復(fù)方黃柏洗液灌洗配合VSD治療糖尿病足潰瘍的效果觀察

★ 黃鳳泂 張建華 樓映 陳元（上海市普陀區(qū)中醫(yī)醫(yī)院外科 上海 200062）

糖尿病足（diabetic foot，DF）是糖尿病并發(fā)癥中比較嚴(yán)重的病情，主要由于長(zhǎng)期血糖代謝不穩(wěn)定，造成下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)與血管病變，從而出現(xiàn)下肢足部的皮膚潰瘍、神經(jīng)異常癥狀、軟組織感染以及足畸形等癥狀。糖尿病足潰瘍（diabetic foot ulcer，DFU）創(chuàng)面愈合不佳會(huì)使糖尿病足患者面臨截肢。糖尿病足潰瘍感染的控制一定程度上與血糖的控制相互影響?；颊叱霈F(xiàn)糖尿病足潰瘍表現(xiàn)后，除必須有效控制血糖以外，對(duì)于局部癥狀的治療，主要應(yīng)用清創(chuàng)換藥、中藥浸泡、中藥內(nèi)服、負(fù)壓封閉引流技術(shù)（vacuum sealing drainage，VSD）及植皮等方法。但單純應(yīng)用負(fù)壓封閉引流技術(shù)或中藥治療方法治療此病效果一般，基于此，本研究針對(duì)應(yīng)用單純VSD與復(fù)方黃柏洗液灌洗配合VSD治療糖尿病足潰瘍患者的效果比較如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年9月—2017年8月我院收治的符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的糖尿病足患者共47例作為研究對(duì)象，Wagner分級(jí)［1］均為1～3級(jí)，將其隨機(jī)分為觀察組23例和對(duì)照組24例。觀察組男12例，女11例，年齡39～82歲，平均年齡（61.7±8.4）歲，病程2.2～18.7年，平均病程（8.9±3.1）年，糖尿病足潰瘍面積（22.89±6.44）cm2；對(duì)照組男13例，女11例，年齡41～81歲，平均年齡（60.7±9.3）歲，病程2.4～19.1年，平均病程（9.1±2.9）年，糖尿病足潰瘍面積（23.98±6.05）cm2。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 所有病例術(shù)前進(jìn)行常規(guī)清創(chuàng)、抗感染、控制血糖等對(duì)癥支持治療。血糖如控制不佳，請(qǐng)內(nèi)分泌科醫(yī)師會(huì)診調(diào)整用藥或更改血糖控制方式，加強(qiáng)病例的健康教育并嚴(yán)格進(jìn)行糖尿病飲食配合治療。空腹血糖控制在4.4～8.0mmol/L左右，餐后2h血糖控制在8～10mmol/L左右。病例清創(chuàng)時(shí)行分泌物培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)，指導(dǎo)臨床合理使用敏感抗菌素。

對(duì)照組病例實(shí)施單純VSD持續(xù)負(fù)壓吸引，在創(chuàng)面完成清創(chuàng)后，根據(jù)創(chuàng)面大小形狀修剪生物泡沫覆蓋，保證泡沫與創(chuàng)面充分接觸，盡量避免死腔，同時(shí)預(yù)留引流管位置，然后覆蓋生物半透膜，覆蓋范圍超過(guò)至少2cm以上的創(chuàng)緣皮膚，創(chuàng)面封閉后，引流管連接負(fù)壓吸引裝置。設(shè)定負(fù)壓壓力范圍在300～400mmHg左右。保持持續(xù)負(fù)壓吸引，7天左右更換裝置，14天后拆除裝置。

觀察組病例在VSD持續(xù)負(fù)壓吸引同時(shí)，增加復(fù)方黃柏洗液（山東漢方制藥）沖洗，具體操作是在VSD引流管上連接“Y”型接頭，一端接負(fù)壓吸引皮管保持持續(xù)吸引，另一端接輸液器將由250mL復(fù)方黃柏洗液與1000mL0.9%氯化鈉注射液組成的混合液滴入創(chuàng)面，滴速控制在（15～20）滴/分，注意定時(shí)觀察裝置，如引流物質(zhì)較為黏稠時(shí)可調(diào)至（60～80）滴/分沖洗，保證持續(xù)沖洗不出現(xiàn)引流堵塞。7天左右更換裝置，14天后拆除裝置。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 創(chuàng)面變化記錄 清創(chuàng)術(shù)后第7及第14天2組患者創(chuàng)面面積，用照相機(jī)對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行拍照，采用

ImageJ（2.1.4.7）圖像處理軟件測(cè)量面積，由同一位臨床醫(yī)生執(zhí)行。

1.3.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 取第7天及第14天患者傷口內(nèi)引流液中的相關(guān)組織為樣本，用Elisa法測(cè)量樣本中的炎癥介質(zhì)IL-6及TNF-α含量，根據(jù)檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行觀察和比較。取第7天及第14天兩組潰瘍創(chuàng)面創(chuàng)緣組織標(biāo)本，用鏈霉菌抗生物蛋白-過(guò)氧化物酶連結(jié)（S-P）法進(jìn)行免疫組織化學(xué)染色，置于400倍光學(xué)顯微鏡下觀察，利用醫(yī)學(xué)圖像分析系統(tǒng)進(jìn)行半定量測(cè)定，對(duì)比組織內(nèi)的VEGF表達(dá)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 創(chuàng)面面積對(duì)比 治療前兩組創(chuàng)面面積比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后第7天結(jié)果顯示兩組面積變化差異不明顯（P＞0.05），但治療第14天觀察組面積變化與對(duì)照組比較，觀察組的創(chuàng)面縮小較多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者創(chuàng)面面積變化比較（） cm2

表1 兩組患者創(chuàng)面面積變化比較（） cm2

注：與對(duì)照組比較，*P>0. 05，#P<0. 05。

組別 第7天 第14天觀察組 19.87±3.98* 17.59±3.69#對(duì)照組 21.88±4.53 20.86±4.29

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

2.2.1 炎癥介質(zhì)水平比較 經(jīng)治療后測(cè)量?jī)山M炎癥介質(zhì)（IL-6及TNF-α）水平，在第7天及第14天得到的結(jié)果都表明觀察組的炎癥水平更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的炎癥介質(zhì)水平比較（） ng/L

表2 兩組患者的炎癥介質(zhì)水平比較（） ng/L

注：與對(duì)照組比較，*P<0. 05，#P<0. 05，&P<0. 05，σP<0. 05。

組別 第7天 第14天IL-6 TNF-α IL-6 TNF-α觀察組 68.77±11.29* 352.87±13.14# 57.91±12.39& 313.87±10.24σ對(duì)照組 76.18±10.05 361.38±12.53 66.18±11.71 331.12±11.37

2.2.2 兩組創(chuàng)緣組織 VEGF的陽(yáng)性表達(dá)率比較觀察組病例創(chuàng)緣組織中的VEGF水平更高，相對(duì)于對(duì)照組存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表3。

表3 兩組患者創(chuàng)緣組織VEGF的陽(yáng)性表達(dá)率比較（）%

表3 兩組患者創(chuàng)緣組織VEGF的陽(yáng)性表達(dá)率比較（）%

注：與對(duì)照組比較，*P＜0. 05，#P<0.05。

組別 第7天 第14天觀察組 32.34±3.1* 57.74±3.8#對(duì)照組 25.12±2.7 48.12±2.6

3 討論

糖尿病足潰瘍是糖尿病主要并發(fā)癥之一，在治療過(guò)程中，具有創(chuàng)面愈合差、創(chuàng)面愈合遲緩，甚至久治不愈等特點(diǎn)［2］，造成其病變的主要因素是感染、外周血管病變和神經(jīng)病變等。一方面，在感染狀態(tài)下，創(chuàng)面的炎癥反應(yīng)增強(qiáng)，創(chuàng)面局部分泌和釋放多種炎性因子，會(huì)造成上皮細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞損傷，從而影響創(chuàng)面的愈合。另一方面，在潰瘍創(chuàng)面的愈合過(guò)程中，組織內(nèi)皮細(xì)胞增殖所形成的毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)參與肉芽組織的形成，該過(guò)程受到VEGF、NO等多種血管新生分子的調(diào)控。VEGF作為體內(nèi)促血管生成作用最強(qiáng)的有絲分裂原，可以促進(jìn)新生血管的形成［3-4］。所以，本研究通過(guò)對(duì)于創(chuàng)面炎癥介質(zhì)因子的檢測(cè)，來(lái)觀察創(chuàng)面感染的嚴(yán)重程度，通過(guò)對(duì)VEGF的檢測(cè)觀察來(lái)評(píng)估潰瘍創(chuàng)面的愈合能力。

VSD技術(shù)處理創(chuàng)傷組織缺損或感染已在臨床得到廣泛應(yīng)用，其療效也得到肯定。通過(guò)對(duì)創(chuàng)面及時(shí)有效引流，可以減輕組織水腫和感染。同時(shí)新生血管和肉芽組織在負(fù)壓作用下，血流量增加，也可進(jìn)一步促進(jìn)創(chuàng)面愈合［5］。同時(shí)，中醫(yī)藥也已被廣泛應(yīng)用于糖尿病及其慢性并發(fā)癥的全身或局部治療，且表現(xiàn)出很好的效果［6］。復(fù)方黃柏液由黃柏、連翹、金銀花、蒲公英、蜈蚣組成。主要功效為清熱解毒，消腫祛腐，方中黃柏解毒療瘡、清熱燥濕；連翹、金銀花解毒清熱、疏散風(fēng)熱；蒲公英解毒清火祛邪；蜈蚣通絡(luò)止痛、攻毒散結(jié)?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，黃柏、連翹、蒲公英等有廣譜抗菌作用，對(duì)金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌等有很強(qiáng)的抑菌效果。本研究表明，使用復(fù)方黃柏洗液加VSD技術(shù)處理糖尿病足潰瘍創(chuàng)面，創(chuàng)面中的炎癥介質(zhì)降低更明顯，創(chuàng)面的VEGF表達(dá)更顯著，雖然在治療第7天評(píng)估創(chuàng)面，兩組未能表現(xiàn)明顯差異，但通過(guò)時(shí)間的增加，差異逐步明顯，觀察組中創(chuàng)面收縮更明顯，有更好的療效。由此可以推斷，黃柏洗液在灌洗創(chuàng)面的過(guò)程中，可以有效控制創(chuàng)面的炎性反應(yīng)，同時(shí)還能促進(jìn)創(chuàng)面重新修復(fù)，綜上所述，VSD聯(lián)合復(fù)方黃柏洗液灌洗治療糖尿病足潰瘍的效果顯著，值得推廣。

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