趙元辰，崔乃強(qiáng)

1 臨床資料

王某女，18歲。主訴間斷腹瀉伴腹痛1年余。患者于1年前因進(jìn)食后出現(xiàn)頻繁腹瀉，呈水樣，伴左腹部間斷性脹痛，腹瀉后腹痛緩解，無惡心、嘔吐，無寒戰(zhàn)、發(fā)熱。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診為“腸炎”，予對(duì)癥治療，稍緩解，每因進(jìn)食復(fù)發(fā)?；颊哂啄陼r(shí)因腸套疊繼發(fā)腸梗阻，在外地醫(yī)院行5次腹部手術(shù)治療，曾行“腸切除”，切除長(zhǎng)度約1 m。于2016年11月19日初診。現(xiàn)患者神疲乏力，腹瀉伴左側(cè)腹脹痛，納寐差，小便正常。腹部平坦，無胃腸型及蠕動(dòng)波，腹部可見2條縱行陳舊手術(shù)瘢痕。腹韌，飽滿，無壓痛，無反跳痛，無肌緊張，無壓痛。切口下方可觸及包塊，質(zhì)韌，活動(dòng)度差，伴輕壓痛。腸音活躍，有氣過水聲。舌暗紅、苔薄黃，微膩，脈細(xì)數(shù)。全腹CT檢查，見切口下方腸壁粘連，左中腹部腸管擴(kuò)張、積氣積液（圖1）。西醫(yī)診斷：腸粘連，不全腸梗阻。中醫(yī)診斷：腹痛（氣滯血瘀、瘀久化熱，濕熱阻滯證）。治法：通里瀉下、行氣活血、清熱利濕。方選小承氣湯加減：厚樸 10 g， 枳殼 10 g，木香 10 g，元胡 10 g，赤芍 15 g，桃仁10 g，敗醬草15 g，紅藤15 g，大黃6 g，吳茱萸6 g。水煎400 mL，口服。1劑/d，早晚分服。連服14 d。外治法：粗鹽500 g，吳茱萸10 g，生姜3片，共入布袋。微波爐中火加熱約5 min，至50 ℃左右。外敷于患處，每日2～3次，每次1 h。囑避風(fēng)寒、暢情志、勿食生冷、肥甘厚膩之品。5個(gè)月后二診，腹瀉、腹痛次數(shù)減少，腹痛程度減輕，發(fā)作持續(xù)時(shí)間縮短。舌暗紅，苔薄白。脈細(xì)澀。證見濕熱去，血瘀顯，原方去清熱解毒的敗醬草、紅藤，加活血軟堅(jiān)藥三棱、莪術(shù)各10 g，益氣養(yǎng)陰藥黨參15 g，當(dāng)歸15 g，生地15 g。繼外敷藥治療。4個(gè)月后三診，癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，服藥后偶感胃部不適，大便已成型，用藥期間僅出現(xiàn)2次輕度腹痛。舌脈如前。胃部不適可能與三棱、莪術(shù)相關(guān)，改用血肉有情之品山甲3 g。繼續(xù)用藥4個(gè)月?；颊哌B續(xù)用藥1年余，一般情況較好，無腹痛、腹瀉等不適癥狀。

圖1 CT檢查可見切口下方腸管粘連

2 討論

腸粘連是外科手術(shù)后的常見并發(fā)癥，主要臨床表現(xiàn)為反復(fù)腹痛、腹脹、嘔吐、排便、排氣不暢，可以引起腸梗阻，嚴(yán)重的需要再手術(shù)。因腹部手術(shù)引起局部損傷和炎性反應(yīng)，纖維蛋白滲出，成纖維細(xì)胞浸潤，纖溶功能降低，導(dǎo)致纖維蛋白的沉積和降解平衡失調(diào)，形成腸粘連［1］。多次手術(shù)進(jìn)一步加重腸粘連，導(dǎo)致腸道機(jī)械運(yùn)動(dòng)受阻、排空障礙外，并能造成粘連部位菌群過度繁殖，出現(xiàn)菌群失衡，引起腸道感染和腹瀉。中醫(yī)將腸粘連歸屬為“腹痛”“腹脹”“積聚”“關(guān)格”等范圍。

腹部術(shù)后脾胃運(yùn)化失司，絡(luò)脈受損，致腹中瘀血，氣機(jī)不利[2]，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，病程日久必傷及正氣，致氣血虛弱。故本病多屬本虛標(biāo)實(shí)。六腑以通為用，不通則痛，升降失司則脹，濕下則泄?；颊唠m為腹瀉，切不可以一證辨之，犯虛虛實(shí)實(shí)之戒，勿用塞法而閉門留寇。治病必求于本，腹瀉因腸粘連而引起，以解除阻滯，通暢腸腑為要，故選用“通因通用”之法?；钛鲂柝灤┱麄€(gè)治療過程。疾病發(fā)作期以治標(biāo)為主，以通里攻下、清熱解毒、行氣活血等治法為主，緩解期注重機(jī)體整體調(diào)節(jié)，預(yù)防再發(fā)，以補(bǔ)益氣血、活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)等治法為主，輔以理氣通便。以達(dá)攻補(bǔ)兼施，標(biāo)本兼治。方中厚樸、枳殼、木香、大黃等具有通腑逐瘀，行氣消脹之功效，抑制致病菌生長(zhǎng)，調(diào)節(jié)腸道菌群，改善腸道局部的血運(yùn)[3]，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，加快炎癥消散，改善腸屏障等功能；三棱、莪術(shù)、山甲、桃仁、赤芍、元胡有消腫定痛、活血散瘀功效，可改善局部微循環(huán)、抑制纖維蛋白原滲出、增強(qiáng)纖溶活性，加快腹腔內(nèi)纖維蛋白的清除，抑制纖維結(jié)締組織增生；敗醬草、紅藤具有清熱、解毒、消癰之功能，可抑制炎癥介質(zhì)滲出，抗內(nèi)毒素、抑菌作用。吳茱萸具有溫中理氣、散寒止痛之功效，可以抑制腸道異常發(fā)酵、改善腸腑血液循環(huán)、促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)及功能恢復(fù)[4]；生姜具有溫中止嘔、散寒調(diào)中之功；黨參、當(dāng)歸、生地益氣養(yǎng)血滋陰，扶正驅(qū)邪，使諸藥驅(qū)邪而不傷正。病久導(dǎo)致虛實(shí)夾雜、寒熱互結(jié)，故補(bǔ)虛瀉實(shí)，寒熱共調(diào)。

熨敷法是祖國醫(yī)學(xué)外治法重要組成部分，可提高皮膚的水合程度，增強(qiáng)藥物的吸收，借助熱力將藥物直達(dá)病所，發(fā)揮其行氣活血止痛[5]。通腑瀉濁，改善局部血運(yùn)，促進(jìn)炎性介質(zhì)吸收，減少滲出，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，增強(qiáng)內(nèi)服藥物吸收，松解粘連[6]。內(nèi)外治法合用，諸藥合劑，可以通腑瀉下，行氣消脹，活血祛瘀的作用，松解腸粘連，調(diào)暢氣機(jī)，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。

參考文獻(xiàn)：

[1] Moris D, Chakedis J, Rahnemai-Azar AA, et al. Postoperative abdominal adhesions: clinical significance and advances in prevention and management[J]. J Gastrointest Surg,2017,21(10):1713-1722.

[2] 韓洪星.中醫(yī)辨證治療手術(shù)后腸粘連臨床分析[J].中醫(yī)臨床研究,2015,7(18):20-21.

[3] 吳青,李敏.血府逐瘀湯合大承氣湯加減治療術(shù)后腸粘連性腹痛75例臨床觀察[J].浙江中醫(yī)雜志,2014,49(12):900-901.

[4] 孫小葉,王靜.吳茱萸散敷臍聯(lián)合足底穴位按摩治療腹瀉患兒[J].吉林中醫(yī)藥,2016,36(10):1059-1062.

[5] 馬影蕊，張玉倩．燙熨療法的現(xiàn)代臨床應(yīng)用[J]．世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2016，11(6):868-870．

[6] 賀華勇,霍力為,海飛,等.復(fù)方大承氣湯灌服加中藥臍眼外敷對(duì)腸粘連大鼠模型腹膜粘連程度的影響[J].廣東醫(yī)學(xué),2017,38(14):2122-2124.