張 潔 梁 昱 王錦泓 張 偉

隨著公立醫(yī)院改革的不斷推進，科學的質量安全管理模式已經(jīng)成為醫(yī)院，特別是大型綜合性醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的重要管理手段。內審作為一種重要的管理手段和自我改進的機制，成為醫(yī)院監(jiān)督管理體系的一個重要組成部分，能夠幫助醫(yī)院及時發(fā)現(xiàn)問題，采取糾正措施或預防措施，使體系不斷完善，不斷改進[1-4]。內審工作是對管理的再管理，不僅能實現(xiàn)有效監(jiān)督和改進，也有助于完善醫(yī)院的人員機制，增強醫(yī)院的向心力和凝聚力，是保證醫(yī)院自身健康有序發(fā)展的內在保障[4-6]。醫(yī)院信息化建設程度代表醫(yī)院現(xiàn)代化管理水平高低和服務能力的多少，借助信息化手段來開展內審工作，構建全程信息化的醫(yī)院內部評審體系，不僅可以提高管理水平和工作效率，也能重組就醫(yī)流程，優(yōu)化就醫(yī)環(huán)境，還能實現(xiàn)資源共享，增強監(jiān)管透明度，從而促進醫(yī)院全面質量管理體系的建立和精細化管理的可持續(xù)開展[7-10]。

我院質量與安全內審體系自2013年以三甲復審和醫(yī)院質量安全年度評價為契機創(chuàng)建以來，經(jīng)歷了制度制定，隊伍成立，工作開展，信息化發(fā)展，日趨完善，通過常態(tài)化的內審工作，培養(yǎng)具備優(yōu)秀管理素養(yǎng)的內審員，推動科學的質量管理工具運用，建立持續(xù)改進的管理文化，不斷提升醫(yī)院質量與安全水平，現(xiàn)對該院的信息化內審體系進行介紹和探討。

1 內審員隊伍的組織與建設

醫(yī)院本著“全院參與，擇優(yōu)選用”的原則，從各臨床科室、護理單元、醫(yī)技科室、醫(yī)技行政后勤部門設立內審員，組件了一支96人的內審員團隊，分成20組，每組選取一名內審組長。醫(yī)療、醫(yī)技、護理內審員分別要求主治醫(yī)師、技師和護師及以上職稱，職能部門內審員要求參加工作時間達3年及以上。內審員均為一線工作人員，由醫(yī)院評價辦公室對其進行統(tǒng)一管理。內審員均為兼職，采取“二八模式”的輪換制度，即每年保持20%的老內審員不變，更換80%的新內審員，這樣既實現(xiàn)了“以老帶新”促進內審員隊伍的穩(wěn)定持續(xù)發(fā)展的模式，也實現(xiàn)了“全院參與，全員動員”的內審目標。

2 內審主要工作

2.1 內審培訓

每2周開展一次內審常規(guī)培訓，以傳播科學管理方法為出發(fā)點，邀請職能部門負責人、國家級評審員、國內外知名管理專家對內審員進行理論知識的培訓，內容包括科學管理工具的培訓，學員管理經(jīng)驗分享，質量、安全、服務相關培訓，國內外評審標準解讀等。除了內部定期培訓外，醫(yī)院還會積極組織內審員到其他醫(yī)院參訪、重大管理論壇參會，以及去境外、臺灣、香港進修等外部交流活動。

2.2 現(xiàn)場評價

每兩周開展一次現(xiàn)場評價，由內審員及醫(yī)院評價辦公室工作人員對各職能部門、臨床科室、醫(yī)技科室及護理單元等進行檢查。檢查內容包括醫(yī)護質量管理、醫(yī)院感染管理、后勤管理、安全文化建設和藥事管理。對于現(xiàn)場評價所發(fā)現(xiàn)的問題，內審員要詳實記錄并拍照取證，由內審員組長將問題進行整理后提交醫(yī)院評價辦公室。醫(yī)院評價辦公室對所有的問題進行整理分析，撰寫分析報告，并通過內審員工作例會、醫(yī)療例會、管理例會等進行反饋。此外，醫(yī)院評價辦公室每季度向各部門/科室發(fā)放整改函，要求各部門科室在規(guī)定時間內遞交整改措施。

2.3 數(shù)據(jù)監(jiān)測

內審員對科室進行持續(xù)監(jiān)測，每月提交一次數(shù)據(jù)監(jiān)測結果。主要監(jiān)測內容是核查科室醫(yī)療活動記錄(醫(yī)師交接班記錄本，出院病例、死亡病例討論記錄本、三級查房、危急重癥、疑難病例討論記錄本、醫(yī)療差錯事故登記本、醫(yī)療質量與安全持續(xù)改進記錄本)的完成情況。由醫(yī)院評價辦公室對數(shù)據(jù)監(jiān)測結果進行定期的數(shù)據(jù)分析，觀察趨勢變化，進行同期比較，對數(shù)據(jù)進行匯總、統(tǒng)計并撰寫分析報告，將結果上報院領導。同時醫(yī)院評價辦公室根據(jù)數(shù)據(jù)分析結果及時發(fā)現(xiàn)科室存在的問題并進行整改。

2.4 專項檢查

每季度開展一次專項檢查，由內審員及醫(yī)院評價辦公室工作人員對各門診科室和臨床科室進行門診專項檢查和醫(yī)療核心制度專項檢查。其中門診專項檢查主要內容為勞動紀律、著裝規(guī)范、服務態(tài)度及服務品質、就診秩序、環(huán)境衛(wèi)生的檢查。醫(yī)療核心制度專項檢查內容包括危急值報告制度、會診制度、查房制度、查對制度、危重患者搶救制度及術前討論制度的檢查。醫(yī)院評價辦公室對檢查結果進行匯總分析，并進行通報和整改。

3 內審信息化

為提升醫(yī)院精細化管理水平，提高內審工作效率，暢通信息渠道，2015年我院與大連天矩信息技術有限公司合作研發(fā)了國內首個“醫(yī)院質量管理暨評審評價軟件系統(tǒng)”，實現(xiàn)內審工作的全面信息化。該軟件使用醫(yī)院外網(wǎng)作為網(wǎng)絡，設置單獨的服務器，使用人員涵蓋全院職工。內審模塊分為門診檢查、數(shù)據(jù)監(jiān)測、現(xiàn)場追蹤、專項檢查、內審整改、內審員檔案六個模塊，分別設置管理人員和內審員端口，涵蓋內審日常工作流程，實現(xiàn)內審全過程信息化。

該內審軟件圍繞“安全、質量、服務、管理、績效”的核心要求，遵循持續(xù)改進的理念，實現(xiàn)了統(tǒng)計數(shù)據(jù)的自動收集、上傳及分析，并實時更新，確保數(shù)據(jù)的準確性、實時性，同時也實現(xiàn)了數(shù)據(jù)共享和“無限”儲存的功能，極大地提高了工作效率。自2015年12月軟件正式實施以來，截止2017年8月，內部評審子系統(tǒng)完善內審員檔案305人次，記錄內審員培訓50次，安排現(xiàn)場評價45次(完善現(xiàn)場評價模板22個，檢查明細數(shù)據(jù)41 575條目，呈現(xiàn)現(xiàn)場評價照片907組)，完成內審數(shù)據(jù)監(jiān)測23次(完善模板31個，保存數(shù)據(jù)監(jiān)測報告1 642個，檢查明細數(shù)據(jù)390 691條目，呈現(xiàn)現(xiàn)場評價照片439組)，完成內審整改3次，計算內審員勞務費19次，節(jié)約了大量的人力、物力。

4 內審取得的實效

醫(yī)院自開展內審工作以來，通過培養(yǎng)優(yōu)秀的內審員隊伍，開展“自糾自查-反饋整改”的內審工作，并依托先進的信息化系統(tǒng)提高效率，不斷地促進了醫(yī)院醫(yī)療質量與安全水平的提高。

4.1 醫(yī)療服務總量連年攀升

開展內審工作以來，尤其是實現(xiàn)信息化內審以來，我院的醫(yī)療服務指標有了顯著的提升。2015年醫(yī)療總診療人次同比增長12.2%，2016年同比增長10.2%；2015年出院人次2015年同比增長9.3%，2016年同比增長7.7%；2015年手術臺次同比增長5.7%，2016年同比增長7.4%；2015年CT次數(shù)同比增長11.9%，2016年同比增長12.5%；2015年MRI次數(shù)同比增長17.3%，2016年同比增長3.2%。見表1。

4.2 醫(yī)療質量逐漸加強

開展內審以及實現(xiàn)信息化工作以來，我院的醫(yī)療質量指標有了顯著的加強。2015年平均住院日同比下降10.4%，2016年同比下降5.7%；2015年病歷缺陷率同比下降53.5%，2016年同比下降15.1%；2015年病區(qū)醫(yī)療廢物處置不合格率同比下降16.7%，2016年同比下降5.9%；2015年手衛(wèi)生執(zhí)行率同比上升7.8%，2016年同比上升6.6%。見表2。

表1 2014—2016年我院醫(yī)療服務指標 (萬)

表2 2014—016年我院醫(yī)療質量指標 (%)

4.3 醫(yī)療安全不斷提升

開展內審工作以來，尤其是實現(xiàn)信息化內審以來，我院的醫(yī)療安全指標有了顯著的提升。2015年投訴率同比下降58.9%，2016年同比下降24.6%；2015年糾紛率同比下降25%，2016年同比下降42.9%。見表3。

表3 2014—2016年我院醫(yī)療安全指標 (起/萬人次)

4.4 以內審促外評

自內審開展以來，我院連續(xù)三年順利通過國內外各類大小評審，其中既包括代表醫(yī)療權威和民眾信賴的國內“三級甲等醫(yī)院”評審，也包括意味著醫(yī)療質量與安全頂級“金標準”的國際JCI認證。通過嚴格的內部審查機制來不斷自我優(yōu)化和完善，從而有效地實現(xiàn)“以內審促進外評”，內外互補相得益彰的局面，這與高舉“立足中部，輻射周邊，服務全國，影響國際”的旗號，追求國際一流水準的醫(yī)療管理和服務理念十分契合。

5 結論

作為全國首屈一指的大型三甲綜合性醫(yī)院，我院更需要通過“自糾、自查、自改”的內審模式不斷提升和完善醫(yī)院服務的質量與安全。我院通過創(chuàng)建和培養(yǎng)優(yōu)秀精干的內審員隊伍，開展和實施內審監(jiān)測和反饋整改活動，并借助信息化平臺提高效率，顯著地提高了醫(yī)院的服務總量，加強了醫(yī)療服務質量，提升了醫(yī)療服務安全，為其他醫(yī)院探索醫(yī)院內部評審模式提供了良好的參考與借鑒。

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