骨頭壞死3例，其中因股骨頸骨折術(shù)后壞死的1例；左側(cè)10例，右側(cè)8例；術(shù)前常規(guī)檢查骨盆平片及髖關(guān)節(jié)CT，全面了解骨盆形態(tài)及髖臼結(jié)構(gòu)情況，做好術(shù)前規(guī)劃，為解決術(shù)中顯露和方便手術(shù)操作，常規(guī)準備帶偏心的髖臼磨銼，弧形的股骨頸開口器，特殊的髓腔銼（分左和右），特殊的手術(shù)拉鉤等。術(shù)前一天常規(guī)使用抗生素。

1.2 手術(shù)方法 采用全麻或者硬膜外麻醉，取健側(cè)臥位。常規(guī)消毒鋪巾，取髖關(guān)節(jié)直接前方入路，長度8～10 cm，自髂前上棘下3 cm，旁開3 cm沿腓骨小頭方向切開皮膚、淺、深筋膜層，在深筋膜下潛行分離，自闊筋膜張肌和縫匠肌間隙（Hueter間隙）進入。在切口的遠端，尋找并分離出旋股外側(cè)動脈的分支，切斷并結(jié)扎。闊筋膜下方手指鈍性分離后，四把（眼鏡蛇）拉鉤分別置于saddle區(qū)、小轉(zhuǎn)子近端、髖臼前側(cè)及大轉(zhuǎn)子外側(cè)，將闊筋膜張肌及縫匠肌分別向外側(cè)、內(nèi)側(cè)牽開，顯露股骨頸的前方，將關(guān)節(jié)囊前方的組織及股直肌向內(nèi)側(cè)推開，顯露髖關(guān)節(jié)前方關(guān)節(jié)囊?！癟”型切開關(guān)節(jié)囊，使用縫線向兩側(cè)牽開（關(guān)節(jié)囊病變者可予以直接切除），形成“袖套”保護周圍組織，然后將拉鉤置于關(guān)節(jié)囊內(nèi)牽開關(guān)節(jié)囊；內(nèi)旋下肢，采用“餐巾環(huán)”技術(shù)，兩刀截骨，取出股骨頭；首先處理髖臼側(cè)，在髖臼4點、8點、12點位置三把拉鉤，充分顯露髖臼，磨臼至散在點狀滲血，安放臼杯及內(nèi)襯；然后處理股骨側(cè)：（1）外旋、后伸、內(nèi)收患肢；（2）骨鉤牽拉大粗隆，檢查股骨頸周圍松緊度；（3）松解股骨頸近端轉(zhuǎn)子窩處部分關(guān)節(jié)囊及坐股韌帶止點，顯露股骨頸開口處；（4）開口、擴髓、安裝股骨假體；（5）關(guān)節(jié)復(fù)位，檢查關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、活動情況及下肢長度；（6）留置負壓引流管后，逐層縫合，術(shù)畢。

2 結(jié)果

2.1 所有患者手術(shù)都順利完成，切口長度平均為10 cm,術(shù)中出血量平均 160 mL（120～250 mL），手術(shù)時間平均60 min（50～75 min），術(shù)后12 h引流量平均100 mL（80～160 mL）。術(shù)中無大轉(zhuǎn)子骨折及神經(jīng)損傷等，早期3例出現(xiàn)切口近端皮膚輕度擦傷，術(shù)后未發(fā)現(xiàn)全身并發(fā)癥，術(shù)后下地時間平均3 d（2～7 d）。術(shù)后隨訪6～12個月，末次隨訪按照髖關(guān)節(jié)Harris評分平均94分。術(shù)后影像學(xué)檢查關(guān)節(jié)假體位置良好。如圖1～3所示：

3 討論

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療老年性股骨頸骨折、晚期股骨頭壞死等疾病的重要方法之一，尤其是髖部骨折的患者與骨質(zhì)疏松密切相關(guān)，隨著我國人口老齡化的不斷加劇，髖部骨折的發(fā)病率越來越高，占老年骨質(zhì)疏松骨折的50%以上，患者呈4倍數(shù)量上升[2]。由于手術(shù)量的不斷增加、手術(shù)技術(shù)的不斷進步以及患者對術(shù)后康復(fù)要求的不斷提高，快速康復(fù)的理念在骨科臨床尤其是關(guān)節(jié)外科正在逐漸被重視，微創(chuàng)植入、精準重建、加速康復(fù)正在成為關(guān)節(jié)外科醫(yī)生追求的目標。傳統(tǒng)的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)需要進行較大范圍的軟組織的切割、剝離等，對老年患者存在較大的手術(shù)風險，術(shù)后康復(fù)慢，延長了患者術(shù)后平均住院日[3]。

圖1 術(shù)前X線片

圖2 術(shù)后X線片

圖3 手術(shù)切口長度

近年來微創(chuàng)人工關(guān)節(jié)置換在臨床上逐漸興起，微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)入路很多，比如小單切口和兩小切口[4]。而直接前方入路用于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)最早是由Light等[5]于20世紀80年代早期提出來的。目前在歐美、日本等發(fā)達國家使用比較廣泛，在我國采用此微創(chuàng)入路行人工全髖關(guān)節(jié)置換的關(guān)節(jié)外科醫(yī)生還比較少，而且大多數(shù)采取仰臥位，使用特殊的骨科手術(shù)牽引床。側(cè)臥位直接前方入路行全髖關(guān)節(jié)置換臨床上開展的相對更少。

人工全髖關(guān)節(jié)置換最主要的并發(fā)癥是術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位，據(jù)報道人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位率高達5%[6]，而翻修術(shù)后的脫位率更高，目前研究認為，全髖關(guān)節(jié)術(shù)后脫位的主要原因是，后外側(cè)入路導(dǎo)致的髖關(guān)節(jié)后方的肌肉損傷，以及后方關(guān)節(jié)囊切開造成的[7]。直接前方入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，又叫高效能人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，手術(shù)自髖關(guān)節(jié)前方縫匠肌和闊筋膜張肌間隙（Heuter）進入，不切斷任何肌肉，不損傷血管、神經(jīng)，切口小、出血少、損傷輕、不影響外展及外旋肌肉，術(shù)后步態(tài)影響小，Trendelenburg征發(fā)生率低，脫位率幾乎為零，對患者的術(shù)后生活影響很小，患者的主觀評價高，尤其是術(shù)后6～12周內(nèi)的康復(fù)優(yōu)勢顯著[8-9]。Nakata等[10]研究發(fā)現(xiàn)前側(cè)入路早期髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)于微創(chuàng)后入路，Mayr等[11]也發(fā)現(xiàn)直接前側(cè)入路在步態(tài)參數(shù)方面優(yōu)于前外側(cè)入路。側(cè)臥位直接前方入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)技術(shù)要點：（1）側(cè)臥位手術(shù)，對手術(shù)床的要求低，對于長期習慣于側(cè)臥位手術(shù)的醫(yī)生有明顯的心理優(yōu)勢；（2）適用于體型偏瘦、髖臼結(jié)構(gòu)正常或基本正常的初次置換的患者；（3）切口下方旋股外側(cè)動脈的分支需仔細解剖和處理；（4）術(shù)中要注意做好闊筋膜張肌和股外側(cè)皮神經(jīng)的保護；（5）股骨側(cè)松解是關(guān)鍵，尤其是坐股韌帶大粗隆根部止點的切斷是松解的核心；（6）注意大粗隆的保護，避免因為松解的不徹底從而導(dǎo)致轉(zhuǎn)子的骨折；（7）術(shù)中做好透視，明確股骨髓腔的方向，防止股骨劈裂或假體穿出。

本組18例患者全部治愈，康復(fù)出院，治愈率100%。術(shù)后獲得6～12個月的隨訪，除早期3例術(shù)中發(fā)生切口近端皮膚輕度擦傷外，未發(fā)生術(shù)后關(guān)節(jié)脫位、假體松動及其他全身并發(fā)癥。末次隨訪，檢查患者髖關(guān)節(jié)功能活動情況，按照Harris評分，平均達到94分。雖然側(cè)臥位直接前方入路優(yōu)點很多，但也存在一些不足之處：（1）該項技術(shù)手術(shù)難度大，學(xué)習曲線長，必須要有若干例傳統(tǒng)髖關(guān)節(jié)置換的手術(shù)基礎(chǔ)，不適合年輕醫(yī)生開展；（2）術(shù)中透視增加了醫(yī)患在放射線中暴露風險，相應(yīng)增加了手術(shù)的時間和術(shù)中發(fā)生骨折的概率[12]；（3）側(cè)臥位前方入路與平臥位相比，對于下肢長度的檢查和髖臼前傾角的控制等方面還存在一些不足；（4）手術(shù)適應(yīng)癥的范圍有一定的限制等。

綜上所述，側(cè)臥位直接前方入路作為一種新的微創(chuàng)人工髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)在微創(chuàng)植入、術(shù)后快速康復(fù)等方面具有顯著的優(yōu)勢。另外，由于本組患者隨訪時間相對較短，缺少更多的中長期的臨床資料，是本組研究的不足之處。

參考文獻：

[1] Pospischill M, Kranzl A, Attwenger B, et al. Minimally invasive compared with traditional transgluteal approach for total hip arthroplasty: a comparative gait analysis [J]. J Bone Joint Surg Am,2010, 92(2): 328-337.

[2] 張英澤. 老年髖部骨折——中國顧客醫(yī)師面臨的機遇和挑戰(zhàn)[J]. 中華創(chuàng)傷雜志, 2014, 30(3): 193-195.

[3] 王振恒, 郭亭, 趙建寧. 老年髖部骨折行手術(shù)治療患者住院日影響因素分析 [J]. 中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志, 2014, 29(8): 745-747.

[4] Varela-Egocheaga JR, Suárez-Suárez MA, Fernández-Villán M, et al. Minimally invasive hip surgery: the approach did not make the difference [J]. Eur J Orthop Surg Thaumatol, 2013, 23(1): 47-52.

[5] Light TR, Keggi KJ. Anterior apporoach to hip arthroplasty [J].Clin Orthop Relat Res,1980,152:255-260.

[6] Brennan SA, Khan F, Kiernan C, et al. Dislocation of primary total hip arthroplasty and the risk of redislocation [J]. Hip Int, 2012,22(5): 500-504.

[7] Paterno SA, Lachiewicz PF, Kelley SS. The influence of patient-related factors and the position of the acetabular component on the rate of dislocation after total hip replacement [J]. J Bone Joint Surg Am, 1997, 79(8): 1202-1210.

[8] 康鵬德, 沈彬, 裴福興. 直接前方入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù) [J]. 中華骨科雜志, 2016, 36(15): 1002-1008.

[9] 王百盛, 張敬東, 劉欣偉, 等. 側(cè)臥位直接前方入路與后外側(cè)入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療高齡股骨頸骨折對照研究 [J]. 臨床軍醫(yī)雜志, 2016, 44(10): 1010-1014.

[10] Nakata K, Nishikawa M. Yamamoto K, et al. A clinical comparative study of the directanterior with mini-posterior apporoach: two consecutive series [J]. J Arthroplasty, 2009, 24: 698-704.

[11] Mayr E, Nogler M, Benedetti MG, et al. A prospective randomized assessment of earlier functional recovery in THA patients treated by minimally invasive direct anterior approach: a gait analysis study [J]. Clin Biomech , 2009, 24(10): 812-818.

[12] Wooolson ST, Poulion MA, Huddleston JI. Primary total hip arthroplasty using an anterior opproach and afracture table: shorttermResultsfrom a community hospital [J]. J Arthroplasty, 2009,24(7): 999-1005.