Billroth-Ⅱ術后十二指腸巨大結石1例

樊 寧，白景瑞，李偉志，趙 光，崔云峰

1 臨床資料

患者男性，69歲。因突發(fā)上腹疼痛，伴發(fā)熱寒戰(zhàn)，伴惡心嘔吐2 d入院。嘔吐物為食糜，有酸腐味，嘔吐后無口苦。既往30年前因十二指腸球部潰瘍行胃大部切除、Billroth-Ⅱ式吻合術；7年前因膽囊結石行膽囊切除術，術后因急性胰腺炎和急性腸梗阻住院治療。追問病史，患者入院前3 d曾進食山楂10余枚。查體：體溫38.5℃，心率84次/min，呼吸、血壓正常，一般情況可。腹部平坦，上腹部可見旁正中切口手術瘢痕，長約15 cm，右上腹可見肋緣下切口手術瘢痕，長約10 cm，未見胃腸型、蠕動波及腹壁靜脈曲張，腹軟，右上腹壓痛明顯，無反跳痛及肌緊張，肝脾叩擊痛（-），移動性濁音（-），未聞及振水音，腸鳴音正常。血尿便常規(guī)化驗未及特殊異常，腫瘤標志物正常。全腹平掃CT提示：上腹部占位性病變（大小約4.5 cm×3.5 cm×4cm），可疑十二指腸結石，不除外胰頭區(qū)腫瘤性病變（圖1）。腹部MRI提示：胰頭區(qū)占位性病變，以腫瘤性病變首考，不除外累及十二指腸。上消化道造影報告：胃Billroth-Ⅱ術后；胃腸吻合口黏膜增粗、紊亂、伴缺損影；輸入袢小腸充盈不佳。胃鏡檢查見十二指腸水平段巨大結石嵌頓于腸腔，觸之不移動（圖2）。遂應用異物鉗分次咬碎結石，大量生理鹽水持續(xù)沖洗，將結石碎為多枚小塊后取凈?？梢娊Y石嵌頓處十二指腸黏膜巨大潰瘍，置豬尾型BD管于十二指腸經(jīng)空腸輸入袢引出，并予以碳酸氫鈉注射液經(jīng)BD管沖洗十二指腸及空腸輸入袢。一周后復查胃鏡可見輸入袢盲端黏膜光滑，腸腔通暢，退鏡觀察，可見十二指腸一憩室樣結構，其內可見食糜樣物，以異物鉗取出憩室內容物，可見憩室黏膜潰瘍，糜爛，周邊黏膜充血水腫。術后持續(xù)經(jīng)BD管沖洗十二指腸輸入袢并予以抑酸補液、對癥支持治療，一周后出院。該患者主要診斷為：十二指腸結石、輸入袢梗阻。

2 討論

十二指腸結石形成的主要原因是[1-2]：（1）由胃石或膽石排入。（2）存在腸道功能障礙?；颊甙l(fā)病前曾進食大量山楂，山楂富含鞣酸、果膠，鞣酸在胃酸作用下與蛋白質結合形成分子較大、不易溶于水的鞣酸蛋白，鞣酸蛋白與果膠、纖維素等相結合形成植物性胃石[3]?；颊呶复蟛壳谐g后，迷走神經(jīng)被切斷，胃排空功能受影響，也是導致胃石形成的原因[4]。結合患者現(xiàn)病史情況，首先考慮其十二指腸結石是由植物性胃石排入造成。其次，由于患者腸道功能障礙，胃石進入十二指腸后無法順利排出，是造成結石性梗阻的直接原因[5]。再次，由于腸道酸堿度及微生態(tài)環(huán)境在腸道不同階段各不相同，再加上術后解剖變異及十二指腸憩室作用，導致細菌大量繁殖，改變了腸腔內環(huán)境。大量的細菌使膽酸轉變?yōu)椴蝗芙獾娜パ跄懰幔哪扄}中釋放甘氨酸和?；撬幔墙Y合膽酸在腸腔內沉淀使結石不斷增大[2]，加重輸入袢梗阻。

輸入袢梗阻可發(fā)生于術后任何時間，有文獻[6]報道胃切除術后30年出現(xiàn)。完全性閉袢性梗阻多出現(xiàn)上腹部劇烈疼痛、頻繁嘔吐且嘔吐物多不含膽汁。不全性輸入袢梗阻多出現(xiàn)間歇性嘔吐，嘔吐物中含大量膽汁，嘔吐后腹痛、腹脹等癥狀可能緩解甚至徹底消失[7]。結合影像學檢查及患者發(fā)病特點，嘔吐物為食糜，有酸腐味，嘔吐后無口苦，考慮嘔吐物中膽汁成分較少，為完全性閉袢性梗阻。

此外，臨床上重建胃腸道時可采用Billroth-I、Roux-en-Y吻合或Billroth-Ⅱ術后進行Braun吻合。Braun吻合是預防和解決輸入袢急慢性梗阻的主要術式[8]。隨著內鏡、介入等微創(chuàng)技術的進步，微創(chuàng)化治療越來越被臨床所重視，特別是針對粘連、內疝、結石造成的輸入袢梗阻，內鏡治療已經(jīng)成為解決問題的首選[9-10]。

圖1 腹部平掃CT可見上腹部占位性病變，可疑十二指腸結石

圖2 胃鏡可見十二指腸水平段巨大結石嵌頓于腸腔（大小約4.5 cm×3.5 cm）

參考文獻：

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