何 飛，呂延偉，李大勇，溫 旭

（1. 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，沈陽(yáng) 110034；2. 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，沈陽(yáng) 110032）

糖尿病足病是指發(fā)生于糖尿病患者局部神經(jīng)和下肢遠(yuǎn)端外周血管所導(dǎo)致的足部血液循環(huán)不良、肢體溫度偏低、行走無(wú)力甚至行走艱難等[1-3]。臨床上以控制血糖、改善微循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、清除氧自由基等藥物以及對(duì)癥治療最為常用，可以一定程度上防止病情進(jìn)一步惡化[4]，但是療效有限，且不良反應(yīng)較多。中醫(yī)在治療早期糖尿病足病方面經(jīng)驗(yàn)豐富。本科室運(yùn)用針刺聯(lián)合中藥熏洗治療濕熱血瘀型糖尿病足病取得滿意的臨床療效，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2015年9月－2016年12月我院外科收治糖尿病足病患者68例。其中男40例，女28例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，各34例。2組患者各項(xiàng)基本臨床資料相比無(wú)差異（P＞0.05）。

1.2 診斷與納入標(biāo)準(zhǔn) 1）參照 2010年ADA糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，同時(shí)符合第一屆全國(guó)糖尿病足學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的檢查方法和診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。2）符合中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2011年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布的《糖尿病中醫(yī)防治指南·糖尿病足》，濕熱血瘀型表現(xiàn)為肢端疼痛，麻木無(wú)力，皮膚顏色紫紅，甚者，肢體腫脹，疼痛劇烈，皮膚發(fā)紅，舌紫紅或瘀斑紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或滑澀。3）對(duì)所應(yīng)用的藥物不過(guò)敏者。4）入院后行血、尿常規(guī)、肝、腎功能等檢查，結(jié)果均顯示在正常范圍內(nèi)。5）血壓、血糖控制穩(wěn)定，能配合完成治療療程。

1.3 治療方法 2組患者均常規(guī)進(jìn)行糖尿病教育、飲食、運(yùn)動(dòng)治療，予以胰島素、口服降糖藥控制血糖。甲鈷胺注射液1 mg，100 mL 0.9%氯化鈉注射液，靜脈注射，1次/d。治療組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上給予針刺穴位治療，穴位組成：雙側(cè)足三里、合谷、解溪、太溪、膈腧（規(guī)格：0.20 mm×40 mm，蘇州醫(yī)療用品廠有限公司），早晚各1次，每次針刺20 min，平補(bǔ)平瀉手法；中藥熏洗煎劑，藥物組成：大黃30 g，黃柏20 g，黃芩20 g，蛇床子10 g，苦參15 g，五倍子15 g，路路通15 g，早晚各1次，每次治療30 min，2組患者均治療4周。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]，顯效為治療結(jié)束后癥狀基本消失，表現(xiàn)為步履活動(dòng)自如，肢體感覺正常；有效為臨床癥狀改善，主要包括隨意運(yùn)動(dòng)不受限制，足部疼、麻、涼、無(wú)力感等不適感明顯減輕；無(wú)效為癥狀及體征無(wú)改善或病情繼續(xù)發(fā)作，壞疽發(fā)展，或因其他并發(fā)癥而死亡。

1.4.2 中醫(yī)癥狀指標(biāo) 中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]，本研究主要記錄疼痛、麻木、無(wú)力、皮膚紫紅的情況，按照程度不同分為輕、中、重3級(jí)，輕度標(biāo)記為0～2分，中度標(biāo)記為2～4分，重度標(biāo)記為4～6分。

1.4.3 神經(jīng)傳導(dǎo)速度 治療前后，由同一醫(yī)師采用MEB-9200K肌電圖誘發(fā)電位儀（日本光電工業(yè)株式會(huì)社產(chǎn)品），分別檢測(cè)兩組患者正中神經(jīng)、腓總神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度（MNCV）、感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度（SNCV），并進(jìn)行比較。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件包分析，符合正態(tài)性的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，予以t檢驗(yàn)。臨床療效計(jì)數(shù)資料采用百分率（%）表示，予以 RxC χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效評(píng)價(jià) 見表1。

表1 2組患者臨床總有效率比較（n=34）

2.2 中醫(yī)癥狀指標(biāo) 經(jīng)治療，治療組中醫(yī)癥狀指標(biāo)降低幅度優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）見表2。

表2 治療前后中醫(yī)癥狀指標(biāo)比較（±s）

表2 治療前后中醫(yī)癥狀指標(biāo)比較（±s）

注：與治療前比較，# P＜0.05；與對(duì)照組比較，△P＜0.05

組 別 疼痛 麻木 無(wú)力 皮膚紫紅對(duì)照組 治療前 2.68±0.73 3.72±0.58 4.89±0.59 3.45±0.25治療后 1.35±0.58# 2.38±0.78#* 3.48±1.31# 2.23±0.87#治療組 治療前 2.62±0.68 3.67±0.52 4.93±0.61 3.27±0.26治療后 0.89±0.33#△ 1.41±0.52#△ 2.21±0.91#△ 1.18±0.48#△

2.3 神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較 治療后，2組患者的各神經(jīng)傳導(dǎo)速度均有所提高，其中治療組各神經(jīng)傳導(dǎo)速度均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）見表3。

表3 治療前后神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較（±s）

表3 治療前后神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較（±s）

注：與治療前比較，# P＜0.05；與對(duì)照組比較，△P＜0.05

組 別 正中神經(jīng)速度/（m/s） 腓總神經(jīng)速度/（m/s） 感覺神經(jīng)速度/（m/s）對(duì)照組 治療前 46.53±4.23 38.46±3.21 0.92±0.45治療后 50.78±3.12# 40.58±3.62# 1.24±0.56#治療組 治療前 46.65±4.32 38.66±3.57 0.94±0.47治療后 58.66±4.45#△ 49.37±3.25#△ 2.28±0.64#△

3 討論

糖尿病足病的病因主要包括感覺運(yùn)動(dòng)和自主神經(jīng)病變、周圍血管病變、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限和局部壓力增加，同時(shí)糖尿病足的發(fā)生也受其他慢性并發(fā)癥的影響[8-9]。甲鈷胺為內(nèi)源性的輔酶B12，可以進(jìn)入神經(jīng)元細(xì)胞器，參與卵磷脂合成，促進(jìn)神經(jīng)元髓鞘形成[10-11]，從而有利于神經(jīng)損傷修復(fù)。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為糖尿病足病因主要有素體陰虛，脾虛生濕化熱；或外感濕熱之邪，蘊(yùn)結(jié)脾胃，導(dǎo)致濕熱下注于下肢，釀為脫疽?；静C(jī)為陰虛燥熱，濕熱之邪阻滯氣機(jī)，氣滯則血瘀，最終留瘀為患。其病性為本虛標(biāo)實(shí)，陰虛為本，燥熱為標(biāo)[12]。肢體脈絡(luò)瘀阻可出現(xiàn)肢端氣血榮養(yǎng)失職，表現(xiàn)為刺痛、麻木。針刺配合中藥熏洗實(shí)現(xiàn)了針?biāo)幉⑴e的中醫(yī)整體治療理念，針灸主要通過(guò)針刺皮膚穴位，產(chǎn)生循經(jīng)感傳，實(shí)現(xiàn)氣至病所而達(dá)到治療作用，“腧穴所在，主治所在”“經(jīng)絡(luò)所過(guò)，主治所及?！贬槾萄ㄎ挥凶闳铩⒑瞎?、解溪、太溪、膈腧。足三里為足陽(yáng)明經(jīng)之合穴，“合治內(nèi)腑”皆可用，具有調(diào)理脾胃、調(diào)暢氣血的作用。解溪具有條暢氣機(jī)，清熱解表的作用，可用于治療氣滯血瘀，濕阻中焦等病癥。太溪是人體腧穴之一，具有滋補(bǔ)腎陰、益精填髓、疏通局部氣血通絡(luò)的作用[13-14]。合谷出《靈樞·本輸》，屬手陽(yáng)明大腸經(jīng)原穴，取下病上治之理[15]。膈腧，出自《靈樞·背腧》，足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，八會(huì)穴之血會(huì)，具有活血通絡(luò)，祛瘀止痛的作用[16]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)也表明，針刺可以改善局部血液流動(dòng)，增大血液灌注量，起到加快新陳代謝的作用，是治療糖尿病足病的重要手段之一。中藥熏洗是中醫(yī)外科常用的方法之一，是借助藥力和熱力通過(guò)皮膚而作用于機(jī)體的一種治療方法。中藥熏洗以中醫(yī)辨證為治療原則，將藥物按照一定比例配伍，制成煎劑，對(duì)病變部位進(jìn)行熏洗治療，起到消腫散結(jié)，祛瘀止痛，行氣活血等治療作用[17]。本研究選用的中藥煎湯洗劑中大黃、黃柏共為君藥，起到清利濕熱，瀉火解毒之功效。大黃其功效為瀉熱毒、破瘀滯、行瘀血，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)表明大黃具有抗病原微生物的作用，這正與中醫(yī)對(duì)脫疽病因的認(rèn)識(shí)相符合[18]。黃芩為瀉火解毒要藥，臨床常用于治療癰腫瘡毒，濕熱蘊(yùn)脾之肢體濕瘡等，現(xiàn)代臨床已表明黃芩具有抗病原微生物、抗炎的作用[19]。苦參、蛇床子、五倍子均可清熱利濕，殺蟲療瘡，王不留行、路路通祛瘀活血，舒筋活絡(luò)，祛風(fēng)除濕止痛之功[20]。以藥物熏洗的方式可以使藥物作用最大限度發(fā)揮，可擴(kuò)張血管，加速血流，促進(jìn)藥物透皮吸收率，減輕肢涼麻木、腫脹疼痛、膚色晦暗等癥狀，達(dá)到溫通經(jīng)絡(luò)，祛瘀活血，清熱解毒的功效，利于患肢功能恢復(fù)[21]。

2)斷路器垂直連桿潤(rùn)滑不足。由于垂直連桿與軸密封墊之間設(shè)計(jì)采用的是直接接觸結(jié)構(gòu)，斷路器在長(zhǎng)期運(yùn)行過(guò)程中，滑潤(rùn)作用一旦消失，斷路器進(jìn)行分合閘操作時(shí)，就會(huì)造成垂直連桿與軸密封件之間的直接機(jī)械磨擦，影響斷路器機(jī)械特性。

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